Взаимоотношения ЛПУ и страховых компаний

Аккредитация

Лицензирование

Это выдача гос. документа – лицензии на право заниматься определёнными видами мед. помощи. Виды подробно расписаны и оказывать можно только их. Лицензирование проводят спец. лицензионные комиссии, работая под контролем органов здравоохранения. Там работают постоянные эксперты или люди по контракту. Предусматриваются внеочередные лицензирования ЛПУ, проводимые по инициативе органов управления, если выявлены какие-то недостатки, или по инициативе самого ЛПУ, если оно хочет расширить свои услуги. Лицензионная комиссия работает на хоз. расчётной основе – оплачивается органами управления или ЛПУ.

Это определение соответствия деятельности ЛПУ установленным стандартам качества мед. помощи и услуг. ЛПУ присваивается определённая категория, выдаётся сертификат, где указана категория ЛПУ, в зависимости от помощи, которую оно может оказать. Её проводят специальные аккредитационные комиссии, работающие под руководством органов управления. Тоже на хоз. расчётной основе.

Подлежат все ЛПУ, независимо от формы собственности, в тех же сроках. Цель – защита интереса потребителя; заключается в обеспечении необходимым объёмом и качествам мед помощи.

В омской области единая аккредитационно – лицензионная комиссия. В приказе есть базовая программа по оказанию мед. помощи населению на основе ОМС. Стационарная помощь бесплатна: при острых заболеваниях, обострениях хронических, травмах, ожогах, отравлениях, представляющих непосредственную угрозу жизни пациента окружающих, инфекционных и онкобольных, беременности, роды, аборты по соц. и мед. показаниям. Базовая программа является основой для каждой территории. Каждая территория разрабатывает свою программу ОМС.

Обе договорившиеся стороны представляют лицензии на свою деятельность. Страховая компания выбирает наилучшее ЛПУ, а ЛПУ заинтересовано заключить договор с максимальным количеством страховых компаний. В договоре указана численность населения, которая будет направлена от страховых организаций в ЛПУ. Каждое Лпу обязано заключить договор с оплатой ОМС, сверх этого добровольного МС. К договору прилагается медико – экономический стандарт по каждой нозологической форме подробно описывающий объём диагностического обследования, сроки лечения, объём лечения и оздоровительных процедур, обосновываются стоимость и тарифы мед. услуг. В договоре определены критерии и сроки предъявления претензий за некачественно оказанную помощь (желательно по каждому заболеванию).

Санкции: 1 – Штраф, размер которого указывается в договоре и м.б. от 50% до 200% стоимости лечения. 2 – Преждевременное расторжение договора.

Страховая компания обязана предоставлять оборудование и лекарства для особо дорогостоящих пациентов (добровольное страхование). В договоре указывается порядок разбора жалоб населения. В основном население жалуется в свою страх. Компанию, а те разбираются с ЛПУ. Указывается, что оплата взимается не только за уже оказанную помощь, но и за готовность оказать такую же помощь. Если ЛПУ является единственной на данной территории, то оно обязано заключить договор со всеми страх. организациями, которые направляют больных.

Взаиморасчеты могут осуществляться:

· · за одного пролеченного больного по средней величине тарифа

· · за конкретно оказанные мед. услуги

ЛПУ может остаться без финансирования, без работы, под штрафами, интересы ЛПУ защищают медицинские (врачебные) ассоциации. Это защита в профессиональном плане, в отличии от профсоюзов, которые защищают в социальном плане. Есть юрист, который оказывает правовую помощь ЛПУ, представляет интересы в суде, может назначить независимую экспертизу. Эти организации существуют за счет добровольных взносов. Мед. ассоциации также участвуют в определении тарифов за мед. услуги. Цены определяются при согласовании мед. ассоциации, страх. организации и органов управления здравоохранения (обычно на 20% выше себестоимости). С 1 октября 1995 года перешли на мед. страхование.

Организация медицинской помощи работающим на предприятиях, в промышленности и связи в условиях обязательного медицинского страхования.

Приказ № 130 МЗ и МП от 23,06,94г.

В настоящие время численность работающих 25% от численности населения. Условия труда на многих предприятиях не соответствуют норме и гиг. требованиям. 4 млн. 900 тыс. человек (1600 тыс. женщин) работают на вредной и опасной работе. Из них: в условиях повышенного шума – 2 млн.; вибрации – 100 тыс.; высокой запылённости и загазованности 2,5 млн.; заняты тяжёлым физическим трудом около 700 тыс. человек.

В 91г. 21300 случаев ХНЗЛ, в 92 – 10600, в 93г. около 10000. Уровень производственного травматизма высок – 400000 в год, 8000 со смертельным исходом.

Неполное выявление проф. патологии и неполная регистрация этих больных происходит из – за несовершенства законодательных, отсутствия правовых и экономических санкций за сокрытие случаев проф. патологии (заболеваний и отравлений). Немалую роль в диагностике проф. заболеваний играют врачи лечебного профиля: формальное отношение к профилактике, мед. осмотрам, не выявление ранних и скрытых форм проф. заболеваний. Недостаточная подготовка в плане диагностики проф. заболеваний, неумение и нежелание в динамике оценить состояние здоровья работающих. Неблагоприятное воздействие вредных факторов приводит к росту соматической патологии, которая не связана напрямую с этими факторами. Сейчас наблюдается увеличение онкозаболеваний, связанных с производством, болезни крови и органов кроветворения, нарушений в иммунной системе, болезней органов дыхания, опорно-двигательного аппарата.

