Воспалительные заболевания век. Воспалительные заболевания слезного аппатара

КЛИНИКА, КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Особо остро встает проблема перед военными врачами, так как среди всех глазных заболеваний в Армии и на Флоте доля воспалительных заболеваний конъюнктивы составляет 30-50% заболеваний органа зрения.

Отметим, что вспомогательные органы глаза выполняют не только защитную функцию, но и участвуют в слезоотведении, бинокулярном зрении, выполняют рефракционную функцию (сл. № 3).

КОНЪЮНКТИВИТОВ*

Воспалительные заболевания конъюнктивы входят в симптомокомплекс «красный глаз», объединяющий в себе заболевания не только разных структур переднего сегмента, но и принципиально разного патогенетического характера. Общность клинической картины, проявляющейся гиперемией конъюнктивы, создает предпосылки к ошибочной диагностике и неверному лечению. Учитывая, что такие заболевания как кератит и закрытоугольная глаукома также входят в этот симптомокомплекс, становиться понятной важность четкой постановки диагноза для предотвращения вероятных тяжелых осложнений.

________* подробнее будет рассмотрено на практических занятиях.

Конъюнктивитами называют воспалительные заболевания конъюнктивы, т.е. слизистой оболочки глаза, в которой выделяют конъюнктиву глазного

яблока, век и переходных складок (сл. № 4, 5). Они характеризуются целым рядом общих проявлений (сл. № 6). Ключевым признаком заболеваний конъюнктивы является гиперемия – конъюнктивальная инъекция глазного яблока. Проявляется она усилением сосудистого рисунка и полнокровием сосудов, что и обуславливает изменение окраски конъюнктивы. В дифференциальной диагностике «красного глаза» следует обращать пристальное внимание на характер инъекции. Поскольку при кератите она является глубокой, а при остром приступе офтальмогипертензии – застойной, следует подчеркнуть, что в этих случаях речь идет о реакции сосудов эписклеры, которые просвечивают под конъюнктивой. Достоверно определив поверхностный характер инъекции, мы можем доказать наличие у пациента конъюнктивита. Существует несколько способов сделать это: при помощи стеклянной палочки следует сдвинут конъюнктиву и смещение сосудов при этом указывает на их локализацию непосредственно в ткани конъюнктивы. Локальная аппликация адреналина (или другого адреномиметика) вызовет быстрое сужение поверхностных сосудов с сохранением дилятации глубже расположенных, если таковые имеются. И, наконец, синюшный оттенок также подсказывает нам, наличие глубокой инъекции. Мы перечисли не все признаки которые позволяют проводить дифференциальную дигностику синдрома «красного глаза», остальные будут рассмотрены при прохождении соответсвующих тем. Иногда конъюнктивальная инъекция бывает настолько сильной, что на конъюнктиве век, переходной складке и даже глазного яблока уже нельзя различать отдельные сосуды и вся конъюнктива становится диффузно-красной. Характерным признаком заболевания является увеличение отделяемого из конъюнктивального мешка. Отделяемое может быть слизистым, скудным, обильным, гнойным, серозным, серозно-фибринозным.

Другие клинические признаки воспаления - отечность конъюнктивы (вплоть до хемоза), ее припухлость, нарушение прозрачности. Процессы экссудации и инфильтрации, лежащие в основе указанных симптомов, иногда так сильны, что бывает трудно вывернуть веки, появляется отечный валик вокруг роговицы.

При некоторых острых конъюнктивитах могут наблюдаться фолликулы, а также кровоизлияния под конъюнктиву.

Поскольку большая часть конъюнктивитов имеют инфекционную природу, наряду с местной проявляется и общая реакция организма на внедрение возбудителя, что сопровождает увеличением регионарных лимфатических узлов, в некоторых случая продромальными явлениями и подъемом температуры.

Глазные жалобы, кроме «косметических», предъявляются на чувство "песка в глазах", рези, засоренности, ощущение инородного тела. Однако в этом случае необходимо исключить поражение роговицы, в первую очередь как источник тяжелых осложнений.

Следует учитывать, что вспомогательные органы глаза находятся в тесной взаимосвязи и изменение их функционального взаимоотношения может вести к перманентному повреждению конъюнктивы (так, например, нарушение положения век в виде заворота или выворота может сопровождаться симптоматикой конъюнктивитов) (сл. № 7, 8).

Классификация конъюнктивитов по В.В. Волкову, принятая на кафедре офтальмологии ВМедА, представлена на слайде (сл. № 9).

По характеру клинического течения конъюнктивиты принято делить на острые и хронические.

Для острых конъюнктивитов независимо от их этиологии характерны общие признаки. Острый конъюнктивит начинается обычно сразу, без каких-либо предвестников, часто на обоих глазах одновременно (сл. № 10).

Утром, проснувшись, больной не может раскрыть глаза, так как веки склеились гнойным отделяемым. Нередко к процессу в конъюнктиве присоединяются роговичные изменения, что вызывает светобоязнь, слезотечение и блефароспазм.

По этиологии процесса конъюнктивиты могут быть микробными, вирусными, аллергическими и артифицильными.

Остановимся на некоторых отдельных клинических формах.

2.1 ОСТРЫЕ МИКРОБНЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ

Данная группа конъюнктивитов вызывается пневмококком, реже стрептококком, стафилококком, палочкой Моракса — Аксенфельда, очень редко — кишечной палочкой и. другими микробами. Традиционно считается, что причиной таких состояний является экзогенное заражение конъюнктивы. Однако возможна аутоинфекция, когда микробы нормальной конъюнктивы при благоприятных условиях приобретают патогенные свойства. При тщательных бактериологических исследованиях клинически нормальной конъюнктивы человека в ней обнаруживается свыше 60 микробных форм, среди которых имеются сапрофиты - палочка (95%), несколько реже (до 70-75%) - стафилококки и значительно реже (до 30-35%) - пневмококки. Такая богатая резидентная флора при падении местного иммунитета, чему способствуют охлаждение или перегревание конъюнктивы, микротравмы ее, общее ослабление организма, заболевания носа, способна инициировать воспалительный процесс. Начало таких конъюнктивитов острое почти всегда на обоих глазах. Чувство жжения и рези в глазах, светобоязнь, слезотечение. Отек век, гиперемия и отек конъюнктивы различной интенсивности. Могут возникнуть точечные кровоизлияния в конъюнктиву склеры. На поверхности конъюнктивы век и переходной складки иногда образуются пленки — либо нежные, легко снимаемые ватным тампоном, либо похожие на дифтеритические. Возможны осложнения со стороны роговицы в виде инфильтратов и поверхностных или глубоких изъязвлений. Продолжительность болезни от 6—7 дней до 2—3 нед.

Конъюнктивит, вызываемый палочкой Моракса — Аксенфельда, отличается хроническим или подострым течением. Конъюнктивальное отделяемое небольшое, тягучее. Изменения преимущественно локализуются в области внутреннего и наружного угла глазной щели. Кожа век в этих местах краснеет, несколько мокнет с образованием болезненных трещин. В той же области углов глазной щели наблюдается умеренная гиперемия и рыхлость конъюнктивы. Диагноз самого воспаления конъюнктивы не представляет затруднений па основе клинической картины. Выяснение этиологии заболевания не всегда возможно даже при бактериологическом исследовании отделяемого конъюнктивы.

Эпидемический микробный конъюнктивит вызывается палочкой Кох - Уикса (сл. № 11, 12). Считается, что в Европу этот конъюнктивит как эпидемическое заболевание занесен войсками Наполеона из Египта. Эпидемии его наблюдались как в войсках, так и среди мирного населения.

Эпидемические вспышки заболевания в основном наблюдаются в странах жаркого климата в летнее время года, главным образом среди детей. Источником инфекции является зараженная палочкой Коха — Уикса (сл. № 13) конъюнктива человека. Основной способ передачи инфекции — через загрязненные руки больного и предметы, приходящие в соприкосновение с глазами больного или с его инфицированными руками. В переносе инфекции принимают участие мухи. Часть больных после клинического выздоровления остаются бациллоносителями, что создает основу для эндемичного существования инфекции.

