Особенности шизофрении в детском и подростковом возрасте

Актуальность темы.

Врачу-педиатру важно уметь определить симптомы шизофрении в детском и подростковом возрасте,которые зачастую могут отличаться от таковых у взрослых. Для точной диагностики всегда нужно учитывать особенности различных возрастных периодов развития.

Аннотация

Шизофрения у детей и подростков до 13-14-летнего воз­раста встречается значительно реже, чем у взрослых. Особенно редко она начинается на первом году жизни. В период первого возрастного криза (от 2 до 4 лет) число заболеваний несколь­ко возрастает, а в возрасте от 5 до 9 лет вновь снижается. Ранние формы шизофрении у мальчиков встречаются в 3,5 раза чаще, чем у девочек. Основные симптомы и типы течения шизо­френии у детей и подростков те же, что и у взрослых. Но про­являются они по-иному, в зависимости от возрастных особенно­стей психического развития. Чем меньше возраст ребенка, тем менее в клинической картине представлены продуктивные симп­томы(навязчивые, галлюцинаторные, бредовые, аффективные) и тем более преобладают негативные расстройства типа эмо­циональной холодности, аутизма, нарушений поведения. Осо­бенностью детской шизофрении является и то, что болезнь на­кладывает отпечаток на все психическое развитие ребенка,приводя к его задержке и искажению.

ШИЗОФРЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Еще до начала развития (манифестации) шизофрении в раннем возрасте у детей часто отмечаются вялость, пассивность, плохой аппетит. Такие дети бывают «слишком спокойными», мало плачут, у них отсутствует свойственный здоровым детям «комплекс оживления» при появлении матери. Нередко отме­чается задержка развития психомоторных функций, моторная неловкость, что может сочетаться с ускоренным развитием ре­чи. Все эти явления еще не дают основания к установлению диагноза шизофрении, но если возникает манифестация болез­ни, они должны быть учтены в анамнезе как проявление ран­него нарушения развития ребенка (дизонтогенеза), который слу­жит биологической почвой развития заболевания.

Болезнь обычно начинается постепенно и незаметно усилени­ем ранее присущих ребенку особенностей психики, которые становятся особенно заметными, поскольку ребенок еще не в состоянии корригировать их сознательным отношением к свое­му поведению и жизненным опытом.

Аутизм у детей, так же как и у взрослых, проявляется на­рушением контакта с внешним миром и предпочтением ему ми­ра собственных внутренних переживаний и фантазий. Наиболее отчетливо ранний детский аутизм (синдром Каннера) при ши­зофрении обнаруживается в возрасте от 2 до 5 лет. Дети вы­глядят отрешенными от всего окружающего, живущими «сами по себе». Они словно бы не замечают других людей — взрослых и сверстников, почти не реагируют на ласку родителей и на их строгий тон, сами также ни к кому не ласкаются. Лучше всего они чувствуют себя в одиночестве,предоставленными самим себе. Всякое вмешательство со стороны, изменение окружаю­щей обстановки,кормление, умывание — все это вызывает про­тест, недовольство. Плач не прекращается до тех пор,пока не будет восстановлен прежний порядок или убран незнакомый предмет. В одиночестве поведение детей однообразно. Они мо­гут часами совершать одни и те же действия, внешне напомина­ющие игру: наливают в посуду воду и выливают ее, перекла­дывают бумажки, веревочки и т. п. Сами они не задают ника­ких вопросов окружающим, а на заданные им вопросы отвечают односложно,вскользь, с безразличным видом. В то же время у них преобладает «автономная речь» — разговор с самим со­бой. При этом произнесение слов часто бывает необычным, ра­стянутым, лепечущим, в речи употребляются сложные выраже­ния и недетские обороты, неологизмы (придуманные самими детьми слова, непонятные для окружающих).

Детская шизофрения с синдромом раннего аутизма харак­теризуется вялым течением, интеллект при ней грубо не стра­дает, но уровень познавательных интересов бывает низким, из-за чего, усваивая сложные понятия, дети нередко оказываются неосведомленными в элементарных практических делах.

