Лечение. В системе лечебных мероприятий при терапии шизофрении выделяют 4 относительно самостоятельных этапа:

В системе лечебных мероприятий при терапии шизофрении выделяют 4 относительно самостоятельных этапа:

— купирующая терапия;

— долечивающая или стабилизирующая терапия;

— коррекция негативной симптоматики и восстановление прежнего уровня социально-трудовойадаптации;

— профилактическая (поддерживающая) терапия.

Этап купирующей терапии

Купирующая антипсихотическая терапия направлена на быстрое сня­тие психотической симптоматики (психомоторное возбуждение, агрессив­ность, негативизм, галлюцинаторно-бредовыерасстройства).

Условия лечения

Стационарное (в том числе недобровольная госпитализация в случаях, предусмотренных Законом о психиатрической помощи) — при выраженных психотических расстройствах и нарушениях поведения.

Полустационарное (дневной стационар) — при неразвернутом приступе, обострении процесса или при долечивании острого эпизода, когда сохраня­ется упорядоченное социально-приемлемое поведение.

Амбулаторное лечение проводят при невыраженной психотической симптоматике, социально-упорядоченном поведении и отсутствии угрозы для жизни больного и окружающих.

Принципы терапии

Этап купирующей терапии начинается от момента начала приступа и

заканчивается установлением клинической ремиссии, т. е. продолжается до существенной или полной редукции психоза.

При манифестации шизофрении либо при очередном обострении (при­ступе) шизофрении первоочередная задача сводится к купированию острой психотической симптоматики.

Лечение проводится с учетом:

— психопатологической структуры приступа (обострения), которая оп­ределяет выбор психотропных средств;

— особенностей терапевтической или спонтанной трансформации син­дрома в процессе лечения, с чем может быть связана замена или присоеди­нение других препаратов, а также замена или присоединение других мето­дов лечения.

Терапию при отсутствии противопоказаний следует начинать с назна­чения типичных (традиционных) нейролептиков. Выбор конкретного пре­парата осуществляют с учетом спектра психотропной активности нейролептика и характера возникающих побочных эффектов, а также противопо­казаний к применению и возможных лекарственных взаимодействий. Ре­жим дозирования, средние и максимально допустимые суточные дозы и возможный путь введения конкретного нейролептика определяются харак­тером и выраженностью имеющейся психопатологической симптоматики,соматическим состоянием и возрастом больного. Средние суточные дозы отдельных нейролептиков имеются в фармацевтических справочниках.

В случае психоза, протекающего с выраженным психомоторным воз­буждением, агрессивностью,враждебностью следует прибегать к назначе­нию нейролептиков с выраженным седативным компонентом действия (хлорпромазин, левомепромазин, хлорпротиксен и др.), в том числе парентерально.

При преобладании в структуре психоза галлюцинаторно-параноидных расстройств (явления психического автоматизма, псевдогаллюцинации, бред воздействия, преследования и др.) предпочтение следует отдать ней-ролептикам с выраженным антигаллюцинаторным и антибредовым дейст­вием.

Полиморфизм психопатологических расстройств с наличием симпто­матики более глубоких регистров(кататонической, гебефренической) тре­бует назначения нейролептиков с мощным общим антипсихотическим (ин-цизивным) действием, таких как тиопроперазин и пипотиазин.

Инцизивные нейролептики отличаются более выраженной способно­стью вызывать побочные экстрапирамидные эффекты (ПЭПЭ). Для их купирования следует прибегать к назначению корректоров холинолитического действия.

Чтобы правильно оценить эффективность терапии и подобрать нужную дозу, следует по возможности избегать применения нейролептических кок­тейлей. В случае сочетания галлюцинаторно-бредовойсимптоматики с возбуждением иногда применяют два нейролептика — один с седативным и другой — с мощным антипсихотическим эффектом. Наиболее часто приме­няют комбинации галоперидола с левомепромазином (тизерцин), хлорпро-тиксеном или хлорпромазином (аминазин).

При отсутствии ургентных показаний (например, острый психоз, силь­ное возбуждение) дозу нейролептика обычно повышают постепенно до достижения терапевтического результата или развития выраженного по­бочного эффекта. Чтобы оценить переносимость препарата, перед началом лечения иногда вводят небольшую тестовую дозу, например, 25-50 мг хлорпромазина. При отсутствии в течение двух часов аллергических или других реакций дозу можно постепенно увеличивать.

Адекватная доза подбирается индивидуально эмпирическим путем, на­пример, при лечении острой шизофрении доза аминазина может достигать 400-800 мг/сут, а галоперидола 15-60 мг/сут.

Психомоторное возбуждение купируется, как правило, в первые дни терапии. Устойчивый антипсихотический эффект обычно развивается через 3-6 недель лечения. При наличии в клинической картине выраженных цир­кулярных расстройств (состояние маниакального возбуждения) рекоменду­ется назначение солей лития или карбамазепина. С другой стороны, при наличии в структуре психоза выраженного депрессивного аффекта обосно­ванным будет присоединение антидепрессантов в дозах, достаточных для купирования патологически измененного аффекта; при этом следует учиты­вать возможность обострения других продуктивных расстройств,поэтому предпочтительно применение антидепрессантов с седативным компонентом действия. После значительной редукции или исчезновения продуктивной симптоматики можно переходить к постепенному снижению дозы и подбо­ру амбулаторной (поддерживающей) терапии.