Клиническая картина. Заболевание обычно начинается с гиперемии конъюнктивы век и переходных складок, слезотечения и светобоязни. В течение первых 2 дней появляется отделяемое, вначале слизистое, затем гнойное. В конъюнктиве склеры возникают множественные мелкие кровоизлияния. Часто наблюдаются значительный отек век, особенно верхнего, и конъюнктивы склеры в виде своеобразных серовато-белых треугольных возвышений, обращенных основанием к лимбу роговицы. Изредка появляются сосочковые разращения конъюнктивы, фолликулы, фликтеноподобные образования, опухание предушных желез. Довольно часты общие явления: повышение температуры тела, бессонница, головные боли, насморк. Роговичные осложнения редки, обычно в виде поверхностного точечного кератита. Вместе с тем у ослабленных детей возможны тяжелые поражения роговицы (язвенный кератит, тотальная язва роговицы). У части больных заболевание протекает в стертой форме, когда имеется только небольшая гиперемия конъюнктивы и скудное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое.

Диагноз. При диагностике следует учитывать характер клинической картины, эпидемиологические данные (наличие эпидемической вспышки, возможность контакта с больным) и результаты бактериологического исследования.

Профилактика. Борьба с бациллоносительством является основой профилактики, раннее и систематическое лечение больных эпидемическим конъюнктивитом, санитарно-просветительная работа среди населения, внедрение санитарно-гигиенических навыков, борьба с мухами и другими насекомыми – вредителями являются залогом успешной профилактики.

Лечение. Для удаления гнойного отделяемого — частые промывания конъюнктивального мешка 2% раствором борной кислоты. В настоящее время для лечения бактериальных конъюнктивитов используются местные антисептики (окомистин, витабакт), инстилляции капель 30% раствора сульфацил-натрия, либо антибактериальных препаратов (левомицетин 0,25%, тобрекс, ципрофлоксацин и т.д.) через каждые 2—3 ч. При установлении доз учитывают возраст, общее состояние больного, тяжесть клинической картины заболевания. Лечение следует продолжать в течение 2—3 дней и после исчезновения клинических признаков заболевания, чтобы предупредить возможность обострений и редицивов эпидемического конъюнктивита. При лечении конъюнктивитва, вызванного бациллой Моракса-Аксенфельда успешно используются капли 0,25% раствора цинка сульфата.

Прогноз при своевременно начатом и систематическом лечении благоприятный. Следует считаться с возможностью сохранения палочки Коха — Уикса в конъюнктивальном мешке после клинического выздоровления.

Гонококковый конъюнктивит вызывается грамотрицательным диплококком Нейссера (сл. № 14). Обычно возникает у новорожденных на 2-3 день после рождения в результате прохождения инфицированных родовых путей. Однако может наблюдаться у взрослых, страдающих гонорейным уретритом, а также встречаются случаи заражения медицинского персонала при уходе за больными. Часто заболевание бывает на одном глазу и при известных мерах предосторожности заболевание не распространяется на второй глаз.

Инкубационный период может быть очень коротким, иногда несколько часов, и редко 1-2 дня.

Клиническая картина. Как правило, заболевают оба глаза на 2—3-й день после рождения. Появляется плотный отек век, резкая гиперемия, инфильтрация и кровоточивость конъюнктивы, ее-розно-кровянистые выделения. Через 3—4 дня отек век уменьшается, конъюнктива век становится шероховатой, резко отекает конъюнктива склеры, окружающая валиком роговицу. Появляется обильное гнойное отделяемое. Чаще в этот период возможно образование инфильтрата, язвы роговицы, весьма склонной к прободению. Через 7—10 дней количество гноя уменьшается, он становится более жидким и зеленоватым, гиперемия и отек конъюнктивы также уменьшаются, на конъюнктиве образуются складки и сосочки. Общая продолжительность заболевания 1—2 мес, при активном лечении — значительно меньше.

У взрослых течение бленнореи отличается гораздо большей тяжестью. В клинической картине различают два периода. Первый период - 3-5 дней - напряженность век, гиперемия, инфильтрация и отек конъюнктивы, особенно самого глазного яблока. Эта картина особенно выражена у взрослых. Во втором периоде образуются пленки на конъюнктиве, появляется обильное гноетечение.

Диагноз. Диагноз ставят на основании клинической картины, обычно затруднений нет. Для подтверждения необходимо бактериологическое исследование конъюнктивального отделяемого на наличие гонококков, чему удовлетворяет рутинная окраска по Грамму, при этом выявляются внутри- и внеклеточно расположенные диплококки в форме «кофейных зерен».

Профилактика. Новорожденному сразу после родов протирают глаза ватным тампоном и закапывают в каждый глаз каплю 2% раствора нитрата серебра. Больным гонореей необходимо соблюдать правила гигиены, чтобы предупредить перенос инфекции с мочеполовых путей на собственные глаза или на глаза других людей. При поражении одного глаза наложение на него защитной повязки с часовым стеклом может предупредить заражение другого глаза.

Лечение. Частые (каждые 2 часа) инстилляции антибиотиков (тобрамицин, ципрофлоксацин и т.д.), местных антисептиков (окомистин, витабакт). При развитии роговичных осложнений лечение такое же, как при кератитах (см. Кератит).

Прогноз при своевременном и систематическом лечении, как правило, благоприятный. Нелеченая бленнорея, особенно при появлении язв роговицы, может вести к образованию бельма, а в случае прободения язвы и гнойного воспаления внутренних оболочек глаза — даже к его потере.

Дифтерийный конъюнктивит. Этиология. Заражение глаз палочкой дифтерии (Клебса — Леффлера) (сл. № 16, 17).

Патогенез. Чаще всего инфекция переносится на конъюнктиву с верхних дыхательных путей. Иногда наблюдается первичное изолированное поражение конъюнктивы палочкой дифтерии. Внедрение ее вызывает острое воспаление слизистой оболочки, плотный отек век, ведущий к сжатию сосудов. Расстройство питания и кровообращения конъюнктивы способствует ее некрозу, распаду и отторжению в виде характерных серых пленок.

Клиническая картина. Мутное отделяемое с примесью хлопьев гноя. Сильный отек и уплотнение век, кожа которых либо гиперемирована, либо бледна. Конъюнктива резко отечна, поверхность ее покрыта грязно-серыми, с трудом удаляемыми пленками, по снятии которых появляется кровотечение из поверхностно некротизированнои слизистой ткани. После отделения пленок на их месте развиваются грануляции, начинается обильное гноетечение. На месте грануляций образуются звездчатые рубцы. Участки соприкосновения некротизированных поверхностей конъюнктивы век и конъюнктивы склеры могут подвергнуться сращению (симблефарон). Часты осложнения со стороны роговицы в виде инфильтратов и язв, которые могут вести к помутнению, прободению роговицы. Иногда наблюдаются общие явления — повышение температуры, слабость, припухлость и болезненность предушных и подчелюстных лимфатических узлов. Различаю несколько форм, кроме дифтеритической, описанной выше. При крупозной форме все явления выражены слабее. Пленки сравнительно легко отделяются, на их месте обнаруживаются кровоточащие поверхности. Роговица обычно не вовлекается в процесс. Не образуются рубцы.

При катаральной форме не наблюдается фиброзного экссудата и пленок. Отмечается только гиперемия слизистой с обильным гнойным отделяемым. Диагноз подтверждается обнаружением палочки дифтерии в мазке и посеве.

