Атеросклероз. Атеросклероз — самостоятельное общее хроническое заболе­вание, возникающее преимущественно у пожилых

Атеросклероз — самостоятельное общее хроническое заболе­вание, возникающее преимущественно у пожилых, хотя может начаться и в более молодом возрасте. При этом заболевании нарушается липидный обмен и на внутренней стенке артерий откладываются липиды, что сопровождается реактивным раз­растанием соединительной ткани с последующим утолщением артериальной стенки и уменьшением просвета сосудов. Вслед­ствие атеросклеротических изменений наступают атрофия коры головного мозга, утолщение и помутнение мягкой мозговой обо­лочки и расширение боковых желудочков. Погибшие нервные клетки замещаются глиозной тканью.

Клинические проявления.

Атерослероз головного мозга про­ходит стадии, свойственные общему атеросклерозу, которые в классификации А. Л. Мясникова (1960) определены как ишемическая с обратимыми дистрофическими изменениями в орга­нах, тромбонекротическая с деструктивными изменениями и фиброзно-атеросклеротическая. Согласно этой классификации, в клинике мозгового атеро­склероза различают 3 стадии с определенными психопатологи­ческими особенностями. Ранней (I) стадии свойственна неврозоподобная симптоматика — снижение рабо­тоспособности, повышенная утомляемость, раздражительность, слезливость» У этих больных немного снижена память на теку­щие событий отмечаются рассеянность, истощаемость при пси­хическом напряжении, а также плохой сон или сонливость, го­ловная боль, головокружения. Иногда в этот период появляют­ся более или менее выраженные аффективные расстройства с преобладанием депрессивных компонентов, суицидальными мыслями и намерениями. Особенностью I стадии атеросклероза головного мозга можно назвать заострение свойственных боль­ным черт характера. В прошлом ранимые и сенситивные люди становятся настороженными и подозрительными, возбудимые — конфликтными и неуживчивыми,беспечные — еще более легкомысленными, экономные — скупыми и тревожными, гиперактив­ные и стеничные — склонны к сверхценным образованиям.

Клинические разновидности атеросклеротической неврасте­нии отличаются друг от друга теми наслоениями, которые при­мешиваются к основному синдрому. Это неврастенический син­дром с ипохондрическими включениями, когда появляются пре­увеличенные опасения за свое здоровье в форме навязчивых и сверхценных представлений, или атеросклеротическая неврасте­ния со склонностью к истерическим реакциям. В клинической картине такой неврастении преобладают эксплозивность, теат­ральность, истерические реакции на любые травмирующие пе­реживания. Собственно сосудистая и неврозоподобная симпто­матика в этой стадии заболевания усиливается после переутом­ления, соматических заболеваний и значительного эмоциональ­ного напряжения. Наряду с периодами ухудшения бывают и состояния компенсации, близкие к практическому выздоровле­нию. Соматоневрологическая симптоматика в этом периоде за­болевания мало выражена.

По мере нарастания общих атеросклеротических изменений в сосудах заболевание переходит во II стадию с более стойкими и глубокими органическими измене­ниями психики. В клинической практике встречаются две формы этих нарушений: с преобладанием поражения сосудов подкорковой области головного мозга, что выражается амиостатическим синдромом и синдромом Паркинсона,и с преиму­щественными нарушениями в сосудах коры. Последняя форма проявляется различными психопатологическими синдромами, среди которых основное место занимают органические измене­ния психической деятельности с глубокой астенией и интеллек­туальными нарушениями.