При более остром начале шизофрении или при обострении вяло текущего процесса у детей наблюдаются беспричинные страхи, которые трудно отличать от рудиментарных бредовых и галлюцинаторных переживаний. Развернутых и стойких бредо­вых идей у детей дошкольного возраста не бывает. Страх обыч­но сопровождается ощущением присутствия кого-то посторонне­го. При этом трудно бывает уточнить, испытывает ли ребенок зрительные галлюцинации или пугающие образы возникают лишь в его воображении подобно образам фантазий. Так, ре­бенок внезапно начинает плакать, кричать, на лице его появля­ется выражение ужаса. Он в страхе заглядывает под кровать,показывает на темный угол: «Кто-то плохой пришел!… Опять волосатая пришла, уйди!» Вне этих приступов страха также мо­жет проявляться чрезмерная опасливость, ребенок боится ло­житься спать,выходить на прогулку, задает вопрос, не может ли он отравиться, просит не хоронить его, если он умрет.

Кататония у детей обычно начинается с заторможенности и распада ранее хорошо сформировавшейся речи. Исчезает фра­зовая речь, произношение слов становится неправильным, ре­бенок говорит «да» вместо «дай», «хле» вместо «хлеб» и т. д.

Речь затем может полностью прекратиться (мутизм). На этом фоне возникает бессмысленное возбуждение с гримасничанием, однообразными и странными прыжками, беспричинным смехом. Ребенок непрерывно бегает взад и вперед по кругу (манежный бег), совершает внезапные и непредвиденные действия: без вся­кого повода набрасывается на окружающих, бьет их, щиплет. Возбуждение сменяется заторможенностью, застыванием в не­обычной позе, часто сопровождаемым симптомом восковидной гибкости или стереотипными движениями в виде легкого раска­чивания из стороны в сторону. Однако полный кататонический ступор встречается редко. К 5-летнему возрасту состояние боль­ных обычно улучшается. В случае распада речи она начинает постепенно восстанавливаться, но остается все же замедленной и односложной. Ребенок продвигается в психическом развитии, у него развиваются навыки опрятности и самообслуживания, он может усваивать правила новой игры, запомнить стишок. Сглаживаются нарушения сна, страхи, поведение становится более упорядоченным, отношение к родителям более теплым.

При обострении или начале шизофрении в младшем школь­ном возрасте картина ее бывает сходной с наблюдающейся у детей младшего возраста, но отличается большей сложностью психопатологических проявлений. Страхи приобретают ипохон­дрическое содержание и выступают в виде боязни заразиться какой-нибудь болезнью, отравиться недоброкачественной пи­щей, в виде беспричинного страха за свою жизнь или жизнь родителей. Они могут приобретать характер навязчивых состоя­ний, когда ребенок испытывает потребность постоянно совер­шать навязчивые ритуальные действия с целью защиты: делать по несколько шагов взад и вперед или дотрагиваться до каж­дого предмета, обходить углы — «чтобы не умереть» или «чтобы не умерла мама». Патологические фантазии становятся более сложными и причудливыми по содержанию, приближаясь к бредовым идеям. Так, мальчик 7 лет убежденно называет себя космонавтом, говорит, что он — хозяин страны «Барделия», где всегда тепло, хорошо кормят и не течет крыша, роет в саду ямку,чтобы похоронить «страшного дядьку». У некоторых боль­ных в этом возрасте возникают отдельные слуховые галлюци­нации и псевдогаллюцинации, большей частью неприятного, уст­рашающего содержания. Более отчетливо проявляются и аффек­тивные расстройства в виде депрессии.

В раннем детском и младшем школьном возрасте преоблада­ет непрерывное течение шизофрении с медленным и постепенным нарастанием симптомов заболевания. Последствия его ста­новятся особенно заметными, когда ребенок идет в школу. Здесь у него проявляются отчетливо снижение инициативы, отсутствие заинтересованности в школьных занятиях, трудности в усвоении правил поведения школьника, патологическая замкнутость. Все это приводит к отставанию в усвоении программы обучения и крайней неравномерности развития интеллекта. Так, читая дома книги по химии, астрономии, ребенок может усваивать некото­рые довольно сложные понятия, пользуется почерпнутыми из них специальными терминами, но при этом не может овладеть даже элементарными знаниями математики, не умеет писать, у него отсутствуют простые практические навыки самообслужива­ния, общения со сверстниками. Таким образом, формируется своеобразная форма умственной отсталости — псевдоолигофренический дефект, что часто диктует необходимость перевода ре­бенка для дальнейшего обучения во вспомогательную школу или индивидуального обучения. В подростковом возрасте этот де­фект может частично компенсироваться, и нередки случаи,ког­да подросток после окончания вспомогательной школы осваива­ет затем и программу массовой школы.