Диагноз. Следует учитывать разнообразие клинических проявлений дифтерийного конъюнктивита и возможность образования пленок при конъюнктивитах иной этиологии. Правда, при этих последних пленки удаляют легче и без заметного кровотечения. Окончательный диагноз основан на данных бактериологического исследования. Этиологический диагнозможет быть установлен по картине микрофлоры конъюнктивального мешка (сл. № 16). Однако, чаще, бактериоскопическое исследование недостаточно ввиду частого наличия в конъюнктивальном мешке палочки ксероза, морфологически сходной с палочкой дифтерии.

Профилактика и лечение. Как и при других конъюнктвитах - изоляция больного. Введение противодифтерийной сыворотки (6000—10 000 ЕД), даже в сомнительных случаях. Местно в начале болезни — теплые примочки, осторожное промывание конъюнктивального мешка теплыми растворами борной кислоты (2%) или калия перманганата (1: 5000). Закладывание за веки 30% мази сульфацил-натрия, частые инстилляции антибактериальных препаратов и местных антисептиков.

Прогноз серьезен ввиду частых осложнений со стороны роговицы и возможности общих проявлений дифтерии.

2.2 ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ

Вирусные конъюнктивиты конъюнктивиты в широко распространены по всему земному шару и привлекают особое внимание как военных, так и гражданских офтальмологов, т.к. вследствие высокой их контагиозности уже были зарегистрированы крупные очаги эпидемии и даже пандемии в различных регионах мира. По современным данным, уже более 150 видов вирусов признаны патогенными для человека, причем большинство из них могут поражать и орган зрения. Некоторые вирусные заболевания, например, эпидемический вирусный кератоконъюнктивит и фарингоконъюнктивальная лихорадка были описаны Фуксом (Fuchs, 1889 г.), однако истинная вирусная природа их была установлена значительно позже - лишь в начале 60-х годов ХХ в.

Эпидемический аденовирусный кератоконъюнктивит (ЭКК), (фарингоконъюнктивальная лихорадка) (сл. № 19). Вызывается в основном аденовирусом типа 3 и 7а. Реже, главным образом при спорадических случаях заболевания, выделяется аденовирус типа 6 и 10. Аденовирусы имеют размеры от 60 до 85 нм, репродуктируются в эпителиальных клетках, обладают общим антигеном, связывающим комплемент, но различаются по реакции нейтрализации и торможения гемагглютинации (серотипы). Ядро вирусов состоит из ДНК. Наружная оболочка отсутствует, капсомеров - 252. Следует иметь в виду, что аденовирусы хорошо выживают в лекарственных растворах (в частности, в глазных каплях).

Эпидемиология и патогенез. Вирус передается воздушно-капельным или контактным путем. Заболевание наблюдается во все времена года. Спорадические его случаи встречаются во всех возрастных группах, локальные эпидемические вспышки — преимущественно в детских коллективах. Продолжительность инкубационного периода — 4—8 дней. Характерно поражение верхних дыхательных путей и преобладание в соскобе конъюнктивы клеток мононуклеарного типа.

Клиническая картина. Начало заболевания острое. Поражению глаза, как правило, предшествуют или сопутствуют общие проявления, чаще наблюдаемые у детей, в виде катара верхних дыхательных путей, повышения температуры тела, головной боли, нарушения сна, увеличения предушных лимфатических узлов. Вначале обычно заболевает один глаз, а через 1—3 дня другой. Отмечаются слезотечение, светобоязнь, отек и покраснение кожи век, умеренный блефароспазм, гиперемия конъюнктивы, скудное негнойное отделяемое (катаральная форма). Нередко заболевание сопровождается появлением фолликулов (фолликулярная форма) или пленок (пленчатая форма). Последняя наблюдается главным образом у детей. Поражение роговицы встречается редко — в виде эпителиального точечного кератита, который вскоре бесследно рассасывается однако эти проявления могут сопровождаться блефароспазмом, слезотечением и светобоязню (сл. № 20). Инфильтраты окрашиваются флюоресцеином. Процесс заканчивается через 3-4 недели (сл. № 21). На остроте зрения, как правило, это заболевание не отражается.

Диагноз ставят на основании характерной клинической картины конъюнктивита, сопутствующих общих проявлений и данных лабораторных исследований — цитологических, серологических и вирусологических, из которых наиболее эффективен метод флюоресцирующих антител. В настоящее время завоевал популярность метод ПЦР, однако особенности метода требуют внимательного отношения к результатам тестов.

Профилактика заключается в своевременном выявлении и изоляции заболевших, тщательном соблюдении больными и окружающими правил личной гигиены и асептики. Для дезинфекции рук, предметов обихода, инструментов и приборов, не выдерживающих термической обработки, могут быть использованы 1% раствор хлорамина, 4% раствор перекиси водорода, 5% раствор фенола, 0,5% раствор поливинилпирролидон-йода в 80% спирте, 1% водный раствор йодинола.

Лечение. Гамма-глобулин внутримышечно по 2—3 мл или под конъюнктиву по 0,5 мл с интервалом 2—3 дня, всего 3—5 инъекций; местно инсталляции 0,1—0,5% раствора ДНК-азы на 0,03% растворе сульфата магния, интерферона и его индуцентов, 0,1% раствора амантадина по 4—6 раз в день; закладывание за веки 0,5% теброфеновой мази, 0,1—0,25% оксолиновой мази по 3—4 раза в день. Меньший эффект оказывают 0,3% раствор синтомицина 4—6 раз в день и 1% тетрациклиновая мазь с лидазой 3 раза в день, которые в основном действуют на вторичную бактериальную инфекцию.

Прогноз благоприятный. Через 2—4 недели наступает полное выздоровление.

Вирусный эпидемический геморрагический конъюнктивит (ЭГК).

Возбудитель выделен впервые в 1969 году в Западной Африке (Гана) в период вспышки заболевания, при которой общее число больных достигло 13664. Вторая крупная вспышка заболевания произошла в Сингапуре в 1970 году. В нашей стране ЭГК впервые зарегистрирован в 1971-1973 гг. В отдельных стационарах заболевало 80-100% контингента. В 1975-1978 гг. вспышка ЭГК наблюдалась в Ленинграде, в связи с чем многие стационары города были закрыты.

Этиология. Возбудитель — серотип вируса ECHO из группы пикорнавирусов (энтеровирус – 70) (сл. № 22). Эпидемиология и патогенез. Заболевание отличается высокой контагиозностью. Заражение происходит преимущественно контактным путем посредством медицинских инструментов, растворов лекарств и предметов общего пользования. Инкубационный период 12—48 ч.

Клиническая картина. Начало заболевания острое. Инкубационный период очень короткий от 3 до 48 часов (сл. № 23).

Обычно заболевают оба глаза, но на втором глазу процесс развивается спустя 1—3 дня и протекает легче. Жалобы больных на покраснение глаз, светобоязнь, ощущение инородного тела за веками, зуд, слезотечение. Наблюдается умеренный отек век, выраженная припухлость и гиперемия конъюнктивы век, переходной складки, иногда глазного яблока. Как правило, бывают кровоизлияния в конъюнктиву, чаще верхнего века — от точечных до обширных, которые рассасываются в разные сроки в зависимости от их величины: точечные обычно через 3_6 дней, обширные — в течение 7—14 дней. Нередко обнаруживается высыпание мелких поверхностных фолликулов, резорбция которых наступает через 10—14 дней. Возможно образование на слизистой оболочке век тонких пленок и сосочков. Отделяемое обычно умеренное, слизисто-гнойное, иногда скудное, серозное. Роговица поражается редко — в виде поверхностных точечных инфильтратов, бесследно рассасывающихся в течение 2—7 дней. Может наблюдаться безболезненное припухание предушных лимфатических узлов.

Диагноз основывается на учете клинической картины, эпидемиологии заболевания и данных вирусологического и серологического исследования.

Профилактика заключается в своевременном выявлении и изоляции заболевших, тщательном соблюдении больными и окружающими правил личной гигиены и асептики. Для дезинфекции рук, предметов обихода, инструментов и приборов, не выдерживающих термической обработки, могут быть использованы 1% раствор хлорамина, 4% раствор перекиси водорода, 5% раствор фенола, 0,5% раствор поливинилпирролидон-йода в 80% спирте, 1% водный раствор йодинола.