Длительность лечения варьирует в зависимости от сроков купирова­ния острой (подострой) психотической симптоматики.

В стационаре при адекватной нейролептической терапии продолжи­тельность лечения может составлять от 1 до 3 месяцев (для достижения полного терапевтического контроля за состоянием обычно требуется 3-4 месяца). Сроки полустационарного лечения — 1-3 месяца. Продолжительность амбулаторного лечения — 2-3 месяца.

Ожидаемые результаты лечения

Критерии эффективности терапии острого психоза:

— нормализация поведения, исчезновение психомоторного возбужде­ния;

— уменьшение выраженности (исчезновение) продуктивной психотиче­ской симптоматики;

— восстановление критики и сознания болезни.

Следует помнить, что далеко не во всех случаях острых психозов мож­но рассчитывать на достижение эффекта в соответствии со всеми тремя критериями. Это относится лишь к терапии острых психозов,в структуре которых наиболее полно представлены чувственно-образные бредовые и аффективные(циркулярные) проявления. Напротив, при малой представ-ленности чувственного радикала можно рассчитывать лишь на эффект, соответствующий первым двум критериям, а при очередном обострении хронической параноидной шизофрении — лишь на первый критерий улуч­шения.

Действия врача, если не достигнут результат лечения

При отсутствии эффекта в течение 3-6 недель терапии следует прове­рить, действительно ли больной принимает таблетки (возможен переход к парентеральному введению), или перейти к применению другого нейролеп-тика, отличающегося по химической структуре.

При отсутствии должного эффекта от проводимой психофармакотера-пии целесообразно применение других методов лечебного воздействия (методика одномоментной отмены психотропных средств, ЭСТ,инсулино-коматозная терапия). Имеет значение также проведение плазмафереза и лазеротерапии,которые комбинируют с психофармакотерапией. Выбор конкретной противорезистентной методики терапии проводят с учетом клинических особенностей состояния, а также данных о реагировании больных на тот или иной метод лечения в прошлом.

Этап долечивающей или стабилизирующей антипсихотической терапии

Этап долечивающей терапии проводится в амбулаторных и полуста­ционарных условиях.

Принципы терапии

Продолжение приема эффективного нейролептика. Подавление рези-дуальной продуктивной симптоматики, постепенное ослабление седативно-го влияния и увеличение стимулирующих воздействий нейролептиков, а также борьба с предрецидивными или ранними рецидивными расстрой­ствами, включая их быстрое выявление и своевременное усиление антипси­хотической терапии. Обычная схема предполагает уменьшение дозы после установления стойкой клинической ремиссии.

При развитии постпсихотической депрессии необходимо присоедине­ние антидепрессантов; в части случаев достаточным является переход к дезингибирующим нейролептикам.

Рекомендуется проведение социально-реабилитационных мероприя­тий, а также групповой психосоциальной работы и включение в трудовые процессы. Длительность лечения широко варьирует и составляет от 3 до 9 месяцев.

Ожидаемые результаты лечения — Подавление резидуальной продуктивной симптоматики

Этап коррекции негативной симптоматики, восстановления прежнего уровня психологической,социальной и трудовой адаптации

Условия лечения — Амбулаторное.

Принципы терапии

Применение препаратов с дезингибирующей и антиаутистической ак­тивностью (активирующие или атипичные нейролептики) и соз­дание оптимального лекарственного режима для проведения психотерапии, налаживания интерперсональных связей и социально-трудовой реабилита­ции.

Применение дезингибирующих нейролептиков всегда таит в себе опасность экзацербации продуктивной симптоматики, что требует тщатель­ного динамического наблюдения за состоянием больного и известного ба­лансирования различными нейролептиками. Во многих случаях рецидива удается избежать при применении пролонгированных форм препаратов.

Длительность лечения

Фармакологическая коррекция дефицитарных проявлений происходит крайне постепенно и требует проведения длительной (от 6 до 12 месяцев) терапии.

Ожидаемые результаты лечения — Сглаживание негативной симптоматики, лучшение психологической, социальной и трудовой адаптации.

Этап профилактической (поддерживающей) антипсихотической терапии

Условия лечения — Амбулаторное.

Принципы терапии

Известно, что у 40-60% больных шизофренией с рецидивирующим те­чением при прекращении терапии обострение психоза развивается в тече­ние первых 6 месяцев. У больных хронической шизофренией риск развития рецидива при применении плацебо составляет 10% в месяц, а при примене­нии нейролептиков — 1%.

Лечение направлено на предотвращение развития новых приступов и замедление темпа прогредиентности заболевания, а также поддержание оптимального уровня социального функционирования больного. С этой целью применяют те нейролептики, с помощью которых было достигнуто купирование приступа (обострения), но в сниженных дозах; преимущество имеют атипичные и пролонгированные нейролептики; при частых приступах (со значительной представленностью аффективных расстройств в их структуре) проводят профилактическую терапию солями лития или карбамазепином.

