Основные положения Закона о психиатрической помощи

Психически больным. Методика психиатрического обследования.

Организация стационарной и амбулаторной помощи

В В Е Д Е Н И Е

Психиатрия детского и подросткового возраста

(для студентов педиатрического факультета)

Составитель зав. юкафедрой, дмн, проф.

А. Кржечковский

В процессе своей деятельности практически каждый врач вынужден обращать внимание на душевное состояние своих больных. Наиболее часто это касается пограничных психических расстройств и реже нарушений психотического уровня (уровня психоза). В связи с этим врач должен иметь представление об организации психиатрической помощи населению, своих правах и обязанностях при оказании психиатрической помощи, а также уметь провести психиатрическое исследование для предварительной оценки душевного состояния своего пациента и решения вопроса о направлении его на консультацию к психиатру или в специализированные психиатрические учреждения — диспансер или стационар.

Аннотация

2 июля 1992г. Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» был принят Вер­ховным Советом, а затем подписан Президентом РФ.

Основной смысл Закона состоит в стремлении сделать психиатриче­скую помощь максимально гуманной и демократичной, по возможности сблизить и даже уравнять ее в правовом отношении с другими видами медицинской помощи. Вместе с тем Закон исходит из того, что специфи­ческий характер психических расстройств делает необходимым и оправ­данным в некоторых случаях применение мер психиатрической помощи независимо и даже вопреки выраженному в данный момент желанию па­циента. Показания к применению таких мер должны быть четко очер­чены, круг пациентов максимально сужен, а сами меры строго регламен­тированы.

Закон направлен на решение четырех основных задач: 1) защиту прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической по­мощи от необоснованного вмешательства в их жизнь; 2) защиту лиц,страдающих психическими расстройствами, от необоснованной дискри­минации в обществе на основе психиатрического диагноза, а также фак­тов обращения за психиатрической помощью; 3) защиту общества от возможных опасных действий лиц, страдающих психическими расстрой­ствами; 4) защиту врачей, медицинского персонала и иных специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи, предоставлении им льгот как работникам, действующим в особо опасных, тяжелых условиях труда, а также обеспечение независимости врача-психиатра при приня­тии решений, связанных с оказанием психиатрической помощи, от воз­можного влияния третьих лиц, включая представителей администрации и органов управления.

Для решения этих задач Законом устанавливается ряд специальных норм и процедур. Среди них особо следует выделить судебный порядок решения вопросов о психиатрическом освидетельствовании(в опреде­ленной части случаев) и госпитализации в психиатрическую больницу без согласия лица или его законного представителя; создание специальной независимой службы защиты прав пациентов,находящихся в психи­атрических стационарах; гарантии права на социальное страхование и социальное обеспечение лицам с психическими расстройствами, совер­шившим общественно опасные действия и находящимся на принудитель­ном лечении по решению суда; введение обязательного государственного страхования специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи,на случай причинения вреда их здоровью и др.

В силу недостаточной определенности понятий «психическое забо­левание», «душевнобольной» эти термины и производные от них не употребляются в Законе. В качестве родового собирательного понятия, охватывающего всех людей, нуждающихся в психиатрической компетен­ции, в Законе применена формула: «лица, страдающие психическими расстройствами», поскольку она включает в себя и собственно психиче­ски больных, и лиц с пограничными нервно-психическими расстрой­ствами,и пациентов с так называемыми психосоматическими заболева­ниями или симптоматическими нарушениями психики при общесомати­ческих заболеваниях. Дифференциация этого обширного контингента с целью определения показаний к тем или иным видам психиатрической помощи, в том числе осуществляемой в недобровольном порядке, прово­дится с помощью дополнительных критериев,учитывающих степень и глубину расстройств, уровень социальной адаптации и т. п., что обеспе­чивает возможность принятия индивидуальных решений.