Лечение. Интерферон и его индуценты в виде капель 5—6 раз в день. Для подавления вторичной бактериальной инфекции — инсталляции растворов антибиотиков широкого спектра действия 3—6 раз в день и сульфаниламидов (10% раствор сульфапиридазин-натрия 3—4 раза в день и др.).

Прогноз благоприятный. Обычно в течение 10—14 дней наступает выздоровление.

Инкубационный период очень короткий от 3 до 48 часов. Пути передачи - через

Лечение вирусных конъюнктивитов.

Наиболее оправданным и перспективным для лечения вирусных заболеваний глаз является интерферон и индукторы интерферонообразования. Рекомендуется следующая схема лечения.

1. Лейкоцитарный интерферон в виде инстилляций в конъюнктивальный мешок по 2 капли 6-8 раз в день.

2. Противогриппозный гаммаглобулин - инстилляции в конъюнктивальный мешок по 2 капли 6 раз в день.

3. Специфический противовирусный препарат, в частности ДНК-аза (при аденовирусных) и РНК-аза (при пикорнавирусных ЭГК) в виде капель по 2 капли 6 раз в день.

4. При ЭГК закапывание в конъюнктивальный мешок 3% хлористого кальция по 2 капли 4 раза в день для укрепления сосудистой стенки.

5. Закапывание в конъюнктивальный мешок йодинола по 2 капли 4 раза в день.

6. Витамины внутрь и внутримышечно.

7. Теплые примочки со слабым раствором марганцевокислого калия.

В случаях осложнений вирусных конъюнктивитов кератитами рекомендуется закапывание в конъюнктивальный мешок керецида, закладывание флореналевой мази за веки.

При помутнениях на роговице в качестве рассасывающей терапии рекомендуется проведение курса ферментотерапии: папаином, лекозимом, террилитином и др. в виде ионофореза, инъекций под конъюнктиву.

Признаками выздоровления следует считать полное исчезновение клинических симптомов и отсутствие при цитологическом исследовании активного вирусного процесса.

Профилактика острых вирусных конъюнктивитов.

При неблагоприятной эпидемической обстановке в отношении вирусных конъюнктивитов все больные, направленные в стационар для лечения в глазном отделении, еще до оформления истории болезни должны быть обязательно осмотрены офтальмологом. При подозрении на вирусный конъюнктивит производится соскоб с конъюнктивы. При явных признаках ЭГК и ЭКК все военнослужащие срочной службы даже без предварительного соскоба с конъюнктивы направляются в инфекционное отделение госпиталя. Офицеры и гражданские лица подлежат амбулаторному лечению с рекомендацией по соблюдению мер профилактики в семье.

При появлении заболевания в казарме проводятся следующие мероприятия:

1. Больной немедленно направляется на лечение в инфекционное отделение госпиталя.

2. Его белье и постельные принадлежности (простыни, наволочки, полотенце и т.п.) подлежат обеззараживаю путем кипячения в течение 15-20 минут.

3. Всех лиц, контактировавших с больными в течение последних 3-4 дней, а также предъявляющих жалобы на появившиеся в последние дни неприятные ощущения в глазах, врач (фельдшер) части должен немедленно отправить к офтальмологу.

4. При подозрении на ЭГК, ЭКК офтальмолог берет у них соскоб с конъюнктивы.

5. При цитологическом подтверждении вирусного конъюнктивита эти лица также подлежат лечению в инфекционном отделении госпиталя.

6. В помещении казармы проводится влажная уборка с хлорамином.

При появлении вирусного конъюнктивита в глазном стационаре проводятся следующие мероприятия:

1. Заболевших ЭГК и ЭКК переводят в инфекционное отделение госпиталя.

Офицеры запаса или в отставке, а также гражданские лица, проживающие не в общежитиях, могут быть выписаны на амбулаторное лечение.

2. После осмотра больного врач моет руки с мылом и дезинфицирует 1% раствором хлорамина.

3. Проводят ежедневные ультрафиолетовые облучения палат, влажные уборки с раствором хлорамина. Раствором хлорамина протирают ручки дверей, холодильников, телефонные трубки, лицевые установки и винты щелевых ламп.

4. Инструментарий и тонометры кипятят после каждого больного. Если кипятить нельзя, то обрабатывают 80% спиртом, 4% раствором перекиси водорода или обжигают пламенем спиртовки.

5. Периодическую суточную тонометрию отменяют, кроме исключительных случаев.

6. Организуют проведение бесед со всеми больными о правилах личной гигиены и мерах профилактики острых вирусных конъюнктивитов.

2.3. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ

Эти заболевания бывают следствием специфической или параспецифической аллергии. Такие конъюнктивиты характеризуются гиперемией, отделяемым, резкой светобоязнью, развитием фолликулов, фликтен и сосочковыми разрастаниями слизистой оболочки глаз.

Весенний катар (сл. № 24) распространен в жарких странах (в областях с повышенной радиацией), обычно у молодых людей, в том числе и у военнослужащих южных округов страны. Болезнь чаще поражает мальчиков до полового созревания с ежегодными обострениями весной и летом и резким ослаблением или полным исчезновением симптомов в холодное время.

Клиника: больные жалуются на зуд в глазах, резкую светобоязнь. На слизистой хряща или лимба роговицы появляются типичные изменения. На конъюнктиве хряща, имеющей своеобразный молочный оттенок, появляются крупные, бледно-розовые сосочковые разрастания. Конъюнктива напоминает "булыжную мостовую". Такие же разрастания могут быть и в области лимба.

Болезнь обостряется в весенне-летний период. Предполагают, что болезнь связана со своеобразной аллергической реакцией конъюнктивы на избыток ультрафиолетовых лучей на фоне Д-гипервитаминоза.

Острые медикаментозные аллергические конъюнктивиты могут развиваться при применении любых глазных капель и мазей (атропин, фурацилин, риванол и т.п.). Обычно характеризуются зудом, гиперемией кожи век, (дерматит), гиперемией конъюнктивы с множеством фолликулов в нижней переходной складке (сл. № 25, 26).

Для борьбы с подобными конъюнктивитами прежде всего отменяются все капли и мази. С целью профилактики или для уточнения лекарства, вызвавшего аллергию, следует сделать аппликационную пробу на чувствительность к каждому из используемых антибиотиков.

Назначают десенсибилизирующие средства внутрь, местно - кортикостероиды (дексазон, синалар и т.д.).

Сезонный конъюнктивит (сл. № 27). - обусловлен попаданием на слизистую оболочку глаза, носа, верхних дыхательных путей аллергена. Заболевание повторяется в летне-весеннее время в период цветения трав, цветов.

Клиника: на фоне острого насморка и катаральных явлений появляется светобоязнь, слезотечение. Конъюнктива гиперемирована, гипертрофия сосочков конъюнктивы век и глазного яблока. Почти нет отделяемого. Болезнь продолжается 3-5 недель.

Лечение - препараты хлористого калия, диета с исключением углеводов, димедрол, пипольфен, диазолин внутрь.

Коревой конъюнктивит. Еще до появления коревой сыпи у больного появляется блефароспазм, светобоязнь, гиперемия слизистой с появлением изменений, подобных пятнам Филатова. Он легко может осложняться кератитом, язвой роговицы. Поэтому больным следует сразу назначать инстилляции раствора антибиотиков, а при обильном отделяемом - сульфаниламиды.

Туберкулезный конъюнктивит. Заболевание наблюдается в преобладающем большинстве в молодом возрасте 10-30 лет.

Туберкулезные заболевания конъюнктивы могут протекать в разнообразных формах.