ШИЗОФРЕНИЯ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

Клиническая картина шизофрении, развивающейся в подро­стковом возрасте, приближается к проявлениям этого заболе­вания у взрослых. Более отчетливо вырисовываются различные типы ее течения — непрерывный с различной степенью злока­чественности и приступообразный — со всеми присущими им осо­бенностями. Все же в подростковом возрасте имеется ряд кли­нических особенностей шизофрении. В их числе нужно отметить высокую частоту некоторых психопатологических синдромов: гебоидного, дисморфофобического и синдрома патологических увлечений.

Гебоидный синдром

В основе этого синдрома лежит патологическое усиление или извращение основных черт психики,характерных для периода пубертатного криза. Особенно четко вырисовывается растормо­жение и искажение влечений, в первую очередь сексуальных, утрата или ослабление высших нравственных установок, эмо­циональное притупление.

Первые признаки гебоидного синдрома обнаруживаются в возрасте 13-15 лет у мальчиков и 11-14 лет у девочек. Про­исходит крутой перелом в характере ребенка. Ранее послушный, ласковый, достаточно дисциплинированный, он без всякого ви­димого повода становится холодным, жестоким,эгоцентричным, не поддающимся никаким мерам воспитательного воздействия. Пробуждающееся интенсивное половое влечение ведет к пато­логически усиленной мастурбации, попыткам совершать раз­вратные действия с младшими детьми, к садистическим извра­щениям. Так, девочка 11 лет проявляет большую изобретатель­ность, выманивая маленьких девочек из детского сада, в укром­ном месте больно щиплет и истязает. Дома она изводит мать злыми и ехидными замечаниями, ловко провоцирует бурные ссоры между ней и отчимом, а затем бежит в милицию за уча­стковым инспектором. Вместе с тем поведение в школе может оставаться относительно более упорядоченным.

В возрасте 13-15 лет, особенно у девочек, на первое место в картине заболевания выступает сексуальная расторможенность с беспорядочными половыми связями, включая и груп­повые. Как правило, это происходит в компании с асоциальны­ми подростками, сопровождается алкоголизацией,эпизодиче­ским употреблением наркотиков или других одурманивающих средств. Однако хронический алкоголизм, наркомании и токсикомании развиваются не всегда. В связи с эмоциональным ос­кудением и безразличием больные редко сохраняют стойкую связь с одной и той же компанией и при случайных обстоятель­ствах легко меняют ее на другую. Они холодны и безразличны к своим близким,игнорируют их страдания и просьбы изменить свое поведение и с таким же равнодушием относятся к порица­нию и наказанию. Рвется связь со школой и прежними друзь­ями. Попытки устроить подростка на работу через посредство комиссии по делам несовершеннолетних не дают успеха. Бред,галлюцинации и другие продуктивные психопатологические симптомы отсутствуют или возникают в виде кратковременных эпизодов. Картина болезни на протяжении длительного време­ни остается стабильной, и лишь после 22-25-летнего возраста обычно наступает относительная компенсация.

Дисморфофобический синдром

Дисморфофобия при шизофрении встречается преимущест­венно в подростковом возрасте. У больного на фоне нарастаю­щей шизоидизации возникают сверхценные или бредовые идеи мнимого или необоснованно преувеличенного физического недо­статка. Все внимание подростка оказывается прикованным к незначительным дефектам своего внешнего вида и телосложения: невысокому росту,узким плечам, прыщам на лице и т. п., которые якобы замечаются всеми окружающими, служат объек­том неприятного для него всеобщего внимания, насмешек. Эти идеи бывают неотступными и вызывают у подростка стремление постоянно рассматривать себя в зеркале, чтобы лишний раз убе­диться в наличии «недостатка». Подобное сверхценное отноше­ние к своему внешнему виду служит для подростка источником тягостных переживаний, приводит к стойкому снижению настро­ения и практически не поддается коррекции убеждением. В еще большей степени поведение подростка нарушается, когда идеи собственного физического недостатка принимают характер бре­да(дисморфомании, по М. В. Коркиной). Больной без всяких на то оснований утверждает, что одна половина лица у него больше другой, у него «растет горб», нос имеет неправильную форму, от него пахнет потом или непроизвольно упускаемыми кишечными газами. При этом больные не только страдают от самого «физического недостатка», сколько от ложного убежде­ния, что все его замечают,хотя и стараются этого открыто не показывать. Однако в общественных местах им постоянно ка­жется,будто бы люди отворачиваются, «поводят носами», де­лают намеки. В случайно подслушанных разговорах иллюзорно воспринимаются отдельные слова, якобы относящиеся к ним: «Свинья… Пахнет…» Все попытки разубедить больного, ссылки на то, что никто из родственников и медицинских работников этого «недостатка» у него не видит, воспринимаются больным как проявление неискренности и не могут поколебать его бредо­вого убеждения. С большим постоянством возникают суицидаль­ные намерения («Если мне не исправят недостаток, все равно я жить не буду»). Пользуясь этим приемом, больным иногда удается убедить родственников искать помощи врачей-косме­тологов или хурургов и настаивать на пластической операции с целью исправления мнимого дефекта. Но даже в тех редких случаях, когда врачи под их давлением решают осуществить какую-нибудь невинную пластическую операцию, это нисколько не меняет у больных убеждения в том, что «недостаток» все равно остался, и его все замечают.

