Общие принципы лечения психических заболеваний

В данном разделе будут рассмотрены лишь общие вопросы лечения психически больных как медикаментозными, так и немедикаментозными средствами. Начнем с фармакокинетики психотропных препаратов.

Прежде чем психотропные средства смогут оказать терапевтический эффект, они должны достичь мозга в адекватных количествах, а это зависит от их абсорбции, метаболизма, экскре­ции и проникновения через гематоэнцефалический барьер. Психотропные лекарства легко всасываются из кишечника, поскольку они липофильны и не сильно ионизированы при фи­зиологическом уровне рН. Как и другие лекарс­тва, они быстрее всасываются из пустого желуд­ка и в меньших количествах абсорбируются у пациентов с усиленной перистальтикой кишеч­ника, синдромом недостаточности всасывания или последствиями частичной гастрэктомии.

Большинство психотропных средств в печени подвергаются метаболизму, который начинается при прохождении лекарства через печень по пор­тальной системе на пути от кишечника. Эта «пер­вая фаза» метаболизма уменьшает количество действующего в организме препарата. Вот поче­му при введении лекарства, например хлорпромазина, через рот необходимы большие его дозы по сравнению с интрамускулярным введением. Степень такого метаболизма в печени у разных людей различна. На метаболизм влияют и другие лекарства, применяемые одновременно, пос­кольку они могут стимулировать действие энзимов в печени (например, барбитураты) или ингибировать его (например,ингибиторы моноаминоксидазы). Некоторые лекарства — к ним относится и хлорпромазин — сами стимулируют свой метаболизм, особенно при длительном при­менении. Не все лекарственные метаболиты неактивны. Так, хлорпромазин превращается в 7-оксидериват, который обладает тераНеобходимо учитывать функцию почек, так как при ее нарушениипевтичес­ким действием,а также в сульфоксид, который неактивен. Поскольку хлорпромазин, диазепам и многие другие психотропные лекарства порож­дают множество метаболитов, измерение кон­центрации этих препаратов в плазме крови не дает достаточно оснований для оценки терапев­тического эффекта.

Психотропные средства распределяются в плазме, причем большинство из них связываются с протеинами. В частности, диазепам, хлорпро­мазин и амитриптилин связаны почти на 95%. Как высоколипофильные, они легко переходят из плазмы в мозг, а также проникают в жировые ткани,откуда высвобождаются медленно, в те­чение длительного времени после того, как па­циент перестал принимать лекарство.

Большинство психотропных средств и их ме­таболитов выводятся из организма в основном почками. Если функция почек нарушена, выде­ление замедляется, поэтому необходимо назна­чать уменьшенную дозу лекарства. Для препара­тов со щелочной или кислой реакцией почечная экскреция зависит от рН мочи. Например, амфе­тамин, который является слабой щелочью, выде­ляется быстрее, если моча имеет кислую, а не щелочную реакцию. Литий фильтруется пассив­но и частично реабсорбируется по тому же меха­низму, что и натрий. Эти два иона конкурируют при абсорбции: реабсорбция лития усиливается при ослаблении реабсорбции натрия, и наобо­рот. Определенные фракции липофильных пре­паратов, в том числе хлорпромазина, частично выделяются с желчью и вторично попадают в кишечник, откуда также частично реабсорбируются. Таким образом, определенная часть лекар­ства повторно совершает путь между кишечни­ком и печенью.

Под воздействием описанных механизмов концентрация в плазме лекарств, применяемых в стандартной дозе, у разных пациентов сущест­венно колеблется. Десятикратные различия наб­людались при применении антидепрессанта нортриптилина. Поэтому можно было бы ожидать, что измерение концентрации циркулирующих лекарств в плазме поможет клиницисту подби­рать дозы. Но в силу множества обстоятельств это бывает редко. Во-первых, потому, что соот­ношение между концентрацией в плазме и клиническим эффектом у разных людей различно. Во-вторых, психотропные лекарства связывают­ся преимущественно с протеинами плазмы. Обычно измеряется общая концентрация лекар­ства, но более важна именно свободная фракция, а соотношение свободной и связанной фрак­ций у разных пациентов совершенно различ­но. В-третьих, многие лекарства (как уже упо­миналось) имеют метаболиты, одни из которых обладают терапевтическим действием, а другие-нет. Отдельные методы измерения кон­центрации слишком специфичны: определяется только сам препарат, а не его активные метабо­литы; другие способы дают слишком общую картину(одновременно определяются все мета­болиты — как активные, так и неактивные). По­этому действительно полезны, да и то лишь для предупреждения токсических эффектов, только рутинные измерения концентрации в плазме простейшего психотропного средства — карбо­ната лития.