В начале заболевания в конъюнктиве можно видеть лишь сероватые узелки. При изъязвлении этих узелков образуется язва неправильной формы, с изрытыми краями, а дно покрыто желтовато-серым налетом. При удалении этих налетов можно видеть туберкулезные грануляции в виде маленьких узелков серого цвета.

Иногда туберкулезные поражения конъюнктивы принимают форму значительных полипозных разрастаний. В толще имеются туберкулезные узелки с типичным гистологическим строением. Эта форма характеризуется более сильным катаральным отделяемым.

В тяжелых случаях могут наблюдаться заболевания роговой оболочки в виде язв или кератитов, похожих на паннус.

Субъективные ощущения глаз при туберкулезе конъюнктивы мало характерны и обычно слабо выражены.

Из сопутствующих симптомов в значительной части случаев наблюдается аденопатия предушных, подчелюстных и шейных лимфатических узлов. На этом фоне часто наблюдается субфебрильная температура и положительная реакция Пирке. В легких нет активных изменений, а при рентгеноскопии можно найти петрификаты и уплотнения в области корней легких.

Диагноз туберкулеза ставится по клинической картине, анамнезу общего состояния больного, туберкулиновых проб, патологоанатомическому исследованию проб из глаз, взятых при биопсии, и наконец, прививки кусочка в переднюю камеру кролика.

Второй основной формой туберкулезного поражения конъюнктивы является фликтенулезная или скрофулезная, часто встречающаяся в виде кератоконъюнктивита. Это наиболее частое заболевание, оно составляет (по А.И. Покровскому) 20-40% и более всех заболеваний глаз.

На конъюнктиве различают сероватые, полупрозрачные овальные узелки (фликтена - пузырек). К фликтене подходят сосуды, образуя секторообразный треугольник. Узелки чаще образуются у лимба. Фликтены могут быть как единичными, так и множественными.

Фликтена через несколько дней может рассосаться или на ее верхушке образуется изъязвление. Оно может эпителизироваться и на месте фликтены образуется тонкий рубчик. В некоторых случаях изъязвления могут быть глубокими и некроз захватывает подлежащую часть склеры, может ее перфорировать.

Субъективные ощущения выражаются в светобоязни, блефароспазме и слезотечении. В некоторых случаях светобоязнь может быть настолько выраженной, что появляются спастические завороты век.

Фликтенулезные конъюнктивиты встречаются у детей больных скрофулезом (золотухой).

Течение и прогноз фликтенулезных заболеваний конъюнктивы можно считать благоприятным. Более серьезный прогноз в случаях расположения фликтены у лимба или на роговице.

Лечение: в настоящее время первое место в лечении туберкулезного конъюнктивита первой формы занимают антибиотики в комбинации с десенсибилирующей терапией, а также на фоне специфической терапии (ПАСК, фтивазид и т.д.)

Взрослым вводят под конъюнктиву при первой инъекции 25000 ЕД стрептомицина, детям - 10000 ЕД в 0,5 мл 1% раствора новокаина. Всего на курс больные получают от 10,0 до 15,0 г. стрептомицина. Одновременно назначают внутримышечные инъекции стрептомицина по 500000 ЕД в сутки взрослым и по 25000 ЕД - детям.

При лечении второй (аллергической) формы, прежде всего назначают противовоспалительную терапию - кортикостероиды в виде мазей, капель. В более тяжелых случаях - стрептомицин, ПАСК, фтивазид.

Важным является общеукрепляющее лечение, витамин А, рыбий жир, диета - ограничение углеводов. Вся пища готовится без соли. Рекомендуется общее ультрафиолетовое облучение, санаторно-курортное лечение.

2.4. ХРОНИЧЕСКИЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ

Ввиду значительной своей частоты (50% всех глазных заболеваний, как среди гражданского населения, так и военнослужащих) и длительности течения хронические конъюнктивиты могут в определенной степени снижать и трудоспособность, и боеспособность. Следовательно, и борьба с этими заболеваниями органа зрения имеет большое значение в деятельности войскового врача.

Хронический катаральный конъюнктивит, как наиболее типичное заболевание этого ряда протекает фактически с теми же признаками, что характерны для конъюнктивитов вообще, только выражены эти признаки значительно слабее (сл. № 26, 27).

Причины, вызывающие хронический катаральный конъюнктивит, могут быть самые различные: загрязненность атмосферы, пыль, дым, химические примеси, ветры, зной и др. неблагоприятные факторы внешней среды, вызывающие раздражение конъюнктивы, аномалии рефракции, нарушение глазодвигательного и слезоотводящего аппарата, функции мейбомиевых желез, функции пищеварения, обмена веществ и др. Установление причины этого страдания всегда сложно, но имеет немаловажное значение в выборе тактики лечения и профилактики заболевания.

Клиника. Хронический катаральный конъюнктивит характеризуется своеобразным расхождением между обилием жалоб (на неприятные ощущения в глазах, чувство песка в глазах, рези, тяжести в глазах, усталости при чтении и др.) и малоинформативной картиной клинических симптомов. Отмечается легкая гиперемия конъюнктивы, некоторое ее утолщение особенно на нижней переходной складке, своеобразная ее бархатистость из-за разрастания сосочков. При увеличении количества фолликулов можно говорить о наличии хронического фолликулярного конъюнктивита (сл. № 24). Отделяемое, как правило, скудное, имеет слизистый, реже слизисто-гнойный характер, вызывая легкое слипание краев век по утрам.

Лечение заключается в установлении причины заболевания, при аномалии рефракции - обязательное назначение корригирующих очков, включающее вяжущие средства и антисептики, а по показаниям - антибиотики и сульфаниламиды. Большое значение имеет совместная работа офтальмологов, гигиенистов и войсковых врачей по улучшению условий службы и быта личного состава кораблей и частей. Чрезвычайно важно бороться за снижение загазованности, запыленности, уровня ионизирующих и неионизирующих (СВЧ) излучений до допустимых норм, за уставную организацию режима труда и отдыха, особенно у военнослужащих - специалистов зрительного профиля.

2.5. ТРАХОМА

Трахома относится к заболеваниям, известным человечеству издревле. Сообщения о ней имеются еще в библейских легендах, дающих описание воспалительных заболеваний глаз у паломников, шедших с Востока.

Появление трахомы в Европе опять-же связывают с походом Наполеона в Египет в 1798 году. И по сей день трахома по-прежнему остается одной из самых распространенных болезней человека. По данным ВОЗ, в настоящее время трахомой страдает почти 500 миллионов человек или 1/8 часть человечества.

Трахома является серьезной социальной и экономической проблемой для многих стран Азии, Африки и Латинской Америки. Ущерб, приносимый ею, порой очень велик. Так, в Тунисе из-за трахомы и наслаивающихся конъюнктивитов за год теряется до 20 млн. рабочих дней.

Борьба с трахомой является важной международной проблемой. В связи с этим в 1961 году в Женеве в заседании комитета экспертов по трахоме ВОЗ приняли участие важнейшие специалисты по трахоме из нашей страны, Алжира, Австралии, Италии и других стран мира.

В 1972 году на 25-ой Всемирной Ассамблее здравоохранения обсуждалась проблема предупреждения слепоты, и генеральному директору ВОЗ было предложено "активизировать техническую помощь национальным программам по предупреждению нарушения зрения и слепоты", что в первую очередь касалось трахомы.

В старое время в царской России в Среднеазиатских республиках все население было поражено трахомой. Стоит отметить, что Россия является первой в мире страной, полностью избавившейся от трахомы. Связано, это прежде всего, с деятельностью профессора Беллярминова и созданных им «летучих отрядов».

Этиология. Возбудителем трахомы является Clamidia trachomatis, возбудитель систематическое положение, которого обсуждалось на протяжении длительного времени и который отнесен к бактериям на основании классификации микроорганизмов 1999 года. Среди большого количества сероваров данного вида существуют возбудители заболеваний глаза, суставов, мочеполовых органов, лимфатической системы. У новорожденных при внутриутробном заражении наблюдают поражение хламидийной инфекцией нервной системы, легких, почек. Штаммы А – С данного вида вызывают развитие трахомы. Мочеполовые штаммы – способны приводить к развитию хронического конъюнктивита. Кроме того, по последним данным, различные штаммы этого вида способны поражать внутриглазные структуры (сосудистую оболочку и сетчатку), а также слезные железы.