При внешней сохранности личности (формы поведения, ав­томатизированные навыки, обычные суждения) обнаруживают­ся значительное снижение памяти на текущие события, рас­стройство внимания, его неустойчивость. Существенное значение в структуре атеросклеротической деменции имеет повышенная утомляемость и психическая истощаемость. Нарушенными ока­зываются и суждения больных. Правильно оценивая ряд реаль­ных жизненных вопросов, они не могут понять абстрактный смысл, не улавливают главного и второстепенного, в результате чего их высказывания изобилуют ненужными подробностями. Наступает своеобразное нарушение критики, когда тонкий учет сложной ситуации невозможен, но нередко правильно оценива­ются конкретные обстоятельства. Указанные особенности сла­боумия иногда позволяют больным приспособиться к опреде­ленным условиям жизни. Однако в новой, сложной, особенно психотравмируюшей ситуации они оказываются несостоятель­ными, отчетливо обнаруживая дефект интеллектуальных функ­ций. Клиническая картина атеросклероза головного мозга на данном этапе всегда сопровождается теми или иными эмоциональными расстройствами. На более ранних этапах преобладает неустойчивое настроение с депрессивным фоном, в структуре которого отмечаются элементы личностной реакции на нарастающий психический дефект. На более поздних стадиях иногда возникают благодушие,приподнятое настроение, сочетающееся с раздражительностью и гневливостью. Эйфорический фон настроения обычно соответствует более глубокому слабоумию. Данные состояния считают псевдопаралитической формой атеросклеротического слабоумия, которое, помимо эйфории и гру­бых мнестических расстройств, проявляется неправильным поведением с утратой привычных форм реакций и изменением личностных особенностей.

Во II стадии атеросклероза головного мозга у всех больных появляются органические неврологические знаки, вестибуляр­ные нарушения, патология сосудов глазного дна, признаки общего и коронарного атеросклероза. Нередко возникают эпилептиформные припадки.

Третья стадия атеросклероза головного мозга характе­ризуется прогрессирующим нарастанием недостаточности крово­снабжения мозга с выявлением деструктивно-атрофических из­менений и проявляется более глубокими психопатологическими нарушениями, признаками выра­женной деменции. На этой стадии всегда выражена неврологическая симпто­матика, отражающая локализацию поражения. Отмечаются ос­таточные явления перенесенных инсультов с нарушениями речи и двигательной сферы и признаки общего универсального атеро­склероза. Психические нарушения в III стадии атеросклероза головного мозга выражены достаточно четко. Восприятие стано­вится замедленным и фрагментарным, усиливается психическая истощаемость, резко выступают мнестические нарушения. Появ­ляются недержание аффекта, элементы насильственного плача и смеха, тускнеют эмоциональные реакции. Речь становится ма­ловыразительной, бедной, с элементами аграмматизмов и пер­севераций, нарушается критика. Однако и при выраженном атеросклеротическом слабоумии возможна сохранность некото­рых внешних форм поведения.

Атеросклерозу головного мозга свойственны и психоти­ческие состояния с определенными закономерностями, зависящими от внешних факторов и выраженности атеросклеротических изменений соответственно стадиям этого заболевания. В клинике встречаются психогенно и соматогенно обусловлен­ные состояния декомпенсации, острые аффективно-личностные реакции,реактивные состояния и атеросклеротические психозы.

Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь была впервые описана в конце прошлого столетия и долго считалась одним из проявлений ате­росклероза. Вопросы этиологии и патогенеза гипертонической болезни до настоящего времени остаются недостаточно ясными Кроме нейрогуморальных факторов,в этиологии гипертони­ческой болезни определенную роль играют наследственное пред­расположение,возраст, алиментарная дистрофия, черепно-моз­говые травмы и ряд других причин.

Клинические проявления.

При гипертонической болезни пси­хические нарушения могут быть как преходящими, так и стой­кими. Условно выявляют 3 стадии гипертонической болезни: функциональную, склеротическую и терминальную, между кото­рыми возможны переходные состояния.

Функциональная стадия гипертонической болезни ха­рактеризуется возникновением неврастенических симптомокомплексов. В этой стадии отмечается ряд соматических расстройств,к числу которых относятся транзиторное повышение артериаль­ного давления, периодические неприятные ощущения в области сердца, покалывания, легкие стенокардические приступы.