Концентрация лекарственных веществ в плаз­ме крови изменяется в течение суток, повышаясь непосредственно после приема дозы и впослед­ствии снижаясь в темпе, который неодинаков для различных препаратов и для разных больных. Период времени, в течение которого происходит такое снижение после однократного приема ле­карства, колеблется от нескольких часов для кар­боната лития до нескольких недель для медленно выделяющихся из организма препаратов, в част­ности некоторых парентерально вводимых ней­ролептиков. Знание этих различий позволяет принять наиболее рациональное решение при подборе интервала между приемами доз.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ

Если одновременно вводятся два психотроп­ных средства, то одно из них может либо усилить, либо затруднить действие другого. Их взаимное влияние может возникать вследствие изменений абсорбции,связывания с протеинами, метабо­лизма или экскреции. Возможно взаимодействие фармакодинамических процессов. Как правило, оценить заранее терапевтический эффект комбинации препаратов чрезвычайно трудно. Кроме того, следует помнить, что отдельное лекарство может быть применено, чтобы вызвать ряд эффектов, нас­тупающих при комбинации нескольких препара­тов. Например, многие трициклические антидеп­рессанты обладают и анксиолитическими свойствами. Желательно по возможности избегать комбинаций психотропных лекарств. Если же та­кая комбинация нужна, важно учитывать все возмож­ные их взаимодействия.

ОТМЕНА ЛЕКАРСТВ

Многие психотропные лекарства в течение нескольких дней не оказывают своего полного эффекта. Например, антидепрессанты могут применяться до трех недель для достижения те­рапевтического эффекта. После отмены лекарств часто наблюдается длительный период, когда их действие продолжается. Что же касается некото­рых препаратов, то приспособление отдельных тканей к их отмене требует времени, с чем и свя­заны клинические проявления синдрома абстиненции. Среди психотропных средств чаще всего такой эффект вызывают снотворные и анксиолитики. После отмены снотворных восстано­вительные процессы в клиническом плане сопровождаются нарушениями сна,а в физиоло­гическом — увеличением фазы быстрых движе­ний глаз (REM-сна). Такие явления развиваются, например, при отмене больших доз нитразепама. Если же симптомы не оцениваются как следствие отмены лекарства, то они могут оши­бочно интерпретироваться как непосредствен­ное проявление нарушения сна, требующее даль­нейшего применения снотворных. Симптомы абстиненции также возникают при резкой отме­не бензодиазепинов, которые больной принимал в дневное время.

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К НАЗНАЧЕНИЮ ПСИХОТРОПНЫХ ЛЕКАРСТВ

Лучше применять достаточно известные ле­карства с хорошо изученными терапевтическими и побочными эффектами. Клиницист должен хо­рошо знать небольшое количество лекарств, вхо­дящих в основные группы: два или три антидеп­рессанта, два-три нейролептика и т. п. Только в этом случае он может выбирать необходимую дозу, учитывая побочные эффекты. Кроме того, хорошо из­вестные лекарства обычно дешевле, чем новые препараты.

Выбрав лекарство, врач должен выписать его в необходимой дозе. Ни в коем случае нельзя заменять лекарство или добавлять другие без достаточно серьезных оснований. Вообще, если нет терапевтического эффекта от применения на­значенного больному лекарства, то нет основа­ний рассчитывать, что другой препарат той же терапевтической группы окажется более эффективным(при условии, что первый приме­нялся в адекватных количествах). В то же время, поскольку обычно главное препятствие при вы­боре адекватной дозы лекарства — это прежде всего вызываемые им побочные явления, иногда целесообразно заменить одно лекарство другим из этой же терапевтической группы с иной вы­раженностью побочных явлений, например один трициклический антидепрессант заменить дру­гим, обладающим менее сильным холинолитическим эффектом.