Эпидемиология. Источником и очагом инфекции является человек, страдающий трахомой. Возбудитель заболевания попадает в глаз здорового человека вместе со слизью, гноем, слезной жидкостью из глаз больного человека. Передача инфекции возможна как загрязненными руками больного трахомой, так и через предметы, которыми пользовался больной человек.

"Плохой быт фиксирует трахому" - говорил профессор Очаповский. Изменение социальных условий жизни, борьба за повышение культурного уровня, густая сеть медицинских учреждений - все это залог ликвидации трахомы.

Клиника. Трахома начинается незаметно и долгое время ни больной, ни окружающие не замечают заболевания. Трахома, как правило, поражает детей в первые годы жизни. Долгое время глаза внешне остаются здоровыми. Болезнь обычно поражает оба глаза. Трахома начинается с инфильтрации конъюнктивы, причем чаще поражает верхнюю переходную складку, появляются фолликулы над поверхностью конъюнктивы. Помимо инфильтрации и фолликулов при трахоме наблюдается разрастание соединительных сосочков конъюнктивы. Болезнь обычно длится долго, многие месяцы, годы, десятилетия и без лечения почти никогда не кончается благополучно.

В зависимости от состояния трахоматозной конъюнктивы выделяют несколько форм трахомы: фолликулярная (зернистая), сосочковая (папиллярная), смешанная, студенистая, инфильтративная и т.д.

В клинике трахомы различают 4 стадии ее течения по классификации Чирковского В.В. (сл. № 28).

Первая стадия - характеризуется нарастанием воспалительных явлений, утолщением конъюнктивы, развитием фолликул и папиллярных тел. В случае присоединения кокковой флоры может отмечаться значительное гнойное или слизисто-гнойное отделяемое, что делает больных в этой стадии особенно заразными.

Вторая стадия - настает через многие месяцы и даже годы и проявляется перерождением воспалительной инфильтрации и фолликулов, их распадом и замещением соединительной тканью, т.е. появляются рубцы.

Для третьей стадии типично увеличивающееся рубцевание конъюнктивы с остаточными явлениями воспалительной инфильтрации и фолликулов.

В четвертой стадии признаки воспаления отсутствуют, процесс рубцевания захватывает пораженную конъюнктиву, где она полностью перерождается и представляет собой белесоватую рубцовую ткань. В этой стадии трахома становится незаразной.

К последствиям перенесенной трахомы можно отнести: симблефарон, заворот (эктропион) век, трихиаз. Постоянно раздражая роговицу, неправильно растущие ресницы вызывают помутнения роговицы.

Паннус - это своеобразное сосудистое помутнение роговицы при трахоме. Различают тонкий, сосудистый, мясистый, саркоматозный паннус.

При дифференциальной диагностике следует отличать от фолликулеза, фолликулярного катара, паратрахомы, атропинового и эзеринового катара. В тех случаях, когда трудно поставить диагноз трахомы, а признаки ее имеются, говорят о сомнительной трахоме, которая требует наблюдения за динамикой процесса. Быстрое, в течение нескольких дней исчезновение фолликулов и воспалительных явлений при немедленном применении антибиотиков или сульфаниламидов, будет говорить против трахомы.

Дигностика основывается на специфической клинической картине с микробиологическим обследованием. Выполняется окрашивание соскобов с конъюнктивы по Романовскому-Гимзе с выявлением перинуклеарных цитоплазматических включений (тельца Провачека-Гиберштедта). Однако данный метод имеет низкую чувствительность, поэтому желательно применять метод прямой иммунофлуоресценции (ПИФ): после обработки соскоба антителами к C.trachomatis, меченными флюоресцеином, выявляют специфическое свечение халмидийного антигена в клетках и внеклеточно.

Лечение. В основе лечения трахомы в настоящее время лежит местное и общее применение антибиотиков и сульфаниламидов. Наиболее эффективны антибиотики тетрациклинового ряда, а рабочей схемой местного применения их является назначение 1% тетрациклиновой мази 5 раз в день. В зависимости от условий лечения различают непрерывное и прерывистое лечение, местное, комбинированное, общее. Иногда приходится применять механотерапию, т.е. выдавливание трахоматозных зерен.

Трахома считается излеченной, если при исследовании отмечаются только рубцовые изменения, т.е. имеется трахома IY стадии. Больные в этой стадии проходят курс противорецидивного лечения: в первые 3-4 месяца ежедневно 1 раз в день закладывают за веки мазь из сульфаниламидов или антибиотиков, в следующие 3 месяца - 30% раствор сульфацила натрия. В дальнейшем в течение 2-3 лет переболевшие находятся на диспансерном учете, при котором они 1 раз в 3 месяца проходят осмотр офтальмолога.

Лечение последствий трахомы - заворота, трихиаза, помутнения роговицы - хирургическое, это пластические операции на веках и пересадка роговицы.

Касаясь вопросов военно-врачебной экспертизы следует сказать, что с 1, 2, 3 стадией трахомы - к военной службе негодны, или предоставляется отсрочка для лечения, которое проводится под контролем призывного пункта. В случае заболевания в Армии больные подлежат немедленному направлению в глазное отделение госпиталя.

Призывники с 4 стадией трахомы к несению военной службы годны, а к поступлению в военные училища - негодны.

В военное время призывники с начальными формами трахомы считаются годными к военной службе с направлением в особые подразделения запасных частей, где будет проводиться лечение.

2.6. ПАРАТРАХОМА

Паратрахома широко распространена по всему земному шару и проявляется в виде спорадических случаев и локальных эпидемических вспышек.

Паратрахома - острое эпидемическое заболевание, поражающее эпителий и подслизистую ткань век и мочеполовой сферы, протекающее без признаков некроза и рубцевания. Являясь окулоурогенитальной (глазо-мочеполовой) инфекцией человека, паратрахома характеризуется наличием первичного очага в мочеполовом тракте, двумя основными формами проявления - урогенитальной и глазной, а также своеобразными путями передачи: венерическим, окулоурогенитальным, трансокулярным.

Возбудитель паратрахомы относится к роду гальпровий (вид Chlamydia oculogenitale), включающему промежуточные формы между вирусами и риккетсиями (сл. № 29).

Урогенитальная форма паратрахомы - типичное венерическое заболевание, клиника которого сходна с гонореей при меньшей выраженности остроты симптомокомплекса. Для мужчин характерен длительно текущий уретрит, для женщин - вагинит, эндоцервицит с вялым и затяжным течением.

При глазной форме различают паратрахому новорожденных и взрослых. Глазная форма новорожденных, или бленнорея новорожденных, начинается обычно на одном глазу спустя 5-7 дней после рождения, что соответствует ее инкубационному периоду. Затем поражается другой глаз. Заболевание течет по типу слизисто-гнойного конъюнктивита с выраженной гипертрофией сосочков конъюнктивы. Через несколько дней острые явления стихают и через 2-2,5 месяца можно обнаружить фолликулы при различной инфильтрации слизистой. Поражения роговицы в виде паннуса или рубцов конъюнктивы не бывает.

Глазная форма паратрахомы у взрослых начинается остро и течет по типу острого папиллярно-фолликулярного конъюнктивита со слизисто-гнойным отделяемым и признаками преангулярной аденопатии: увеличением, уплотнением и болезненностью предушных лимфатических узлов. Обычно поражаются сначала один глаз, затем другой. Без лечения болезнь длится от нескольких месяцев до года. У половины больных наблюдается лимбит и поверхностный кератит, которые не ведут к изъязвлениям и быстро проходят. Паннуса и рубцов конъюнктивы не бывает.