Как общая норма Законом устанавливается принцип добровольно­сти оказания различных видов психиатрической помощи. В этом отно­шении психиатрическая помощь в большинстве случаев уравнивается с общемедицинской. В Законе определяются и специфические для лиц, страдающих психическими расстройствами, показания к применению некоторых видов помощи в недобровольном порядке (психиатрическое освидетельствование, госпитализация в психиатрический стационар, ме­дикаментозное лечение, установление диспансерного наблюдения и др.). В различных разделах и статьях устанавливаются клинические и соци­альные критерии для применения недобровольных мер психиатрической помощи. Эти критерии отличаются от ранее применявшихся как по сво­ему содержанию, так и по точности формулировок. Несмотря на разли­чия в деталях, они имеют ряд общих черт, которые сводятся к следую­щему.

Непременным требованием для применения каких-либо мер без со­гласия лица является наличие у него тяжелого психического расстрой­ства, под которым понимаются состояния острого или хронического

Соматический — термин, применяемый для обозначения разного рода явлений в организ­ме человека,связанных с телом, в отличие от психических.

психоза, а также глубокого психического дефекта. Хотя эти признаки не являются вполне достаточными для обязательного психиатрического вмешательства, их констатация, обычно свидетельствующая о неспособ­ности лица самостоятельно принимать осознанные решения,касающиеся состояния его психического здоровья, говорит о правомерности при на­личии дополнительных оснований применения тех или иных мер психи­атрической помощи в недобровольном порядке.

О каких же дополнительных основаниях может идти речь? Несмотря на различный характер оснований при разных видах психиатрической помощи, они могут быть объединены в три основные группы, наиболее четко обозначенные в ст. 23 и 29 Закона: 1) опасность больного для са­мого себя или для окружающих, которая квалифицируется как непосред­ственная; 2) беспомощность, трактуемая как неспособность самостоя­тельно удовлетворять основные жизненные потребности, под которыми следует понимать самообслуживание, поддержание необходимого сани­тарного состояния в отношении самого себя и своего жилища, обеспече­ние себя питанием, жильем, одеждой; 3) угроза существенного вреда здо­ровью пациента вследствие прогрессирования заболевания, если он бу­дет оставлен без лечения и других видов психиатрической помощи. Пе­речисленные признаки в основном соответствуют содержащимся в зако­нодательстве других стран, отвечая требованиям документов Организа­ции Объединенных Наций.

В зависимости от преобладания тех или иных компонентов приве­денных клинических и социальных критериев могут быть применены различные виды недобровольной психиатрической помощи,меняется и процедура их применения. Так, опасность для себя или для окружающих расценивается обычно как признак, требующий немедленного вмеша­тельства психиатра, тем более экстренного и энергичного, чем более не­посредственный характер носит эта опасность. В то же время беспомощ­ность больного, возможность причинения ущерба его здоровью вследст­вие неоказания психиатрической помощи трактуются обычно как об­стоятельства, допускающие отсроченность психиатрической помощи даже при ее недобровольном применении. В силу этого в одних случаях процедура принятия решения о применении психиатрической помощи максимально упрощена и допускает самостоятельные действия врача-психиатра по немедленному освидетельствованию и госпитализации па­циента, которые лишь в последующем контролируются и санкциониру­ются в судебном порядке; в других — решение врача-психиатра об осви­детельствовании может быть реализовано только после получения соот­ветствующей судебной санкции.

Естественно, что в Законе трактовка приведенных критериев, как и их практическое применение,не конкретизированы в полной мере. По­этому в практической психиатрической деятельности определенную роль должны играть инструкции и положения органов здравоохранения, из­данные в развитие Закона, а также методические материалы, основанные на опыте работы по новой системе.