У девочек-подростков, страдающих шизофренией с дисморфофобическим синдромом, последний может принимать форму нервной анорексии. Девочки с чувством большого недовольства и даже отвращения начинают замечать появляющиеся у них признаки полового созревания: полноту,появление грудных же­лез, растительности на лобке. У них возникает патологическая сверхценная идея избавиться от этих признаков, похудеть пу­тем упорного голодания. Они начинают придерживаться все бо­лее строгой диеты, доводя себя до выраженного истощения, которое действительно сопровождается обратным развитием вто­ричных половых признаков, прекращением менструаций. Мысль о том, что окружающие замечают «полноту», не исчезает даже при наличии явной кахексии. Возникают ложные телесные ощу­щения (сенестопатии): руки «наливаются жиром», тело «разду­вается после еды». Манипуляции с едой иногда носят нелепый характер. Больные составляют сложные, математически выве­ренные диеты, вызывают у себя рвоту, а затем измеряют вес рвотных масс. Нередки также случаи, когда аппетит у больных повышен, они поглощают большие количества пищи, но после еды упорно вызывают у себя рвоту. На этом фоне могут воз­никать отдельные более или менее кратковременные галлюцинаторно-бредовые или кататонические эпизоды.

Синдром патологических увлечений

Патологические увлечения отличаются от обычных увлече­ний подростков крайней интенсивностью,необычностью и не­продуктивностью. Это могут быть упорные увлечения медицин­скими проблемами с разработкой собственных «теорий» рака или составлением бессмысленных диет, которые больные апроби­руют на себе, собирание обширной коллекции собственноручно» изготовляемых простейших бумажных самолетиков, образчиков испражнений различных животных и т. д. Но особенно харак­терно увлечение проблемами какой-нибудь редкой и экстрава­гантной философской системы(«философическая интоксика­ция»). На поверку оказывается, что у больного имеются лишь очень приблизительные и поверхностные представления о ней, почерпнутые из случайно попавшей в руки популярной лите­ратуры. Многие больные массу времени отдают самоусовершен­ствованию,«закаливанию воли» с помощью необычных спосо­бов. Все эти патологические увлечения полностью захватывают больного, оттесняя прочие интересы, свойственные подростково­му возрасту. Но ни к каким практическим результатам, тем бо­лее к успеху и признанию, они не приводят.

Острые приступы шизофрении

Наряду с вялотекущими формами, у подростков наблюда­ются приступы шизофрении продолжительностью 2-3 мес., за­канчивающиеся практически полным выздоровлением. Начала их нередко провоцируется внешними патогенными факторами, особенно инфекционными заболеваниями. В течение нескольких дней наблюдается бессонница, нарастают тревога и суетливость,колебания настроения. Затем стремительно развивается кататоническое возбуждение. Больные совершают бессмысленные и причудливые телодвижения, хлопают в ладоши, подпрыгивают,обнажаются, гримасничают. Речь их бывает бессвязной, пред­ставляет собой сочетание бессмысленных обрывков фраз, сопро­вождается хохотом. За фасадом этого возбуждения бывают грёзоподобные сновидные переживания фантастического содер­жания, оттесняющие реальную обстановку (онейроид). После окончания возбуждения некоторое время сохраняются колеба­ния настроения,преимущественно в сторону его снижения (суб­депрессия). Все переживания в течение приступа,в основном, сохраняются в памяти больных. Такой приступ может быть един­ственным в жизни(одноприступная шизофрения).

Злокачественная юношеская шизофрения

При непрерывном злокачественном течении шизофрении в подростковом и юношеском возрасте уже на ранних этапах за­болевания на первый план выступают симптомы тяжелого де­фекта психики,стойкое и необратимое изменение личности боль­ного, сглаживание ее индивидуальных черт. Больные становятся черствыми и грубыми, теплые чувства к близким сменяются непонятной враждебностью. Быстро снижается психическая про­дуктивность, нарастает апатия, бездеятельность. Больные пол­ностью прекращают учебу, работу, вместо этого заводят зна­комства с людьми, ведущими асоциальный образ жизни, пьян­ствуют, употребляют наркотики. Такое поведение для окружаю­щих бывает совершенно непонятно и резко контрастирует с прежними интересами и поступками больного. Меры воспита­тельного характера не дают никаких результатов.