В этой фазе заболевания в соскобах эпителия конъюнктивы цитоплазматические включения определяются в 100% случаев.

Дигностика основывается на специфической клинической картине с микробиологическим обследованием. Выполняется окрашивание соскобов с конъюнктивы по Романовскому-Гимзе с выявлением перинуклеарных цитоплазматических включений (тельца Провачека-Гиберштедта). Однако данный метод имеет низкую чувствительность, поэтому желательно применять метод прямой иммунофлуоресценции (ПИФ): после обработки соскоба антителами к C.trachomatis, меченными флюоресцеином, выявляют специфическое свечение халмидийного антигена в клетках и внеклеточно.

Для лечения паратрахомы применяются сульфаниламиды и антибиотики. Глазная форма паратрахомы разрешается за 7-10 дней при 6-кратном (в день) закапывании 30% раствора сульфацила натрия и применении 2% мази окситетрациклина.

У взрослых наилучшие результаты дает применение 1% мази тетрациклина, эритромицина, олететрина. В тяжелых случаях местное лечение должно сочетаться с применением внутрь в течение 7-10 дней антибиотиков или сульфадимезина, этазола, сульфапиридазина и др. Полное излечение наступает через 4-6 недель, рецидивов обычно не бывает.

Больные паратрахомой должны пройти урологическое и гинекологическое лечение.

Конъюнктивиты у военнослужащих наблюдаются часто и приводят к значительным трудопотерям. Особенно опасны эпидемические, а среди них - вирусные конъюнктивиты, которые могут привести к снижению боеспособности подразделения. Все это повышает ответственность врачей частей в правильной и своевременной диагностике этих заболеваний и проведении необходимых организационных мероприятий. Военнослужащие срочной службы, больные острым конъюнктивитом, трахомой и паратрахомой подлежат госпитальному лечению.

Своеобразные морфологические особенности строения век определяют и своеобразие их патологии. Особо выделяются заболевания кожного покрова, края век, хряща, мейбомиевых желез, мышечного и сосудисто-нервного аппарата.

Патологический процесс может распространяться на все слои ткани век. По причине и механизму развития болезни век могут быть воспалительными, дистрофическими, опухолевидными, травматическими, инфекционными, аллергическими, врожденными аномалиями развития (сл. № 30).

Воспалительные процессы могут развиваться во всех слоях и образованиях век (в коже, подкожной клетчатке, хряще, железах).

3.1 ОСТРЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ВЕК.

Ячмень (Hordeolum) - острое гнойное воспалительное заболевание сальной железки края век или волосяного мешочка (сл. № 31). На ограниченном участке вблизи края век появляется покраснение с болезненной припухлостью. Затем соответственно больной точке развивается ограниченная красноватая припухлость, на верхушке ее через 2-3 дня образуется желтоватая головка, по вскрытии которой выходит гной. По отторжению гнойного стержня, болезнь уменьшается, воспалительные явления стихают. Обычно ячмень сопровождается отеком век, который бывает особенно выражен, когда ячмень располагается вблизи наружной стенки век. Иногда наблюдается воспалительный инфильтрат, который может состоять из нескольких по соседству расположенных или слившихся головок. В таких случаях ячмень сопровождается головной болью, повышением температуры, припуханием регионарных лимфатических узлов. Изредка возможны тяжелые осложнения, связанные с распространением гнойного процесса на вены глазницы и далее - в полость черепа. О начале такого осложнения свидетельствуют ухудшение общего состояния, подъем температуры тела, появление лейкоцитоза. Опасные осложнения проявляются в виде гнойного менингита, тромбоза кавернозного синуса, флегмоны орбиты.

Ячмень возникает вследствие инфицирования сальных желез гноеродными микроорганизмами. В большинстве случаев ячмень развивается у людей ослабленных и анемичных, с пониженной сопротивляемостью организма.

Внутренний ячмень отличается по клинике только тем, что образование гнойничка и его вскрытие происходит не по краю века, а со стороны конъюнктивы. После вскрытия нередко разрастаются плоские листовидные грануляции.

Фурункул и карбункул

Локализуются на некотором удалении от края век, чаще ближе к брови. Характерен резкий отек. При абсцедировании показано хирургическое лечение.

Абсцесс века

Ограниченное воспаление тканей век с образованием в них полости, выполненной гноем.

Этиология и патогенез. Чаще всего развивается в результате инфицированных ранений века. Причинами абсцесса могут быть также ячмень, фурункул, язвенный блефарит, гнойный процесс в орбите и придаточных пазухах носа. Абсцесс века может возникнуть метастатическим путем при различных инфекционных заболеваниях.

Клиническая картина. Веко отечно, болезненно, кожа его гиперемирована, горяча на ощупь, напряжена, постепенно приобретает желтоватый оттенок, появляется флюктуация. После самопроизвольного вскрытия абсцесса и выделения гноя воспалительные явления стихают. Иногда остается свищ, свидетельствующий о том, что источник нагноения не устранен.

Диагноз ставят на основе характерной клинической картины.

Лечение. Применение антибиотиков и сульфаниламидов: внутримышечно бензилпенициллина натриевая соль по 1 000 000 ЕД 6 раз в день в течение 4—5 дней, либо любой другой антибиотик пенициллинового ряда в соответствующей дозировке. Сухое тепло, УВЧ (олиготермические дозы, т. е. дозы, при которых больной не ощущает тепла), длительность облучения 10 мин ежедневно, число облучений не более 15. В конъюнктивальный мешок частые инстилляции растворов антибиотиков или местных антисептиков. При появлении флюктуации абсцесс вскрывают. После хирургического вмешательства — повязки с гипертоническим (10%) раствором хлорида натрия.

Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный.

Флегмона век (сл. № 32).

Острое гнойное воспаление подкожной клетчатки век с некрозом и расплавлением тканей.

Этиология и патогенез. Травмы, осложненные инфицированием тканей гноеродными бактериями, ячмень, фурункул век, язвенный блефарит, воспалительные процессы в глазнице или придаточных пазухах носа. Флегмона век может развиться также метастатическим путем при различных инфекционных заболеваниях организма.

Клиническая картина. Гиперемия, отек и напряжение кожи век; иногда веки становятся твердыми на ощупь. Самопроизвольные боли и боль при пальпации, а также головные боли. Повышение температуры тела. Различают ограниченную и распространенную флегмону век. Ограниченная флегмона протекает так же, как абсцесс века, но с более резкими воспалительными явлениями и с большой площадью поражения. При распространенной флегмоне воспалительный процесс захватывает еще большую площадь и может перейти с века на подкожную клетчатку лица, шеи, глазницу. Возможно развитие септикопиемии.

Диагноз ставят на основании клинической картины. Необходимо дифференцировать от абсцесса века, при котором воспаление занимает ограниченный участок века без тенденции к распространению.

Профилактика. Своевременное и правильное лечение различных воспалительных процессов век. При инфицированных травмах век — применение антибиотиков и сульфаниламидов.

Лечение. С первого дня заболевания назначают антибиотики: внутримышечно бензилпенициллина натриевую соль по 1000000 ЕД 6 раз в сутки, либо любой другой антибиотик широкого спектра действия (обязательно внутримышечно. Местно в начале процесса назначают сухое тепло, УВЧ. При прогрессировании и образовании участков флюктуации показаны широкие разрезы по ходу круговой мышцы век с выпусканием гноя, отсасывающие повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида. В исходе заболевания нередко возникают рубцовые изменения век, влияющие на их подвижность и положение и требующие в дальнейшем хирургического лечения.

Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный. При прогрессировании и распространении процесса возможно развитие флегмоны глазницы, менингита, тромбоза кавернозного синуса.