Некоторые лекарства выпускаются в виде комбинации различных препаратов в одной таблетке,например трициклический антидепрес­сант в сочетании с небольшой дозой фенотиазинового нейролептика. Ценность таких комби­нированных препаратов сомнительна. Если требуется применение двух лекарств, лучше наз­начать эти лекарства по отдельности, чтобы был возможен адекватный подбор доз каждого из препаратов.

При назначении лекарства необходимо опре­делить его дозу, интервал между приемами доз и примерную длительность лечения. В пределах диапазона терапевтических доз конкретная инди­видуальная доза лекарства должна быть установ­лена с учетом тяжести симптомов, возраста и веса больного, а также других факторов, кото­рые могут повлиять на метаболизм лекарства (например,других применяемых лекарств, бо­лезни почек и пр.).

Затем необходимо установить интервал меж­ду приемами лекарства. Психотропные средства часто применяются три раза в день, несмотря на то, что длительность их действия позволяет ог­раничиться двумя приемами без нежелательного снижения концентрации лекарства в крови в пе­риод между ними. Чем реже назначен прием ле­карства, тем точнее амбулаторные больные бу­дут выполнять назначение. В больнице же менее частое применение лекарств позволяет ухажива­ющему персоналу больше внимания уделять пси­хологическим факторам лечения. Некоторые препараты, такие как анксиолитики, необходи­мы для немедленного эффекта в большей степе­ни, чем для длительного действия. Поэтому их не следует давать через регулярные интервалы: целесообразно прибегать к ним лишь тогда, ког­да обычно у больного возникает ухудшение и ожидается наибольшая выраженность симпто­мов. Длительность лечения зависит от болезни, которую лечат.

Прежде чем впервые назначить больному ле­карство, врач должен провести с ним беседу, разъяснив,какие эффекты могут возникнуть при первом приеме лекарства, например сонливость или сухость во рту, а также сообщить, сколько времени пройдет до появления терапевтических результатов и каковы будут их первые проявле­ния (в частности, улучшение сна после начала применения трициклического антидепрессанта). Врач обязан перечислить сопутствующие лече­нию серьезные побочные эффекты, о которых больной должен немедленно сообщить ему (нап­ример, появление тремора после приема лития). Наконец, нужно указать, как долго больному следует принимать назначенное лекарство. Для некоторых препаратов, таких как анксиолитики, эта информация должна предостеречь больного от слишком длительного применения лекарства. В других случаях, когда,например, применяются антидепрессанты, необходимо предостеречь больного от преждевременного прекращения приема лекарства.

СОГЛАСИЕ БОЛЬНОГО НА ЛЕЧЕНИЕ

Многие больные не принимают назначенные им лекарства. Проблема усложняется при лече­нии амбулаторных больных, но и в больницах некоторые пациенты находят способы не прини­мать лекарства, которые им выдает медперсонал. Пациент, соглашаясь на прием того или ино­го лекарства,должен быть уверен в необходи­мости его употребления, освободиться от необоснованных опасений относительно вред­ности этого лекарства, а также знать, как его принимать. Каждое из этих условий нелегко вы­полнить при лечении психически больных. Так, многие больные шизофренией и тяжелой депрес­сией часто не признают себя больными, требую­щими лечения, а другие просто не желают выле­читься. Пациенты с бредовыми идеями могут не доверять врачу, а ипохондрические больные бо­ятся побочных эффектов. Тревожные больные часто забывают прописанную дозу и частоту приема лекарств. Поэтому неудивительно, что многие психически больные не принимают ле­карств так, как они им назначены. Важно, чтобы клиницист не упускал из виду эту проблему. Время, затраченное на разъяснение больному ошибочности его опасений, — это рационально использованное время,способствующее укреп­лению контакта врача с больным.