В склеротической стадии гипертонической болезни ар­териальное давление устанавливается на высоких цифрах. Воз­можны его колебания, но оно обычно не снижается до нормаль­ных цифр. Наступают анатомические изменения сердечной мышцы, артериол почек и мозга. Особенностью склеротической стадии гипертонической болезни является склонность к сосуди­стым спазмам, что проявляется эпизодически возникающими головокружениями, иногда с кратковременными нарушениями типа абсансов, обморочными состояниями, преходящими паре­зами и парафазией,расстройствами речи, онемением конечно­стей. По клинической картине такие пароксизмальные состояния внешне напоминают прединсультные периоды, но отличаются от последних кратковременностью, тенденцией к обратному разви­тию без существенных остаточных изменений в неврологической и психической сферах. При злокачественном течении заболевания, длящегося не­сколько лет, иногда на высоте гипертонического криза возника­ют онейроидные (сноподобные) состояния сознания с яркими грезоподобными, фантастическими, бредоподобными галлюци­нациями,дезориентировкой в окружающей обстановке, психо­моторным возбуждением. Онейроиды протекают благоприятно; по мере снижения артериального давления психопатологические нарушения подвергаются обратному развитию. Делириозные со­стояния, свойственные гипертонической болезни,характеризуют­ся бредовыми идеями, слуховыми и зрительными сценоподобны-ми галлюцинациями,сопровождающимися аффектом страха, тревоги, двигательным возбуждением. Такие состояния длятся несколько дней и также обнаруживают определенную зависи­мость от клинической выраженности гипертонической болезни.

В терминальной стадии гипертонической болезни нару­шения напоминают атеросклероз головного мозга.

Лечение

Лечение больных с гипертонической болезнью и церебраль­ным атеросклерозом направлено как на купирование или стаби­лизацию сосудистой патологии, так и на смягчение психических расстройств.

При лечении гипертонической болезни сочетанием гипотензивных и спазмолитических средств с диуретиками и седативными препаратами достигается стабилизация артериального давле­ния. В ряде случаев на фоне такой терапии устраняются невро­логические и неглубокие депрессивные расстройства. В более тяжелых случаях гипертонической болезни указанную терапию следует сочетать с психотропными препаратами (транквилизато­ры или производные бензодиазепина с кратковременным дейст­вием), при тревожно-депрессивных состояниях добавляют анти­депрессанты.

При лечении больных церебральным атеросклерозом следует применять препараты, понижающие содержание в крови холе­стерина и липопротеидов, при необходимости сочетая их с гипотензивными и спазмолитическими средствами.

Если сосудистая патология сопровождается психотическими расстройствами, то лечение проводится психотропными сред­ствами с учетом структуры и динамики синдрома. Следует предпочесть препараты, имеющие наименьшие побочные действия, индивидуально подбирая дозы в соответствии с возрастом боль­ных и сопутствующими соматическими заболеваниями.

ПСИХОЗЫ В ПРЕДСТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Психические заболевания в предстарческом и старческом возрасте в последние годы стали предметом интенсивного и все­стороннего изучения. Это определяется как достижениями био­логии и медицины,так и актуальностью данной проблемы.

Пресенильные психозы

Клинические проявления. Среди психозов предстарческого возраста особое положение занимают психические расстройства вследствие атрофических процессов в головном мозге. Выделяют инволюционную меланхолию, парафрению и пресенильные деменции.

Инволюционная меланхолия является наиболее распространенным заболеванием. Она начинается обычно опа­сениями, неопределенными страхами, ожиданием несчастья, не­редко ипохондрическими идеями. Могут присоединиться идеи виновности и преследования. На высоте психоза развиваются ажитированная депрессия, тревожное возбуждение, нередко бред инсценировки, сложные фантастические бредовые идеи ви­новности, гибели, отрицания (различные варианты синдрома Котара). Все эти болезненные симптомы могут возникать и на фоне двигательной заторможенности. В связи с особенностями клиники заболевания его необходимо дифференцировать с деп­рессивными приступами при маниакально-депрессивном психозе, шизофрении, сосудистых, органических психозах, развивающих­ся в инволюционном периоде. Пресенильная депрессия отлича­ется от шизофренической тревожным опасением и неопределен­ными страхами, тревожным возбуждением,сочетающимся с ни­гилистическим фантастическим бредом. Диагностике помогает изучение структуры изменений личности, появившихся как до развития тревожно-депрессивных расстройств, так и после ост­рого периода.