В последующем появляются нестойкие слуховые галлюцина­ции, бредовые идеи отношения,преследования, отдельные симп­томы психического автоматизма. Рано появляются кататонические и гебефренические симптомы. В поведении начинает пре­обладать бессмысленная дурашливость,гримасничание, затор­моженность. При наступлении необратимого конечного состоя­ния выраженные негативные симптомы (аутизм, эмоциональ­ная тупость) сочетаются с такими же стойкими кататоническими расстройствами, фрагментарными галлюцинаторными и бре­довыми переживаниями. Больные совершенно апатичны, бродят с отрешенным видом, ни на кого не обращая внимания, или ле­жат в постели, отвернувшись к стене и укрывшись с головой одеялом, не следят за своим внешним видом. Свидание с род­ственниками также не вызывает с их стороны никакой эмоцио­нальной реакции; забрав принесенные продукты, они тотчас уходят не попрощавшись. Такие больные накапливаются в пси­хиатрических больницах и домах инвалидов.

Лечение

Методы биологической терапии шизофрении в детском и под­ростковом возрасте те же, что у взрослых. Нужно, однако, пом­нить, что побочные эффекты и осложнения у детей бывают более выраженными и встречаются чаще. Поэтому лечение должно проводиться с осторожностью. Инсулинотерапия может прово­диться с 10-12-летнего возраста. Она может легко осложнять­ся эндокринными нарушениями,особенно ожирением. Психо-тропные средства в «микродозах» применяются уже с раннего детского возраста. Но при их назначении могут быстро разви­ваться синдром паркинсонизма, местные судороги,выраженные вегетативные расстройства, аллергические реакции.

При ранних формах шизофрении у детей с синдромом аутиз­ма активная биологическая терапия не показана. В случае чрез­мерной раздражительности ребенка, при нарушениях сна перио­дически можно назначать малые дозы транквилизаторов. По­лезно курсовое лечение ноотропными средствами(пиридитол, ноотропил). Большое значение имеет правильное воспитание ребенка, который должен получать от родителей как можно больше ласки и внимания. Строгости и наказания должны быть исключены. Нужно ненавязчиво, но постоянно стараться при­влекать внимание ребенка яркими картинками, игрушками, во­влекать его в игру.

В случаях присоединения страхов, отдельных галлюцина­торных и бредовых симптомов, кататонии используется длитель­ное назначение малых доз стелазина (трифтазина) — по 0,25- 1 мг в сутки. При возбуждении доза нейролептиков может быть осторожно повышена, назначаются меллерил (сонапакс), аминазин. Если длительное течение шизофрении у детей приводит к задержке и неравномерности психического развития, не нуж­но торопиться в младшем школьном возрасте с переводом их во вспомогательную школу; иногда индивидуальное обучение на дому при активном участии родителей обеспечивает усвоение детьми программы массовой школы, что позволяет спустя не­сколько лет перевести ребенка на обучение в классе.

При шизофрении у подростков арсенал лечебных средств расширяется, лечение приближается к таковому у взрослых, хотя и имеется ряд его особенностей. Наиболее трудным явля­ется лечение подростков с гебоидной формой шизофрении. Оно осложняется асоциальными поступками подростков,крайним обострением их отношений с семьей и школой, упорным отказом больных от амбулаторного и стационарного лечения. При по­вышенной возбудимости, расторможенности влечений предпоч­тительным является длительное назначение нейролептиков с преимущественно седативным действием (аминазин, тизерцин, лепонекс). Если подросток упорно отказывается от приема таб­леток,то назначаются нейролептики пролонгированного дейст­вия в инъекциях (модитен-депо, деконоат галоперидола, флюанксол-депо). Лече­ние целесообразно начинать в психиатрическом стационаре,а затем переходить к амбулаторному. Последнее обязательно дол­жно проводиться в сочетании с воспитательными и психотера­певтическими воздействиями, осуществляемыми координирован­ными усилиями родителей, медицинских работников, работников школ и детских комнат милиции. В случае присоединения алко­голизма и наркомании необходимо раннее и активное их лече­ние.

Дата добавления: 2014-01-15