Приблизительно с 89 г. в России происходит ежегодный рост показателя средней длительности нетрудоспособности. Растет инвалидность - 92 г. – каждый 5 инвалид от работы.

66,1 на 10000 населения, работающих в сельской местности, на 17,1 больше, чем в городе. 757 МСЧ, 791 врачебных здрав. Пунктов, 17000 ФАП, 70000 врачей.

1. 1. Работающие имеют право на двойное мед. обслуживание: по месту жительства в территориальной поликлинике и по месту работы или учёбы.

2. 2. каждый имеет право учреждение, где будет лечиться

3. 3. За работающими есть право внеочередного приёма в территориальных учреждениях и получения специализированной мед. помощи и оздоровительных мероприятий в свободное от работы время.

Специализированное учреждение, которое оказывает помощь работающим – это МСЧ.

МСЧ – это городская поликлиника или больница обслуживающая работающих в первую очередь. Сейчас МСЧ существуют в различных состояниях:

a) a) МСЧ федерального или ведомственного подчинения являются гос (федеральной) собственностью. Она находится на балансе пром. Предприятий, не подлежит акционированию и приватизации и финансируется из гос. бюджета, территориальных фондов мед. страхования и средств предприятия.

b) b) МСЧ открытого тип, реорганизуется в территориальное ЛПУ, являющиеся гос. или муниципальной собственностью, находится на балансе территории местных органов здравоохранения, финансируется из средств бюджета на территории и территориального фонда обязательного мед. страхования.

c) c) МСЧ открытого типа, являющиеся муниципальной собственностью, находится на балансе предприятия, не подлежит акционированию и приватизации, финансируется из средств местного бюджета, территориального фонда ОМС и средств предприятия

d) d) МСЧ закрытого типа. Подлежат акционированию и приватизации. Являются дочерними подразделениями предприятия. Финансируются за счёт собственных средств предприятия, которые остаются у него после отчисления от зарплаты в фонд ОМС.

Учредителями МСЧ могут быть МЗ и МП, другие министерства и ведомства, территориальные органы управления территориальным здравоохранением и гос. имуществом в лице территориальных комитетов по управлению имуществом.

МСЧ могут располагаться на базе клиник или клиники на базе МСЧ. МСЧ действуют в соответствии с полученной лицензией и сертификатом.

Задачи МСЧ:

1. 1. оказание квалифицированной мед. помощи прикреплённому контингенту. Снижение общей, инфекционной и профессиональной заболеваемости с целью уменьшения производственного травматизма и инвалидизации.

2. 2. разработка и осуществление совместно с администрацией предприятия, согласованных с организациями сан. эпид. надзора, мероприятий по оздоровлению трудящихся

3. 3. контроль за состоянием здоровья рабочих и за условиями их труда.

Для выполнения задач МСЧ осуществляют:

· · лечение больных в поликлинике и стационаре, диспансерное наблюдение за определённым контингентом работающих, объединённых общефизиологическими признаками (женщины дети) или условиями труда (отдельные профессиональные группы).

· · диспансерное наблюдение за хроническими заболеваниями, не обусловленными производством

· · изучение качества и эффективности проводимых лечебно – оздоровительных мероприятий, организацию и проведение предварительных и периодических мед. осмотров, целевых мед. осмотров, разработка мероприятий по итогам периодических мед. осмотров и контроль за их выполнением, экспертиза временной нетрудоспособности с выдачей соответствующих документов, повышение квалификации врачей по этому разделу

· · осуществление комплекса мероприятий по реабилитации больных и инвалидов, включая рекомендации о переводе на другой участок или на облечённые условия труда, анализ причин заболеваемости с временной нетрудоспособностью.

· · Медицинский отбор трудящихся на саноторно – курортное лечение и диетическое питание, своевременное выявление при необходимости госпитализация инфекционных больных, своевременное сообщение о них в центр сан. эпид. надзора, наблюдение за контактными лицами в пределах территории предприятия, проведение профилактических прививок и других противоэпидемических мероприятий.

· · подготовка и руководство общественного санитарного актива сан. просвет. работа, участие в работе комиссии по социальному страхованию, внедрение в практику передовых методов и форм работы научной организации труда.

МСЧ строит свою работу в соответствии с графиком работы предприятия, обеспечивает доступность мед. помощи работающим. Её деятельность строится на основе договоров на оказание мед. помощи учреждениям или предприятиям с территориальным фондом ОМС, или страховыми мед. организациями и органами управления здравоохранения территории. МСЧ в своей деятельности ставят за основу принципы хоз. расчёта, используют средства, полученные от договоров, от ДМС, от оказания платных услуг населению и на средства других источников, не запрещённых законодательством РФ.

Дата добавления: 2014-01-07