Введение механизма судебной защиты уже привело и, по-видимому, приведет к еще большему увеличению количества дел, возбуждаемых в рамках гражданского судопроизводства по жалобам граждан на дейст­вия специалистов, принимавших участие в оказании психиатрической помощи, как правило, по поводу применения тех или иных видов психи­атрической помощи без их согласия, а также по поводу установления ог­раничений на отдельные виды деятельности. Необходимо отметить, что в соответствии со ст. 47 Закона обжалованию подлежат действия специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи, уще­мляющие права или законные интересы граждан. По смыслу этой статьи предметом рассмотрения суда не может являться диагноз психи­ческого заболевания как таковой. Закон не рассматривает диагноз как фактор, способный ущемить права или законные интересы граждан. Ди­агноз заболевания, являющийся сугубо профессиональной категорией и представляющий собой необходимый этап обследования и квалифика­ции состоянии пациента,осуществляемых любым врачом с целью приня­тия тех или иных медицинских мер, не имеет самостоятельного право­вого значения и не может быть произвольно изъят из субъективного процесса клинического мышления. Другое дело, когда на основании ус­тановленного врачом или комиссией врачей диагноза предпринимаются какие-либо действия, ограничивающие свободу личности,ущемляющие ее права и законные интересы. В таком случае суд, рассматривая иск по поводу этих действий, будет вынужден затронуть и вопрос диагноза, но только как одну из предпосылок к их совершению. При этом суд, не об­ладающий специальными познаниями в области психиатрии,может при­бегнуть к судебно-психиатрической экспертизе. Таким образом, сущест­венно расширяется круг вопросов, подлежащих компетенции судебно-психиатрических экспертов. Здесь наиболее вероятны вопросы об обос­нованности: проведенного психиатрического освидетельствования; гос­питализации в психиатрическую больницу без согласия лица или его за­конного представителя; недобровольного содержания в психиатрической больнице; проведения лечения без согласия пациента; установления дис­пансерного наблюдения; ограничений в выполнении отдельных видов профессиональной деятельности или деятельности, связанной с источни­ком повышенной опасности. В связи с этим для полноценного функционирования Закона необходимо систематически принимать меры по до­полнительной подготовке экспертов-психиатров к квалифицированному решению указанных вопросов. Увеличение числа и изменение характера вопросов, подлежащих судебному рассмотрению, потребуют расширения штатов и, возможно, создания специализированных судов.

Организацией Объединенных Наций, в частности Комитетом по правам человека, придается большое значение разработке националь­ного законодательства по вопросам психического здоровья во всех стра­нах — членах ООН и его унификации. Генеральная Ассамблея ООН в 1991 г. приняла Принципы защиты лиц, страдающих психическим забо­леванием, и улучшения здравоохранения в области психиатрии (резолю­ция Генеральной Ассамблеи ООН №46/119 от 17 декабря 1991г.). С этими Принципами согласуется и комментируемый Закон, в котором они конкретизированы и развиты в соответствии с традициями и особенно­стями правовой системы нашей страны. Конкретизация и развитие прав пациентов, оказывающихся в сфере применения психиатрической по­мощи, получили отражение в ст. 5, 37, 38, 43 рассматриваемого Закона. Лицам, находящимся в психиатрических стационарах и психоневрологи­ческих учреждениях, предоставлены все права граждан России,которые, по понятным причинам, вынужденно ограничены их психическим со­стоянием в той степени,в какой не могут осуществляться без ущерба для пациента и для общества. В Законе предусмотрены и такие права, кото­рые обеспечивают сохранение человеческого достоинства лица, стра­дающего психическим расстройством, и удовлетворение его непосредст­венных повседневных потребностей. Наконец, Закон предусматривает создание специальной службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах (она, к сожалению, еще не функциони­рует).

В Законе не только декларируются современные правила обращения с лицами, страдающими психическими расстройствами, что само по себе немаловажно. В нем содержатся гарантии и механизмы применения этих положений на практике. Именно этому будут способствовать четко за­фиксированные в Законе права лиц, страдающих психическими рас­стройствами (ст. 5, 37); представительство граждан,которым оказыва­ется психиатрическая помощь (ст. 7); независимость врача-психиатра при оказании психиатрической помощи (ст. 21); требование о том, что недобровольное освидетельствование может быть проведено только по решению судьи или суда (ст. 25, 32), а все существенные решения для лица,страдающего психическим расстройством, принимаются врачами-психиатрами коллегиально (ст. 20,31, 40); создание независимой службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах (ст. 38); установление порядка контроля за деятельностью учреждений и лиц,оказывающих психиатрическую помощь, со стороны органов мест­ного самоуправления, вышестоящих органов управления здравоохране­нием (ст. 45), а также со стороны общественных объединенийврачей-психиатров (ст. 46); обжалование прокурору и в суд действий медицин­ских работников,оказывающих психиатрическую помощь (ст. 47). Ряд других норм Закона также способствует созданию гарантий и действи­тельного механизма исполнения его требований.

Дата добавления: 2014-01-15