Лечение. В остром периоде ЧМТ у детей проводится то же лечение, что и у взрослых, но с учетом возрастных доз медикаментов

В остром периоде ЧМТ у детей проводится то же лечение, что и у взрослых, но с учетом возрастных доз медикаментов. Лечение направлено на борьбу с повышением внутричерепного давления и отеком мозга, повышенной проницаемостью крове­носных сосудов, ведущей к внутримозговым кровоизлияниям. С этой целью с момента поступления больного в стационар на­чинается внутривенное капельное введение 25% раствора серно­кислой магнезии, 10% раствора хлористого кальция,маннитола. Вводятся также мочегонные средства (лазикс), витамин BI, кортизон, кокарбоксилаза,а при ацидозе — раствор бикарбо­ната натрия. Большое значение имеет внутривенное введение больших доз ноотропов (пирацетам), которые значительно по­вышают устойчивость нервных клеток к развивающейся гипок­сии и способствуют сокращению длительности расстройства со­знания. В периоде реконвалесценции эти препараты продолжа­ют назначаться внутрь курсами по 1-2 мес. с перерывами в 2-6 мес. Применяется также гипербарическая оксигенация. При стойкой и длительной астении, не уступающей воздействию но­отропов, витаминотерапии, оксигенотерапии, биогенных стиму­ляторов, показано назначение анаболических гормонов — неробола или ретаболила.

После перенесенной ЧМТ с нарушением сознания детям школьного возраста рекомендуется приступать к учебным за­нятиям не ранее чем через 2-4 нед. Занятия лучше начинать дома, чередуя их с отдыхом и прогулками. При возобновлении занятий в школе на ближайшее полугодие целесообразна облег­ченная нагрузка: сокращенный рабочий день, дополнительный свободный день среди недели, освобождение от экзаменов. По­казано лечение в специальных детских санаториях.

При энцефалопатическом синдроме проводятся повторные курсы дегидрационной терапии,назначаются церебролизин, лидаза, экстракт алоэ, АТФ, стекловидное тело, витаминотерапия. При повышенной возбудимости и нарушениях поведения при­меняются транквилизаторы, нейролептики. При плохом сне на­значаются радедорм, малые дозы тизерцина на ночь. Вегетатив­ные нарушения смягчаются при применении препаратов бел­ладонны, корня валерианы. При эпилептическом синдроме в до­полнение к этому проводится длительное лечение противоэпилептическими препаратами в зависимости от характера и ча­стоты припадков.

ЭПИЛЕПСИЯ

Эпилепсия и эпилептические припадки являются довольно распространенными формами заболеваний детского возраста. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, у 6-7% детей в возрасте до 5 лет отмечаются от одного до нескольких судорожных припадков. Дети до 14 лет, страдающие эпилепсией, составляют 10% от общего числа больных, состоящих на учете у детских психиатров. У мальчиков это заболевание встречает­ся несколько чаще, чем у девочек. Большое значение имеет тот факт, что более чем в половине случаев, наряду с эпилептиче­скими припадками, у детей отмечаются прогрессирующее изме­нение характера и поведения, задержка развития интеллекта, иногда вплоть до выраженного слабоумия. Все это становится препятствием для обучения детей в массовой и вспомогательной школе, приводит к нарушению их семейной, а в последующем и социально-трудовой адаптации. Однако в 1/4 случаев болезнь ограничивается лишь припадками, и психические изменения от­сутствуют.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Проблема этиопатогенеза эпилепсии у детей та же, что и у взрослых В происхождении ее играют роль наследственные факторы и хромосомные аномалии, черепно-мозговые травмы, включая родовые травмы, нейроинфекционные заболевания, ин­токсикации, циркуляторные нарушения, патология обмена ве­ществ. Таким образом, эпилепсия является полиэтиологическим заболеванием,ее возникновение связано с комплексом эндоген­ных и экзогенных факторов, при взаимодействии которых раз­вивается эпилептическая болезнь. Примерно в 1/3 случаев при­чина заболевания остается нераспознанной. В патогенезе эпи­лепсии большое значение придается наличию эпилептогенного очага,представляющего собой локальное изменение в одном из участков головного мозга, приводящее к нарушению функцио­нального состояния нервных клеток, окружающих очаг пора­жения. Периодически наступающее резкое усиление активности этих нейронов вызывает быстрое распространение возбуждения на другие отделы головного мозга, что клинически проявляется в виде эпилептического припадка. Органические изменения в эпилептогенном очаге могут быть настолько малыми, что вы­являются только при микроскопическом или ультрамикроскопи­ческом исследовании. Клинические методы неврологического ис­следования часто оказываются недостаточными для установле­ния факта органического поражения головного мозга и его ло­кализации. Большее значение имеет регистрация на электро­энцефалограмме пароксизмально возникающих групп высоко­амплитудных острых и медленных волн в одном из участков коры больших полушарий. При локализации эпилептогенного очага в срединных структурах мозга — в области ствола и диэнцефального отдела — патологические электрические разряды регистрируются симметрично в обоих полушариях, преимуще­ственно в лобных, центральных и теменных отделах коры. Осо­бенно большое диагностическое значение при этом имеет воз­никновение биполярно симметричных комплексов пик — волна.

