Опрос для установления диагноза

Методика психиатрического обследования

Основные принципы организации психиатрической помощи

Проводится обход служебных подразделений больницы и диспансера, в период которого студент усваивает основные принципы организации психиатрической помощи населению.

В психиатрии, как и в медицине вообще, пра­вильность диагноза зависит от внимательного сбора анамнеза и тщательного проведения кли­нического обследования. Однако психиатрия от­личается от всех остальных областей медицины тем, что здесь опрос используется не только для сбора анамнеза,но и для выявления клинических признаков. В то же время следует помнить, что умение вести опрос — это практи­ческий навык, который можно приобрести толь­ко путем проведения опросов под руководством и наблюдением опытных практикующих врачей или ваших педагогов.

Ниже приводится широко используемый на практике и, как показывает опыт, эффективный подход к прове­дению опроса. Существуют, разумеется, и другие достаточно результативные способы его прове­дения. Но какая бы методика ни использовалась, необходимо, чтобы врач, проводящий опрос,ставил перед собой определенные цели и выра­батывал четкий план для их достижения.

До начала опроса надлежит (по возможности) обеспечить соблюдение определенных необходи­мых требований. Помещение, где проводится бе­седа, должно быть в достаточной степени звуко­непроницаемым; нужно заранее позаботиться о том, чтобы беседа не прерывалась никаким пос­торонним вмешательством. Не следует усажи­вать пациента непосредственно напротив врача; стул,на котором сидит пациент, должен быть достаточно высок, чтобы ему не приходилось все время смотреть на врача снизу вверх. В таких условиях опрашиваемый будет чувствовать себя более комфортно; у него не возникнет гнетущего ощущения, что он находится под постоянным пристальным наблюдением. Во время беседы врач должен сидеть за письменным столом, что­бы иметь возможность делать заметки. Не стоит пытаться запомнить беседу, с тем чтобы записать ее позже, поскольку при этом увеличиваются затраты времени и не гарантиру­ется точность. Чтобы не привлекать внимания пациента к тому факту, что в ходе собеседования ведутся соответствующие записи, лучше помес­тить его у торца письменного стола, слева от врача, пишущего правой рукой. Это способству­ет созданию непринужденной атмосферы и поз­воляет врачу, наблюдая за больным, одновре­менно делать заметки.

Первая встреча с больным очень важна. Врач должен поздороваться с ним, обратившись к не­му по имени, а затем представиться ему. Если у больного есть сопровождающий, то очень хоро­шо, если врач поздоровается также с ним и объяс­нит, как долго ему придется ожидать беседы с врачом. Если консультация проводится по просьбе терапевта, психиатр упоминает, что этот врач обратился к нему с просьбой о консультации, но не раскрывает подробно содержание этой просьбы.

Прежде чем приступить к опросу, врач дол­жен объяснить, каким образом он предлагает провести беседу, например: «Сначала я хотел бы услышать о ваших проблемах в настоящее время. И только,когда я буду уверен, что все понял, я спрошу вас о том, как они начались». Затем за­дают прямой вопрос, допустим, такой: «Расска­жите мне о своих проблемах» или «Расскажите мне, что именно,по вашим наблюдениям, с вами не в порядке?», — и больного поощряют свобод­но говорить в течение нескольких минут. В это время врач осуществляет наблюдение двух ви­дов: за тем, как говорит больной, и тем, что он при этом пытается выразить. Наблюдения пер­вого вида помогают врачу решить,как расспра­шивать больного, а второго — подсказывают, о чем спрашивать.

Решая вопрос о том, как расспрашивать па­циента, врач отмечает, коммуникабелен ли он, чувствует ли он себя достаточно непринужденно, способен ли связно излагать мысли. Наиболее часто встречающееся затруднение связано с по­вышенной тревожностью больного. Врач дол­жен рассудить,является ли эта тревога призна­ком имеющегося психического расстройства или это лишь страх,вызванный визитом к психиатру. В последнем случае врач, прежде чем продол­жить опрос, уделяет некоторое время беседе, призванной развеять опасения пациента. Обыч­но подбадривание и спокойное,неторопливое обращение помогают больному почувствовать себя более свободно.

Иногда больной кажется некоммуникабель­ным и обиженным, когда начинает говорить. Возможно, дело в том, что опрос проводится воп­реки его желанию: например, супруга настойчи­во уговаривала его обратиться к врачу и он вы­нужден был согласиться, или же психиатр опрашивает его после поступления в больницу общего профиля на лечение по поводу передози­ровки наркотика. Сталкиваясь с подобным явле­нием, врач должен поговорить об обстоятельст­вах, послуживших причиной направления на консультацию, и постараться убедить больного в том, что собеседование преследует его же соб­ственные интересы. Однако пациент может выг­лядеть возмущенным и по другим причинам. Не­которые больные, впадая в состояние тревоги, начинают проявлять враждебность, а страдаю­щие депрессией или шизофренией порой произ­водят впечатление некоммуникабельных, по­скольку они, не считая себя больными, не расположены к общению с психиатром. Иногда обнаруживается, что больной не в состоянии адекватно отвечать на вопросы врача из-за на­рушенного сознания. Когда это представляется вероятным, нужно проверить ориентировку, способность к сосредоточению, память, и если диагноз расстройства сознания подтвердится, необходимо перед возобновлением беседы встре­титься с лицом поставившим вопрос о необходимости психиатрического освидетельствования.

При отсутствии по­добных проблем, врач должен иметь в виду, что могут возникнуть иные трудности,пре­пятствующие эффективному проведению опро­са. Некоторые больные пытаются домини­ровать во время беседы, особенно если врач моложе них. Другие усваивают чрезмерно дружес­кий тон, что грозит превратить опрос в светскую беседу. В обеих ситуациях врачу приходится объяснять, почему нужно возвращать разговор к вопросам, относящимся к делу.

Как было отмечено ранее, врач, слушая пер­вые высказывания больного, уже начинает ду­мать над тем,какие вопросы следует задать при продолжении беседы. Они должны быть нацеле­ны на дальнейшее выяснение природы симпто­мов, имеющихся у больного. Типичная ошибка — начинать с вопросов о временной зависимости симптомов, не установив четко их природу. На­пример, иногда пациент утверждает, будто он в депрессивном состоянии, но дальнейший опрос показывает, что у него не подавленное настрое­ние, а скорее состояние тревоги. При наличии каких-либо сомнений нужно попросить больно­го привести примеры его ощущений. Необходи­мо прийти к определенному мнению о природе симптомов, прежде чем приступать к вопросам об их временной зависимости и факторах,усу­губляющих или облегчающих их.

После того как, таким образом будут исследо­ваны все жалобы пациента, для выявления дру­гих соответствующих предполагаемому заболе­ванию симптомов используются прямые вопросы. Например,человека, который жалует­ся на депрессию, следует спросить, что он думает о своем будущем,хороший ли у него аппетит, сон и т. д. Какие именно вспомогательные вопро­сы необходимо задавать для выявления каждого из имеющихся у пациента симптомов, зависит от первоначальной диагностической гипотезы.

Затем задают вопросы о том, когда и как именно, в какой последовательности возникли симптомы; отмечаются особенности их динами­ки, включая все обострения или периоды частич­ной ремиссии. Для уточнения времени появления симптомов может потребоваться проявить опре­деленную настойчивость; при возникновении затруднений больному следует помочь, обратив­шись к событиям,которые он наверняка хорошо помнит (например: было ли это до или после окончания школы; началось ли это уже перед Новым годом? и т. д.).

Дата добавления: 2014-01-15