Форми проведення медичного страхування та їх особливості

Медичне страхування за формами проведення поділяється на обов'язкове і добровільне. Провідна роль у зв'язці "страхова медицина" — "медичне страхування" належить обов'язковому медичному страхуванню. Його об'єктом є пов'язані зі здоров'ям і працездатністю майнові інтереси суспільства з відшкодування витрат на організацію, розвиток і здійснення медичної допомоги населенню в обсягах, передбачених відповідними гарантованими державою страховими програмами. В розмірах, необхідних для забезпечення зобов'язань держави, встановлюються страхові внески. Вони стягуються зі страхувальників у вигляді податків або інших відрахувань, різниця між якими для підприємств або населення несуттєва, оскільки ті й інші платежі для них є обов'язковими. Якщо ще врахувати, що відносно деяких контингентів страхувальником виступає сама держава, виділяючи у фонди страхові внески зі свого бюджету, то стає очевидним: належність медицини до категорії страхових визначається не механізмом і самим фактором стягнення страхових внесків, а саме характером їх використання та розподілу на принципах, вироблених практикою страхової справи.

Обов'язкове медичне страхування базується на системі договорів між суб'єктами страхування, які відображають права, обов'язки і відповідальність сторін. Кожному застрахованому чи страхувальнику страховою медичною організацією видається страховий медичний поліс обов'язкового медичного страхування. Страховий поліс — це документ, який гарантує страхувальнику надання медичної допомоги в межах ОМС чи ДМС. Медичне страхування, яке проводиться в обов'язковій формі, набуває рис соціального страхування, коли лікування оплачується із приватних, громадських або державних коштів і порядок його проведення визначається державним законодавством. В основу обов'язкового медичного страхування закладається програма обов'язкового медичного обслуговування, яка визначає обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню. Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ним користуватись.

Обов'язкове медичне страхування базується на таких принципах: загальності, державності, некомерційності. Принцип загальності полягає в тому, що всі громадяни незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на одержання медичних послуг. Принцип державності означає, що кошти обов'язкового медичного страхування — це державна власність. Держава забезпечує сталість системи обов'язкового медичного страхування і є безпосереднім страхувальником для непрацюючої частини населення (наприклад, пенсіонерів). Некомерційний характер обов'язкового медичного страхування базується на тому, що його здійснення і прибуток — це несумісні речі. Прибуток від проведення обов'язкового медичного страхування с джерелом поповнення фінансових резервів системи такого страхування і не може бути засобом збагачення.

Обов'язкове медичне страхування охоплює практично все населення і задовольняє основні першочергові потреби, але воно не може охопити весь обсяг ризиків. Тому незадоволений страховий інтерес реалізується організацією добровільного медичного страхування.

Добровільне медичне страхування є доповненням до обов'язкового і поділяється на індивідуальне і колективне. При індивідуальному страхувальниками виступають окремі громадяни, які уклали договір із стра­ховиком про страхування себе або третьої особи (дітей, батьків) за рахунок власних грошових засобів.

При колективному страхуванні страхувальником є підприємство, організація, установа, що укладає договір зі страховиком про страхування своїх працівників або інших фізичних осіб (членів сімей працівників, пенсіонерів) за рахунок їхніх грошових засобів.

ДМС має на меті забезпечити страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов'язаних із зверненням до лікувально-профілактичної установи за послугою, яка надається згідно з програмою добровільного медичного страхування. Як правило, програми добровільного медичного страхування гарантують людині надання й оплату медичних послуг за амбулаторним лікуванням (у тому числі обстеження і діагностика), за стаціонарним лікуванням, за першою невідкладною допомогою, а також забезпечують медикаментами згідно з призначеним курсом лікування. Тобто, наявність медичної страховки свідчить про те, що компанія забезпечує кваліфікованого лікаря й оплату медичних витрат.