Особенности этиопатогенеза эпилепсии у детей заключаются в следующем. Имеются указания на более высокую, чем у взрослых, судорожную готовность головного мозга. Причиной тому служит незрелость мозговых структур, повышенная гидрофильность коллоидов мозга и более высокая проницаемость клеточ­ных мембран. В связи с этим судорожные реакции у детей мо­гут возникать с большой легкостью при самых различных за­болеваниях, сопровождающихся интоксикацией и лихорадочным состоянием (фебрильные судороги). Генетические исследования показывают, что при них имеет место повышенный уровень на­следственной отягощенности эпилепсией; в последующем у де­тей может возникнуть развернутая картина эпилептической бо­лезни. Но нередко также единичные эпилептические припадки в детском возрасте в последующем никогда больше не повторя­ются, и не возникает характерных для эпилепсии психических нарушений. Поэтому многие исследователи убеждены, что при возникновении единичных эпилептических припадков у детей,спровоцированных экзогенными вредностями, не следует торо­питься с установлением диагноза эпилепсии.

Большое значение в происхождении эпилепсии у детей прида­ется перинатальной патологии. Нарушение развития централь­ной нервной системы плода и повышенная судорожная реак­тивность могут наблюдаться в случаях сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний матери, токсикоза беременности, ре­зус-конфликта, при воздействии на плод некоторых фармаколо­гических веществ,применяемых не только с целью лечения, но и для прерывания беременности, алкоголизма и других интокси­каций, травм, маточных кровотечений, гиповитаминоза беремен­ной, инфекционных заболеваний. Выяснилось, что для внутри­утробно заболевшего плода могут оказаться роковыми даже нормальные роды. Но особенно большую роль играют родовые травмы и асфиксия плода, а также родоразрешающие операции (наложение щипцов, вакуум-экстрактора, кесарево сечение). В экспериментах было убедительно показано, что асфиксия плода может приводить к разнообразным нарушениям постнатального развития животных, включая повышенную судорожную готов­ность головного мозга. Морфологически при этом обнаружива­ется уменьшение размеров нервных клеток и их ядер, умень­шение количества мозговых капилляров, участки атрофии нерв­ной ткани и ишемии. Все эти изменения бывают двусторонними и симметричными, наиболее выражены в коре, ядрах основа­ния мозга, ствола и таламуса; их тяжесть прямо зависит от степени выраженности асфиксии. Последствия асфиксии, в том числе повышенная готовность к эпилептическим припадкам, мо­гут проявляться не сразу после рождения, а спустя более или менее длительный период. Что же касается механизмов передачи наследственного пред­расположения к эпилепсии, то до настоящего времени они ос­таются недостаточно изученными. Известно, однако, что у лиц, состоящих в близком родстве с больными эпилепсией, риск за­болевания повышается в 5-10 раз, а у клинически здоровых родственников часто встречаются изменения ЭЭГ, характерные для этой болезни.

ВИДЫ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРИПАДКОВ

Эпилептические припадки в детском возрасте, как и у взрос­лых, бывают генерализованными и фокальными. Для раннего детского возраста наиболее типичны генерализованные бессудо­рожные припадки. Они наблюдаются с возраста 2-5 мес. до 4 лет. Наиболее рано появляются «молниеносные припадки» или так называемые «вздрагивания». К ним относятся «кивки» в виде серии кивательных движений головой, «клевки», отличаю­щиеся более резкими и сильными наклонами и «салаамовы при­падки» (напоминающие поклоны при мусульманском приветст­вии «салам»), когда внезапно возникает сгибание туловища в пояснице с разведением рук вверх и в стороны. С 4 лет у детей появляются так называемые «типичные малые припадки». Они характеризуются кратковременным выключением сознания в те­чение 1-3 мин., но без судорожных подергиваний. Больные во время припадка обычно не падают, но на короткое время пре­кращают ранее начатое дело, взгляд становится застывшим, лицо бледнеет, изменяется тонус мышц лица, шеи, верхних ко­нечностей (отвисает челюсть, опускается голова, поднятая ру­ка), иногда наблюдается слюнотечение. Если такие припадки бывают частыми и возникают многократно в течение дня, их удается зарегистрировать на ЭЭГ в виде внезапно возникающей серии высокоамплитудных колебаний пик — волна.