В последние 30 лет было создано много безо­пасных и эффективных препаратов для лечения психических заболеваний. К сожалению, их бес­спорная эффективность при лечении тяжелых форм заболеваний привела к ненужному их наз­начению в легких случаях, когда выздоровление возможно и без применения медикаментов. Эти лекарства, как безопасные, назначают на дли­тельное время вместо того, чтобы ограничиться более разумным кратковременным их примене­нием. Эти проблемы в основном касаются ис­пользования лекарственных средств для лечения бессонницы, тревоги и депрессивного настрое­ния. Все три симптома являются важным компо­нентом психических заболеваний, но в своих на­иболее легких проявлениях они встречаются также в повседневной жизни практически здоро­вого человека. Насколько распространенной практикой стало применение анксиолитических и антидепрессивных лекарств, установлено при учете всех назначений, сделанных в общей прак­тике при лечении 40 тыс. пациентов (Skegg et al. 1977). Было обнаружено, что психотропные сред­ства назначались значительно чаще, чем любые другие лекарства. Среди пациентов, зарегистрированных в соматическом отделении, почти 10 процентам мужчин и более чем 20 процентам женщин в течение года хотя бы один раз назна­чался психотропный препарат. Среди женщин в возрасте 45-49 лет не менее одной трети получали такое назначение.

Отметим, что, с одной стороны, тревожит из­лишнее употребление психотропных препаратов из-занепомерно широкого их назначения, а с дру­гой — не меньшее беспокойство вызывает тот факт, что очень много назначаемых препаратов больные не принимают. Nicholson (1967) в течение шести дней собирал неиспользованные лекарства от 500 больных по месту их проживания. Он обна­ружил 36 тыс. таблеток, в том числе около 5 тыс. успокаивающих средств и транквилизаторов, свы­ше 2 тыс. — снотворных и 750 таблеток антидеп­рессантов. Неиспользованные лекарства-угроза для детей и потенциальный источник для отравле­ния как самого больного, так и других людей. Вви­ду этого пациентам не следует давать больше ле­карств, чем им требуется, и необходимо выяснять,использованы ли уже имеющиеся препараты, прежде чем выписывать новые.

НАЗНАЧЕНИЕ

ПСИХОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ ОСОБЫМ ГРУППАМ ПАЦИЕНТОВ

Дети редко нуждаются в назначении лекарств по поводу психических нарушений. Если все же они в этом нуждаются, соответствующие дозы должны устанавливаться после ознакомления с новейшими рекомендациями современных спра­вочных изданий. Лечение пожилых пациентов, которые нередко весьма чувствительны к побочным реак­циям и у которых могут быть нарушения функ­ций почек и печени, важно начинать с малых доз.

Особые проблемы возникают при назначении психотропных лекарств беременным ввиду риска тератогенеза. Этот риск далеко не одинаков для различных лекарственных препаратов. Анксиолитические и седативные препара­ты редко необходимы в начале беременности. Обычно достаточно ограничиться психологичес­кими методами лечения. Если же применение ле­карств необходимо, следует учесть, что бензодиазепины, как установлено, не обладают тератогенным действием. Если необходимо употребление антидепрессантов, очевидно, луч­ше назначать давно применяемые препараты, та­кие как имипрамин и амитриптилин, которые, как установлено, также не обладают тератогенным действием. Никогда не следует применять лекарств, даже если они и признаны безопасны­ми, которые только недавно введены в употреб­ление. Очень редко имеет смысл назначать нейролептики в начале беременности. Но если пациентка их уже употребляет, необходимо со­поставить риск рецидива заболевания в случае, если препарат будет отменен, с риском его тератогенного действия и принять ответственное, взвешенное решение. В настоящее время нет дан­ных о том, что эти лекарства повреждают плод, но, как уже отмечалось, степень неопределеннос­ти возрастает с назначением более новых лекарств и падает, когда применяются давно проверенные препараты. Поэтому разумно по возможности избегать употребления этих лекарств, в первую треть беременности. Не сле­дует начинать лечение карбонатом лития на ран­них сроках беременности,но некоторые пациен­тки беременеют в период, когда они уже принимают это лекарство. Имеются данные о том, что употребление лития ведет к поврежде­ниям плода, особенно поражая сердце. Поэтому следует отменить прием этого лекарст­ва, а для контроля аффективных нарушений наз­начить (если это необходимо) нейролептики или трициклические препараты, поскольку их приме­нение менее рискованно. Принимающие литий в поздние сроки беременности должны по возмож­ности прекратить его прием перед родами и в любом случае не принимать очередных доз во время родов. Необходимо часто измерять кон­центрацию лития в сыворотке крови и избегать применения диуретиков.