Поддерживающая противорецидивная терапия больных шизофренией может проводиться по двум основным методикам:

1) непрерывная терапия, когда больной принимает препарат постоян­но;

2) прерывистая терапия, когда препараты применяются при продро­мальных явлениях, либо при появлении острой психотической симптомати­ки.

Вопрос о предпочтительности того или иного варианта решается инди­видуально.

Непрерывная терапия является более надежной, но при ее использова­нии (особенно при применении традиционных нейролептиков) повышается риск развития побочных эффектов на отдаленных этапах в виде поздней дискинезии.

Прерывистая терапия является более щадящей в смысле отдаленного риска развития поздней дискенезии, но не всегда обеспечивает надежную профилактику очередного приступа. В целом можно считать, что чем более непрерывным является течение шизофрении, тем более целесообразно про­ведение непрерывной нейролептической терапии. При формах, протекаю­щих с отчетливой приступообразностью, можно применять прерывистую терапию, хотя во всех случаях предвидеть развитие очередного рецидива не

представляется возможным.

Основными показаниями к проведению профилактической антипсихо­тической терапии являются приступообразные и непрерывные формы ши­зофрении, и прежде всего — параноидная (возможно также в полустациона­ре или в амбулаторных условиях).

Лечение нейролептиками-пролонгами нередко начинают в стационаре сразу после купирования острой психотической симптоматики. На фоне приема таблеток внутримышечно делают инъекцию препарата в минималь­ной дозе. При этом, если больной ранее получал корректоры, их не отме­няют. В случае хорошей переносимости (отсутствия выраженных побочных эффектов в первую неделю лечения) дозу пролонга постепенно увеличива­ют, а таблетки отменяют.

После стабилизации психического состояния дозу нейролептика можно постепенно понижать двумя способами» либо уменьшая разовую дозу, либо увеличивая интервалы между инъекциями.

Длительность лечения

Профилактическая терапия проводится неопределенно долго, но не менее 1-2 лет. Вопрос о продолжительности сроков проведения противорецидивной терапии решается индивидуально. При этом следует учитывать:

— степень влияния на частоту и выраженность повторных приступов (обострений);

— степень отрицательного влияния психотической симптоматики на социально-трудовую адаптацию;

— выраженность и характер побочных эффектов;

— возможность вовлечения больного в социо-реабилитационные про­граммы

Ожидаемые результаты лечения

Поддержание оптимального функционального уровня у больного с по­мощью минимально эффективной дозы для предупреждения рецидива.

Социально-трудовая реабилитация и психотерапия больных ши­зофренией должна подключаться к биологической терапии уже на ранних этапах течения заболевания и продолжаться по мере его развития, в том числе на отдаленных этапах течения болезни, в соответствии с этапами реабилитации психически больных.

1 этап направлен на предотвращение формирования психического де­фекта, явлений госпитализма,«сползания больного к изоляции» и его инвалидизации, проводится в условиях стационара и полустационара одновре­менно с применением биологических методов терапии. Подключаются различные виды психо-социального вмешательства (социотерапия, индиви­дуальная и групповая психотерапия, трудотерапия в условиях ЛТМ, стиму­ляция социальной активности, навыков повседневной жизни, культтерапия).

2 этап направлен на приспособление больного на том или ином уровне к условиям жизни в обществе,к трудовой деятельности во внебольничных условиях. Осуществляется в амбулаторных условиях. На этом этапе биоло­гическая терапия отходит на второй план. Преобладают различные виды психосоциального воздействия со стимуляцией социальной активности больных. Осуществляется эмоциональная (группы поддержки), способст­вующая самоутверждению, и инструментальная(организационная, методи­ческая) поддержка. При утрате профессии, инвалидизации — профессио­нальное обучение и переобучение больных, помощь в трудоустройстве Проводится психообразовательная работа с больными и их ближайшим окружением

3 этап направлен на более полное восстановление индивидуальной и общественной ценности пациента,восстановление отношений с окружаю­щей средой. Осуществляется только во внебольничных условиях. Различ­ные виды психосоциалного воздействия на этом этапе приобретают ре­шающее значение на микросоциальном уровне и направлены на работу с ближайшим социальным окружением,включая семью, в том числе с при­менением психообразовательного подхода, активизацию естественной сети социальной поддержки, а также ее замещение, осуществляемое путем соз­дания искусственной социотерапевтической среды — общежития для лиц, утративших социальные связи; вовлечение пациентов в групповые формы деятельности, например, в группы самопомощи,психосоциальные клубы. Трудовая реабилитация проводится в зависимости от тяжести заболевания и его длительности как в условиях лечебно-производственных предприятий, так и специализированных цехов обычного производства.

Психотерапия (проводится после выхода из острого состояния):

— групповая поддерживающая психотерапия, направленная на созда­ние и сохранение социальной сети;

— тренинг социальных навыков;

— семейная психотерапия с акцентом на создание положительного эмоционального климата в семье

Дата добавления: 2014-01-15