Генерализованные судорожные припадки у детей младшего возраста возникают сравнительно редко и проявляются в абортивой форме в виде только лишь тонических судорог и запрокидывания головы; при этом бывает также резкое нарушение ды­хания и цианоз. Развернутый генерализованный судорожный припадок («большой припадок») бывает характерен для боль­ных эпилепсией, начиная с дошкольного и младшего школьного возраста. При нем наступает внезапная потеря сознания с па­дением и последовательной сменой тонических, а затем клонических судорог. Возникновению большого припадка часто пред­шествуют в течение 1-2 дней предвестники в виде слабости, разбитости,пониженного и капризного настроения. После при-падка дети жалуются на головную боль, у них снижается аппе­тит; бывает раздражительность и понижение работоспособности.

В возрасте от 10 до 17 лет наблюдаются также миоклонические припадки (миоклонус-эпилепсия). Они проявляются вне­запно возникающей серией толчкообразных судорожных движе­ний преимущественно в мышцах рук, плечевого пояса и шеи с обеих сторон, больные роняют предметы, которые держат в руках. Сознание не выключается, и больные сохраняют равно­весие.

Фокальные припадки очень разнообразны, и проявления их зависят от локализации эпилептогенного очага в той или иной области коры больших полушарий мозга. При локализации оча­га в области центральных извилин наблюдаются Джексоновские припадки, характеризующиеся клоническими судорогами мышц конечностей (чаще всего кисти руки) на стороне, противополож­ной локализации поражения; иногда при этом возникает также поворот головы и глаз в ту же сторону. Судороги в течение при­падка могут распространяться на соседние группы мышц, на другую конечность той же стороны, что в ряде случаев заверша­ется развитием генерализованного судорожного припадка. На­рушение сознания при Джексоновских припадках бывает частич­ным или отсутствует, и у больных сохраняется воспоминание об имевших место судорогах. При локализации очага в нижнем отделе передней центральной извилины судороги ограничива­ются мышцами в окружности рта больные причмокивают, совер­шают глотательные, сосательные движения, изо рта вытекает слюна.

При локализации очага в ядрах височной доли встречаются разнообразные фокальные припадки,среди которых у детей преобладают психомоторные приступы. Ребенок совершает эле­ментарные автоматические движения, хлопает себя по груди, теребит одеяло, одежду, крутится на одном месте,куда-то бе­жит, причем делает все это неловко. Длительность приступа не превышает 2 мин., и после него наступает амнезия всего пере­житого.

Как видно из приведенных описаний, эпилептические припад­ки бывают многообразны по своим проявлениям, что затрудня­ет их диагностику. В каждом конкретном случае констатация эпилептического припадка должна опираться на общие призна­ки кратковременность, внезапность,повторяемость, часто — по­следующая амнезия. Последнее свойство у детей менее значи­мо, поскольку у них бывает трудно получить достаточно инфор­мативный самоотчет обо всем пережитом в период припадка.

Эпилептические припадки принято дифференцировать с приступами тетании или детской спазмофилии. Диагноз спазмофи­лии в младенческом возрасте довольно часто ставится врачами-педиатрами. Но в последующем, как правило, оказывается, что речь идет о начальных формах детской эпилепсии. Само поня­тие спазмофилии довольно неопределенно и признается не все­ми. Румынские исследователи эпилепсии у детей А. Крейндлер и сотрудники считают, что спазмофилия встречается исключи­тельно редко. Все же отмечаются редкие типичные случаи со значительно пониженной концентрацией кальция в крови, кото­рые хорошо поддаются витамино-кальциевой терапии. Спазмо­филия часто сочетается с рахитом, приступы ее возникают к концу зимы и весной. По внешним проявлениям они практиче­ски не отличаются от эпилептических. Но особенностью спаз­мофилии является резко повышенная нервно-мышечная возбу­димость. Она, в частности, проявляется в виде симптома Хвостека — молниеносных сокращениях мышц лица при ударе моло­точком по лицевому нерву. Характерен также симптом Труссо — судорога кисти, придающая ей форму «руки акушера», при на­давливании на сосудисто-нервный пучок в области локтевой ямки.