Отек век

Отек век встречается очень часто, являясь симптомом не только местных, но и общих заболеваний. Отек век нередко волнует больного больше, чем вызвавшее его заболевание. Отек век может быть воспалительного и невоспалительного характера. Иногда при ощупывании отечного века обнаруживается место уплотнения и болезненности. Такой отек может быть при ячмене, рожистом воспалении, дакриоцистите, фурункулезе. Воспалительный отек век сопровождается гиперемией кожи, повышением ее температуры, болевыми ощущениями и всегда указывает на какое-либо заболевание самого глаза или его придатков.

Невоспалительный отек век всегда двусторонен и кожа век бледная. Чаще всего такие отеки представляют собой проявления возникающих общих отеков при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и почек.

Герпетические поражения век.

Герпетические поражения век бывают двух видов (herpes simplex, herpes zoster) (сл. № 33).

Herpes simplex характеризуется высыпанием везикул на коже век, что сопровождается болью. Везикулы вскоре лопаются, образующиеся эрозии - эпителизируются.

Herpes zoster поражает только верхнее веко и окружающие участки, иннервируемые строго определенной ветвью n. trigeminus (вирус является нейротропным). При этом поражение никогда не переходит средней линии лица, т.е. является односторонним. Высыпания элементов сопровождаются сильнейшими болями. Содержимое пузырьков мутнеет, они становятся похожими на пустулы. После них остаются кожные рубцы. При herpes zoster часто поражается не только веко, но и слизистая оболочка, сосудистый тракт и роговица. На долгие годы остается гипестезия пораженной области.

3.2 ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСПАЛЕНИЯ ВЕК.

Блефарит - воспаление края век - является одним из наиболее частых и наиболее неприятных по вызываемым субъективным ощущениям заболевания век.

Этиология и патогенез. Многообразные общие и местные причины, нередко их сочетание. Из общих причин имеют значение хронические инфекционные и инфекционно-аллергические заболевания, гиповитаминозы, анемии, глистные инвазии, болезни желудочно-кишечного тракта, зубов, носоглотки. К местным этиологическим и предрасполагающим факторам относятся некорригированные или неправильно корригированные аномалии рефракции и расстройства аккомодации, хронические конъюнктивиты, заболевания слезных путей, воздействие ветра, пыли, дыма.

Клиническая картина. Для всех форм блефарита характерно длительное, хроническое течение, сопровождающееся зудом, ощущением тяжести век, быстрой утомляемостью глаз, повышенной их чувствительностью к яркому свету.

Простой, или чешуйчатый, блефарит. Края век незначительно гиперемированы, иногда несколько утолщены, покрыты мелкими серовато-беловатыми чешуйками или желтоватыми корочками. Кожа под ними заметно гиперемирована, без изъязвлений (сл. №34).

Язвенный блефарит характеризуется образованием на краю века гнойных корочек, после удаления которых обнажаются кровоточащие язвочки (сл. № 35). Возможно нагноение волосяных мешочков и сальных желез. В результате рубцевания наступают стойкое выпадение ресниц, неправильный их рост, выворот слезной точки или всего века. При длительном течении заболевания край века гипертрофируется и утолщается.

Мейбомиевый блефарит отличается тем, что гиперемированный и утолщенный край века кажется промасленным. При надавливании на хрящ века из мейбомиевых желез выделяется мутный маслянистый секрет.

Причиной блефаритов могут быть очаги хронической инфекции, аметропия. При проведении микроскопии наряду с бактериальной микрофлорой часто встречается клещ Демодекс (сл. № 36).

Диагноз ставят на основании клиническои картины.

Профилактика. Общее оздоровление организма, своевременная и правильная оптическая коррекция аномалий рефракции и расстройств аккомодации, соблюдение гигиенических условий зрительной работы.

Лечение. Общеоздоровительные меры после тщательного обследования терапевтом и другими специалистами. Богатая витаминами пища. Создание гигиенических условий труда и быта. Правильная оптическая коррекция аномалий рефракции. При простом блефарите после удаления чешуек ватным тампоном край века смазывают 1% бриллиантовым зеленым или втирают 1% желтую ртутную мазь, 10—30% мазь сульфацил-натрия. Обнажившиеся язвочки в течение 3—5 дней ежедневно смазывают 1% бриллиантовым зеленым, а в последующем — 30% мазью сульфацил-натрия, 1% тетрациклиновой, 0,5% неомициновой и другими мазями, содержащими антибиотики. Применяемые медикаменты следует время от времени менять. В упорных случаях язвенного блефарита проводят аутогемотерапию, физиотерапевтическое лечение. Лечение мейбомиевого блефарита состоит в массаже края век с выдавливанием секрета мейбомиевых желез — через кожу века, подложив под него после местной анестезии стеклянную палочку (15—20 сеансов массажа через 1—2 дня). Непосредственно после массажа и обезжиривания эфиром или спиртом края век смазывают 30% раствором сульфацил-натрия или 1% бриллиантовым зеленым.

Прогноз. Систематическое лечение обычно ведет только к периодическому улучшению процесса, так как установить и устранить причину его не всегда удается.

Градина

Градина века (Сhalasion) - хроническое пролиферативное воспаление мейбомиевой железы, обусловленное закупоркой ее протока и сопровождающееся значительным растяжением полости железы (сл. № 37). В результате в толще века формируется шарообразное уплотнение, появляется косметический дефект. Кожа над образованием подвижна. Со стороны конъюнктивы халязион просвечивает сероватым цветом, слизистая оболочка вокруг утолщена и гиперемирована. Иногда халязион самопроизвольно вскрывается через конъюнктиву века с последующим разрастанием вокруг отверстия плоских листовидных грануляций.

Лечение. При острых, гнойных, а также негнойных заболеваниях век в зависимости от их выраженности и общей реакции организма (лейкоцитов, лихорадка и т.д.) применяется общее и местное лечение. Общее лечение - это сульфаниламиды и антибиотики, которые назначаются внутрь, местно - назначают тепло - грелки электропроцедуры, УВЧ, а также мази и растворы в виде капель в конъюнктивальный мешок. При явлениях абсцедирования или флегмоны показано хирургическое лечение (вскрытие гнойника, рассечение тканей). Ячмень ни в коем случае не выдавливается, так как это может привести к распространению инфекции по венам орбиты в череп.

При лечении хронических блефаритов следует прежде всего исключить причину его возникновения (назначения правильной коррекции или санации полости рта, желудочно-кишечного тракта и т.д.). Местно при простом блефарите помимо ежедневного тщательного туалета краев век и обработки их дезинфицирующими растворами или мазями назначают кортикостероиды. При язвенных блефаритах устанавливают чувствительность флоры к различным антибиотикам и наиболее подходящие назначают в виде мазей, аэрозолей, а в упорных случаях прибегают к инъекциям в толщу века.

Халязион сначала лечат консервативно тепловыми процедурами. Если в результате лечения рассасывания не произошло, переходят к хирургическому способу. Вскрытие, выскабливание, удаление халязиона вместе с капсулой производят со стороны конъюнктивы, реже со стороны кожи.

3.3. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЕЗНОГО АППАРАТА

Воспалительные заболевания слезного аппарата глаза можно разделить на заболевания слезопродуцирующей и слезоотводящей частей (сл. №38), а также на острые и хронические (сл. № 39). Заболевания слезоотводящих путей в большинстве случаев характеризуются жалобами на слезотечение даже в закрытом помещении, реже на гноетечение из глаза особенно в ранние утренние часы.

Острое воспаление слезной железы (дакриоаденит) может быть вызвано инфекцией, как осложнение при различных инфекционных заболеваниях (свинке, гриппе, скарлатине, ангине и т.д.) (сл. № 40). В наружной трети верхнего века появляется гиперемия и болезненная припухлость. Длительность заболевания не превышает 2-3 недель.

Хронические дакриоадениты иногда возникают в результате специфической инфекции (туберкулез, сифилис и др.), подострых инфекций, а чаще при системных заболеваниях (саркоидоз, синдром Съегрена, болезнь Микулича, лимфоидная гипе

Дата добавления: 2014-01-07