Лечение лекарственными препаратами

Поведенческая и когнитивная терапия

Поддерживающие мероприятия

При большинстве генерализованных тревож­ных расстройств не требуется назначать анксиолитические препараты. Обычно пациенту доста­точно беседы с врачом и его увещеваний. Собеседование не должно быть длительным; важно, чтобы больной чувствовал, что он пол­ностью занимает внимание врача и что его проб­лемы встречают сочувствие и понимание. Нужно дать четкое объяснение любым соматическим симптомам, связанным с тревогой; например, нужно объяснить, что учащенное сердцебиение — это результат преувеличенной, по сравнению с нормальной, реакции на стрессовые события, а не признак сердечного заболевания. Необходи­мо помочь больному справиться или смириться с любой относящейся к заболеванию социальной проблемой. Неопределенность продлевает тре­вогу, а четкий план лечения помогает снизить ее.

Если степень тяжести генерализованного тре­вожного расстройства невелика, может принести пользу обучение релаксации. При регулярном применении релаксации результаты могут при­равниваться к результатам воздействия анксиолитических препаратов, но многим больным не удается это делать постоянно. Обучение в группе может стимулировать мотивацию, а у некоторых больных получается лучше, если релаксация яв­ляется частью упражнений йоги.

Больным с гипервентиляцией можно помочь двумя способами. Немедленная помощь — пред­ложить вновь вдохнуть из пластикового мешка выдохнутый воздух, чтобы увеличить концент­рацию двуокиси углерода в альвеолярном возду­хе. Такое повторное вдыхание также является эффективным способом демонстрации взаимо­связи между симптомами и гипервентиляцией. Когда же такая взаимосвязь становится очевид­ной, больные могут практиковать контролируе­мое дыхание — сначала под наблюдением, а за­тем и дома.

Как уже объяснялось, симптомы часто бы­вают устойчивыми из-за того, что они вызывают у больных беспокойство. Для таких больных обыч­но эффективно сочетание обучения релаксации с когнитивными процедурами.

Применение лекарств при генерализованных тревожных расстройствах должно быть избира­тельным. Лекарства можно применять для того, чтобы быстро взять под контроль симптомы на период, пока не проявится эффект других, менее быстродействующих мер. Лекарства могут по­требоваться небольшой части больных, состоя­ние которых не улучшается после применения других методов лечения. Существует общая тенденция слишком часто и слишком надолго на­значать лекарства,которой следует избегать.

При генерализованных тревожных расстройствах целесообразно применять бензодиазепины длительного действия, например, диазепам в дозах от 5 мг два раза в день в легких случаях до 10 мг трижды в день в наиболее тя­желых. Анксиолитические препараты редко на­значают на срок более чем несколько недель из-за риска развития зависимости. Этот риск особенно велик при одновременном приеме бар­битуратов, и такого сочетания следует избегать.

Бетаадреноблокаторы в лечении больных с генерализованными тревожными рас­стройствами имеют ограниченное примене­ние — для регулирования сильно учащенного сердцебиения, не поддающегося анксиолитикам. При использовании этих препаратов следует тщательно учитывать противопоказания.

Трициклические антидепрессанты и родствен­ные им соединения можно использовать для ле­чения тревожных расстройств в трех случаях. Во-первых, к ним можно прибегать, когда симптомы существующего генерализованного тревожного расстройства обострены одновременным депрес­сивным расстройством. Во-вторых, поскольку вероятность развития зависимости вследствие их приема меньше, чем при лечении бензодиазепинами и родственными препаратами, трициклические антидепрессанты можно использовать ра­ди их непосредственного анксиолитического действия в тех случаях, когда имеется существен­ный риск развития зависимости. В-третьих, ан­тидепрессанты можно применять при генерали­зованных тревожных расстройствах с частыми паническими приступами. Для этой цели обычно рекомендуют имипрамин. При таком применении имипрамин следует вначале назначать очень маленькими до­зами, чтобы избежать побочных явлений: бес­сонницы, возбуждения и неприятного ощущения ажитации. Первоначально, возможно, следует назначить всего лишь 10 мг в день, увеличивая дозу на 10 мг каждые три дня до 50 мг ежедневно, а затем — на 25 мг каждые 5-7 дней до достижения дозы в 150мг ежедневно. Могут понадобить­ся более высокие дозы имипрамина; свыше 200 мг в день, но такие высокие дозы следует прописывать только физи­чески здоровым пациентам и даже в этом случае с осторожностью, учитывая побочные эффекты этого препарата.

Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО) также применяются для только что описанных трех целей.Из-за того что они всту­пают во взаимодействие с некоторыми лекарст­вами и пищевыми продуктами,ИМАО следует оставить для тех случаев, когда попытки приме­нить другие лекарства остаются безуспешными.

Малые эмоциональные расстройства

Наряду с состояниями, которые мы с Вами разобрали на лекции, для врача общей практики большое значение имеют так называемые малые эмоциональные расстройства.