Эпилептические припадки у детей нужно отличать от аф­фект-респираторных судорог. Принято дифференци­ровать их также с истерическими припадками, что является ско­рее данью традиции, чем действительной необходимостью. Исте­рические припадки у детей в настоящее время встречаются как исключительная редкость и по внешним проявлениям имеют ма­ло общего с эпилептическими. Поводом к ошибочному диагнозу истерии обычно служит то обстоятельство, что у детей значи­тельно чаще, чем у взрослых, эпилептические припадки возника­ют в непосредственной связи с психической травмой и другими стрессовыми внешними воздействиями. Гораздо большее значе­ние имеет дифференциальный диагноз эпилепсии с эпилептиче­скими припадками, возникающими в качестве одного из прояв­лений основного органического заболевания головного мозга (опухоль, токсоплазмоз и др.).

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ЭПИЛЕПСИИ

Изменения психики при эпилепсии бывают эпизодическими и хроническими. Среди эпизодических расстройств у детей чаще всего встречаются дисфории — внезапно возникающие приступы плохого настроения с раздражительностью и склонностью к кон­фликтам. Продолжительность дисфории бывает от нескольких часов до нескольких суток. У детей они нередко принимают форму «плохих дней», когда с утра без видимого повода ребе­нок становится капризным, неподчиняемым,раздражительным, ко всему придирается, ссорится с родителями и другими детьми. У детей школьного возраста иногда при этом возникает желание уйти из дома, они уединяются или бесцельно разъезжают по городу, пользуясь общественным транспортом. Реже дисфория принимает форму дурашливого поведения с двигательной рас-торможенностью. Дисфории могут предшествовать развитию эпилептического припадка или возникать после него.

Сумеречные состояния сознания у детей в дневное время возникают редко и бывают кратковременными. Их трудно от­граничить от психомоторных припадков. Например, сидящий за столом мальчик внезапно вскакивает, начинает суетиться, хва­тает из тарелок еду и бросает ею в окружающих. Через несколь­ко минут он успокаивается, и весь период нарушенного пове­дения оказывается выпавшим из его памяти. Чаще сумеречные состояния возникают в ночное время, во сне. Они носят название снохождений (сомнамбулизма). Так, ребенок внезапно открывает глаза, садится в постели или встает, собирает в кучу постель­ное белье и относит его в угол комнаты, а потом сам ложится на пол или на голый матрац и продолжает спать. После про­буждения совершенные им действия в памяти не сохраняются. Иногда снохождение сопровождается страхом и зрительными галлюцинациями, о которых можно судить по поведению ребен­ка. Снохождения в одной и той же форме многократно повто­ряются с разной частотой.

Хронические психические нарушения проявляются изменения­ми характера ребенка и прогрессирующим слабоумием. Они обычно тем более выражены, чем раньше начинается эпилепти­ческий процесс. Менее достоверна их связь с характером и ча­стотой припадков. В легких случаях дети становятся чрезмерно сентиментальными, проявления их чувств утрируются к роди­телям они ласкаются бурно, рассказывая об обычном событии, говорят с большой аффектацией,к воспитательнице или к учи­телю их отношение бывает подобострастным. В то же время им свойственны подозрительность и злопамятность, склонность втихомолку «ябедничать» старшим. Дети отличаются излишним педантизмом в отношении к своему здоровью, к своей одежде, к порядку в доме, на своем столе В детский сад или в школу они собираются долго и очень тщательно. В тяжелых случаях больные становятся мстительными, жестокими, по незначитель­ному поводу дают бурные вспышки гнева. Речь их отличается замедленностью, тягучестью, повторениями одних и тех же слов или выражений, чрезмерной обстоятельностью; движения бывают медлительными, мимика однообразной. Внимание с трудом переключается с одного предмета на другой. Преобладает угрю­мое настроение.

При развитии слабоумия все более утрачивается способ­ность к абстрактному мышлению, отделять главное от второ­степенного. Суживается круг интересов, которые концентриру­ются вокруг своего здоровья и благополучия. Утрачивается кри­тика к своему поведению Память избирательно снижается так, что больные хорошо помнят все, что нужно для здоровья и удовлетворения своих потребностей,но плохо запоминают то, что непосредственного отношения к ним не имеет. Значительно беднеет запас слов, все более нарастает медлительность. Наря­ду с этим, растормаживаются элементарные влечения,подрост­ки становятся открыто, даже цинично сексуальными, обнаружи­вают склонность к сексуальной агрессии, садистические стрем­ления При выраженном слабоумии обучение больных становит­ся невозможным не только в массовой, но и во вспомогательной школе.

Дата добавления: 2014-01-15