Програми добровільного медичного страхування розрізняються між собою залежно від переліку медичних послуг (наприклад, стаціонарне лікування, виклик лікаря на дому), контингенту застрахованих (дітей чи дорослих), переліку лікувальних установ, то їх пропонує страхова компанія.

Класичний продукт ДМС у країнах з розвинутою системою страхування — це довгостроковий договір страхування, який забезпечує великий обсяг страхового покриття (оплату різноманітних страхових послуг, утому числі дорогих) за рахунок щомісячних чи щорічних страхових внесків, які накопичуються роками.

Конституція України визначає медичне страхування як одну із форм соціального захисту громадян. В Україні поширення набули дві форми ДМС:

—безперервне страхування здоров'я;

—страхування здоров'я на випадок хвороби.

Медичне страхування (безперервне страхування здоров'я) — це вид страхування, при якому застрахованій особі надаються медичні послуги з подальшою їх виплатою страховою компанією (за рахунками, які представила лікувальна установа і в межах страхової суми). Договори медичного страхування (безперервного страхування здоров'я) укладаються на строк не менше трьох років. Страховим випадком за цим видом страхування є захворювання застрахованої особи, яке триває не менше двох тижнів. При настанні страхового випадку страховик здійснює послідовність страхових виплат (страхових ануїтетів) застрахованій особі протягом періоду захворювання в межах терміну та місця дії договору страхування. Розрахунок страхових тарифів проводиться на підставі відповідної статистики захворюваності з врахуванням індивідуальних характеристик застрахованої особи: вік, стать, професійна діяльність, місце проживання, житлові умови, генетичні особливості, стан здоров'я.

Страхування здоров'я на випадок хвороби — вид страхування, при якому лікування окремої хвороби, яка взята на фінансування страховою компанією (тобто страхування), оцінюється у грошовому вираженні. При настанні страхового випадку застрахована особа отримує суму відшкодування через касу страхової компанії.

Страховим ризиком при страхуванні здоров'я на випадок хвороби є захворювання застрахованої особи. При настанні страхового випадку здійснюється виплата страхової суми (її частини) застрахованій особі. Страхові тарифи розраховуються страховиком на підставі відповідної статистики захворюваності залежно від умов договору страхування та факторів, що впливають на ймовірність страхового випадку.

Обсяг зобов'язань страховика за договором добровільного медичного страхування визначається переліком страхових випадків, у разі настання яких у страховика виникає обов'язок провести страхову виплату.

Страховою сумою в добровільному медичному страхуванні є граничний рівень страхового забезпечення, який визначається згідно з переліком і вартістю медичних послуг, передбачених до говором страхування.

Страхові внески, що їх сплачує страхувальник, залежать від обраної програми добровільного медичного страхування, рівня страхового забезпечення, строку страхування, тарифної ставки та інших умов передбачених договором.

Договори добровільного медичного страхування здоров'я укладаються з юридичними особами та дієздатними фізичними особами у віці від 18 років і гарантують організацію та фінансування медико-санітарної допомоги певного переліку та якості.

Як показує зарубіжний досвід, страхові організації можуть пропонувати страхувальникам універсальні та спеціалізовані страхові поліси медичного страхування.

Універсальний поліс медичного страхування як страхові передбачає ті випадки (стан здоров'я), медична допомога при яких не потребує спеціального лікування або консультацій лікарів вузь­ких спеціальностей. Як страхові можуть розглядатися випадки, котрі потребують виклику дільничного лікаря додому, якщо має місце нездужання, підвищення температури, гостре респіраторне захворювання та інше.

Спеціалізовані страхові поліси дають змогу скористатися медичними послугами лікарів із вузьких спеціалізацій або брати під страховий захист лише певний стан здоров'я (вагітність, пологи, інфікування вірусом СНІД і т. ін.). Спеціалізовані медичні поліси здебільшого укладають особи, які вже захворіли, або ті, що мають схильність до певних захворювань.

Дата добавления: 2014-01-07