Инволюционный параноид является частой формой пресенильных психозов (пресенильный бред ущерба, пресенильная паранойя, пресенильная парафрения). Для инволюционного параноида типичны яркие бредовые идеи и галлюцинации на фоне тревожно-тоскливого настроения. Бред стоек,интерпретативен, ему свойственны конкретность и обыденность содержа­ния. Эти особенности структуры бреда при отсутствии у больных типичных для шизофрении изменений личности служат диффе­ренциально-диагностическим признаком. Бредовые идеи и гал­люцинации различны по содержанию, наиболее характерны бре­довые идеи ущерба и ревности. Бредовые идеи, как правило,связаны с определенной ситуацией, включают патологическую переработку реальных событий. Больные жалуются на то, что их преследуют на работе или в квартире те или иные лица, хотят «сжить их со света», завладеть их жилплощадью, иму­ществом. Бредовые идеи ревности также связаны с определен­ными лицами и обстоятельствами. Больные ревнуют супруга к соседям, знакомым и даже близким родственникам, подтверж­дая свои бредовые высказывания незначительными фактами. Бредовые идеи ревности часто сопровождаются ипохондриче­ским состоянием. Эмоциональные нарушения характеризуются монотонностью аффекта, его связью с тематикой бреда. С бре­довыми расстройствами сочетаются галлюцинации, чаще слу­ховые и тактильные. Больные слышат, как переговариваются преследователи, ощущают действие гипноза, лучей, ядов и т. д. Кататоническая форма — редкий вариант пресе­нильных психозов. Она развивается преимущественно из инво­люционной меланхолии. Вместе с тоскливо-тревожным состоя­нием у больных появляется двигательная заторможенность, которая может достигнуть глубины ступора. В состоянии дви­гательного оцепенения больные обнаруживают многие симпто­мы, свойственные кататоническому ступору при шизофрении. Однако в отличие от больных шизофренией выражение лица у пресенильных больных тоскливое, при настойчивых расспросах можно услышать адекватные ответы, больные поддерживают избирательный контакт с окружающими и негативистическая реакция отмечается лишь в отношении отдельных лиц. Упорные отказы больных от пищи нередко связаны с идеями самообви­нения.

Течение и исход пресенильных психозов.

Большинство авторов указывают на продолжительное и вялое течение перечисленных выше форм психозов. Психопатологиче­ская симптоматика со временем теряет свою яркость, аффек­тивную Насыщенность, становится малопродуктивной и однооб­разной и в таком виде стойко сохраняется в дальнейшем. Тре­вожно-тоскливый синдром может перейти в бредовой. Распада основных свойств личности не отмечается. При присоединении атеросклеротических и старческих изменений психики выявляется неспецифи­ческий для пресенильных психозов атеросклеротический или старческий дефект.

Пресенильные деменции занимают в группе предстарческих психозов особое место. Они возникают в связи с раз­витием атрофических процессов в головном мозге. Общим для этих деменций (названных по имени описавших их авторов болезнью Пика, Альцгеймера, хореей Гентингтона, Якоба — Крейтцфельдта) являются малозаметное начало, прогредиентность и необратимость расстройств,сочетание прогрессирующего слабоумия с очаговыми неврологическими симптомами. Из этих заболеваний наибольшее практическое значение имеют болезнь Альцгеймера и болезнь Пика.

При болезни Альцгеймера наряду с нарастающим слабоумием ярко выражено расстройство памяти по типу прогрессирующей амнезии. Рано появляются и усиливаются по мере развития болезни афатические расстройства — амнестическая и сенсорная афазия, логоклония и насильственная речь,нарушение письма, чтения, апраксия и агнозия; иногда наблюдаются эпилепти-формные припадки.

Болезнь Пика неред­ко начинается псевдопаралитическим синдромом (преимущест­венно при поражении лобных долей головного мозга) или изме­нениями личности в виде эмоционального снижения, психиче­ской и моторной аспонтанности. Критика сильно нарушается при относительно длительной сохранности формальных знаний, на­выков и памяти. При распаде экспрессивной речи возникают особые речевые стереотипии, эхолалия, на отдаленных этапах болезни — апрактические нарушения.

Продуктивные психотические расстройства при болезни Альцгеймера и болезни Пика довольно редки. Психотические эпизоды (делириозные или аментивные) сочетаются со злока­чественным течением болезни.

Сенильные психозы

Старческие (сенильные) психозы возникают обычно в воз­расте 60-70 лет, заболеваемость мужчин и женщин приблизи­тельно одинакова.

Клинические проявления.