Это широкий термин, применяемый для обо­значения расстройств, которые часто встречают­ся в общей практике, тогда как психиатры редко имеют с ними дело (см.: Goldberg, Huxley 1980). Если дифференцированные невротические син­дромы часто описываются в психиатрической литературе,то о таких малых эмоциональных состояниях информации немного. Одно из луч­ших описаний было сделано Goldberg et al. (1976) на базе изучения 88 больных, наблюдавшихся врачами общей практики в Филадельфии. Эти авторы обнаружили, что наиболее частыми были жалобы на тревогу и беспокойство, но почти так же распространены подавленность и уныние. Большей частью эти жалобы предъявляются практически одновре­менно, и установить, какие из них следует счи­тать первичными, невозможно.

Для более четкого представления о малых эмоциональных расстройствах приведу Вам относительную частотность 12 типичных симптомов у больных с диагнозом психического расстройства, поставленным врачами общей практики по данным Goldberg et al. (1976).

Тревога и беспокойство — 93%

Подавленность и уныние — 80%

Утомляемость — 80%

Соматические симптомы — 59%

Нарушения сна — 57%

Раздражительность — 43%

Чрезмерная озабоченность функционированием организма — 31%

Депрессивные мысли — 24%

неспособность сосредоточиться — 24%

Обсессии и компульсивные побуждения — 21%

Фобии — 12%

Деперсонализация — 7%

Более чем у половины больных присутствовали соматические симптомы, а примерно каждый третий проявлял чрезмерную озабоченность, связанную с функционированием организма. Не­которые из этих соматических симптомов пред­ставляют собой вегетативные проявления трево­ги, однако не вполне понятно, почему на этих и других физических ощущениях так часто концен­трируется беспокойство больных, когда они об­ращаются к врачу. Возможно, иногда пациенты склонны подчеркивать соматические жалобы, полагая, что это будет воспринято более сочув­ственно, чем жалобы эмоционального плана. Не­которые, очевидно, хотят также заручиться га­рантией, что врач тщательно обследует их в поисках соматического заболевания, прежде чем отнести их симптомы к психологическим.

Больные, обследованные Goldberg et al. (1976), обычно жаловались также на нарушения сна, особенно на трудности с засыпанием и бес­покойство ночью. Жалобы на раннее пробуж­дение наводят на мысль о том, что это состояние может оказаться не неврозом, а начальной ста­дией депрессивного расстройства, требующего лечения антидепрессантами. Приблизительно пятая часть пациентов сообщали о наличии обсессивных мыслей и слабых компульсивных по­буждений. Отчетливые фобические симптомы встречались реже, хотя слабовыраженные фо­бии, конечно, очень распространены и среди лю­дей с нормальной психикой. Жалобы на утомля­емость и раздражительность также были нередки; во многих случаях они сопровож­дались трудностями с концентрацией внимания и утратой способности радоваться.

Наиболее типичны для больных с малыми невротическими расстройствами соматические жалобы следующих типов. Жалобы, связанные с пищеварительной системой, включают ощуще­ние абдоминального дискомфорта или вздутия живота, а также чрезмерную озабоченность по поводу последствий употребления некоторых пищевых продуктов, способных вызывать рас­стройство пищеварения и метеоризм. Кроме то­го, возможны жалобы на плохой аппетит, тош­ноту, боли в эпигастральной области, потерю массы тела или затруднения при глотании, а так­же на ощущение дискомфорта в левой подвздош­ной области. Жалобы, связанные с сердечно-со­судистой системой,включают учащенное сердцебиение, прекордиальный дискомфорт и беспокойство в отношении возможного сердеч­ного заболевания. К другим жалобам относятся боль в шее, плечах и спине. Головные боли обыч­но описывают как ощущение сжатия, сдавления, как постоянную тупую или пульсирующую боль. Локализация боли может быть иной. При всех этих симптомах необходимо провести тщатель­ное обследование пациента на предмет обнару­жения соматического заболевания,прежде чем сделать вывод об их принадлежности к малому невротическому расстройству.

Заключение

В заключение хочу подчеркнуть, что тревога в различных ее проявлениях очень часто наблюдается при психических расстройствах. Она наблюдается не только в рамках психогенных заболеваний,но и при многих других состояниях. Нередко наличие тревоги меняет структуру поведения людей,влияет на их решения, изменяет планы на ближайшее и отделенное будущее. Врачи общего профиля должны отмечать эти состояния в медицинской документации, а не ограничиваться только описанием соматических нарушений. Наличие тревоги, как уже было сказано, требует и соответствующих лечебных воздействий, которые должны проводиться наряду с лечением соматического заболевания.

Фобические тревожные расстройства

Фобические тревожные расстройства характеризуются тем, что их симп­томы возникают только при особых обстоятельствах. При некоторых фобических расстройствах таких обстоятельств немного,и больной большую часть времени не испытывает тревоги; в других случаях тревога провоцируется многими обстоятельствами, но даже и здесь име­ются ситуации, при которых тревога не возникает. Еще два признака характеризуют фобические расстройства: человек избегает обстоятельств,провоцирующих тревогу, или он испытывает тревогу предчувствия, когда в перспективе пред­полагается встреча с такими обстоятельствами. Обстоятельства, провоцирующие тревогу, вклю­чают ситуации (например, многолюдные места), «объекты» (например, пауки) и природные явле­ния(например, гром). Для клинических целей обычно распознают три принципиальных фоби­ческих синдрома: простую фобию, социальную фобию и агорафобию.

Дата добавления: 2014-01-15