С. С. Корсаков (1901) выделил 4 стадии старческого психоза: интеллектуальные изменения, по­явление бредовых идей, глубокое слабоумие, общий маразм и адинамия. В клинике психозов условно выделяют две формы: старческое слабоумие и старческие психозы в собственном смысле.

При старческом слабоумии, как видно из названия, основное значение имеют выраженные тотальные интеллекту­альные расстройства в сочетании с особыми мнестическими и эмоциональными нарушениями. Болезнь начинается, как правило, исподволь, незаметно. Ти­пичны прогрессирующая амнезия и конфабуляции. Нарушается память, прежде всего на текущие события, затем мчестические расстройства распространяются на более ранние периоды жиз­ни больного. Образовавшиеся пробелы памяти больные заполняют вымышленными событиями (псевдореминисценции и конфабуляции). Большинство авторов указывают на различие меж­ду этими понятиями. К псевдореминисценциям относят выска­зывания больных о тех событиях или обстоятельствах, которые имели место в жизни; больные лишь произвольно перемещают их во времени. Под конфабуляциями обычно понимают фанта­зии больных, неправдоподобные по обстоятельствам и легко меняющиеся по содержанию. Обильные конфабуляции у отдель­ных больных могут создавать впечатление бредовой продукции,но отличаются нестойкостью и отсутствием определенной тема­тики.

Аффективная жизнь больных резко суживается и изменяет­ся, наблюдается либо благодушие, либо угрюмо-раздражитель­ное настроение. Часто возникает диссоциация между нарушен­ной способностью понимать ситуацию и достаточной сохран­ностью привычных форм поведения и навыков. Наблюдаются распад целостного пространственного восприятия, невозмож­ность правильной оценки ситуации и обстановки в целом. По­ведение становится пассивным или суетливым (собирают вещи, пытаютсякуда-то уйти). Нередко поведение больных опреде­ляет расторможенность инстинктов — повышенный аппетит и сексуальность. Сексуальная расторможенность проявляется в идеях ревности, в попытках к развратным действиям с мало­летними.

При старческих психозах часто встречаются психи­ческие нарушения в виде бреда и галлюцинаций. Они наблюда­ются в начале заболевания при отсутствии выраженного слабо­умия, одновременно возникают эмоциональные нарушения в виде депрессивных состояний. Больные высказывают бредо­вые идеи преследования, виновности, обнищания и ипохондри­ческие идеи. Бред связан с реальной ситуацией, с отдельными фактами жизненных обстоятельств. Вместе с бредовыми идеями у больных обнаруживается и галлюцинаторная симптоматика, наиболее характерны зрительные галлюцинации. Они бывают всех видов и по содержанию связаны с бредовыми идеями. Эпи­зодически могут возникать состояния расстроенного сознания с обильными конфабуляциями.

Лечение

Психически больные пожилого возраста могут выйти из бо­лезненного состояния как спонтанно, так и под влиянием тера­певтических средств. Ряд авторов отмечают высокую терапев­тическую эффективность электросудорожной терапии, особенно при лечении больных с депрессиями. Для ле­чения пресенильных и сенильных психозов широко применяют психотропные средства. Их выбор определяется особенностя­ми психопатологической структуры и нозологической природы заболевания,а также соматическим состоянием больного.

Психотропные средства пожилым больным обычно назнача­ют в значительно меньших дозах на фоне корректоров (циклодол, ромпаркин, амедин, паркопан, норакин), избегая пре­паратов с побочным миорелаксирующим действием. Дозы увеличивают при строгом контроле за соматическим состоянием больных, особенно за сердечной деятельностью.

Терапия дементных форм у лиц пожилого возраста сводится в основном к поддержанию удовлетворительного физического состояния и устранения психопатологической продуктивной симптоматики с помощью психотропных средств.

Для профилактики психических расстройств у лиц пожилого возраста важно предупреждать соматические и инфекционные заболевания, устранять психотравмирующие обстоятельства. Соматические заболевания пожилые люди воспринимают как проявление своей общей несостоятельности и возрастных изме­нений, а психические отклонения сами по себе не вызывают таких отрицательных реакций. Перед пожилыми людьми часто встает проблема изменения образа жизни в связи с изменением психического и соматического состояния. В решении этого воп­роса помогают психотерапевтические воздействия и меры соци­альной реабилитации.

Дата добавления: 2014-01-15