Ввиду того, что тератогенное действие новых психотропных препаратов с абсолютной точнос­тью оценить нельзя, целесообразно по возмож­ности избегать их применения в ранние периоды беременности. Следует рекомендовать женщи­нам детородного возраста, нуждающимся в при­еме психотропных средств, пользоваться надеж­ными методами контрацепции, с тем, чтобы не забеременеть до тех пор, пока не отпадет необ­ходимость применять эти лекарства.

Психотропные препараты нужно с большой осторожностью назначать женщинам, кормя­щим грудью. Диазепам и другие бензодиазепины легко переходят в молоко и могут вызывать за­торможенность,сонливость и гипотонию у но­ворожденных. Нейролептики и антидепрессанты также, хотя и в меньшей степени, чем диазепам, проникают в молоко. Легко поступает в молоко карбонат лития,и концентрация препарата в сы­воротке крови у новорожденных приближается к уровню его концентрации в крови матери, по­этому кормление грудью в таких случаях проти­вопоказано.

КАК ПОСТУПАТЬ, ЕСЛИ НЕТ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА

В первую очередь нужно установить, прини­мает ли больной лекарство в назначенной дозе. Пациент мог не понять данных ему инструкций или не соблюдать их, боясь, что полная доза пов­лечет за собой неблагоприятные эффекты. Неко­торые пациенты опасаются, что при регулярном употреблении лекарства у них сформируется за­висимость от него, другие могут избегать приема лекарства по иным причинам, в частности, ши­зофреники нередко не хотят лечиться, потому что не считают себя больными, а депрессивные больные — потому, что не верят в возможность облегчения. Если врач убедился, что лекарство применяется правильно, он должен выяснить, не принимает ли больной ещекакие-либо лекарства (например, барбитураты), которые могут влиять на метаболизм психотропного препарата. Нако­нец, он должен еще раз убедиться в правильности диагноза и лечения, прежде чем принять решение о повышении дозы, если это необходимо.

Мы с Вами, как я уже говорил, не будем оценивать действие тех или иных психотропных препаратов. Тем не менее, предложу Вам существующую, чисто практическую, их классификацию.

а) Психотропные средства

Анксиолитики

Снотворные

Антипсихотические (нейролептики)

Антидепрессанты

Стимуляторы

б) Другие средства

Антипаркинсонические

Антиэпилептические

С конкретным действием каждого из препаратов той или иной группы Вы сможете ознакомиться в соответствующих справочных руководствах, а также в процессе практических занятий. Далее мы с Вами остановимся на некоторых методах немедекаментозного лечения психических больных.

ПСИХОТЕРАПИЯ

Мы с Вами коротко рассмотрим некоторые виды психотерапии, поведенческой и когнитивной терапии,а также некоторые близ­кие методы, такие как релаксация.

На практике методы психотерапии можно клас­сифицировать по двум параметрам: по сложнос­ти процедур и по количеству охватываемых больных. По первому параметру методы психо­терапии могут быть, в свою очередь, разбиты на следующие классы: методы простой психотера­пии, применяемой при оказании первичной по­мощи; методы краткосрочной или долгосрочной поддерживающей психотерапии, которая может проводиться всеми психиатрами; специальные методы, применяемые преимущественно специа­листами-психотерапевтами. По второму параметру можно выделить психотерапию, проводимую с одним больным (индивидуальная психотерапия), с парами боль­ных,в малых группах и в больших группах.

При оказании первичной медицинской помо­щи психотерапия может быть полезна больным с недавно возникшими эмоциональными нару­шениями или пациентам, которым нужно по­мочь примириться с фактом наличия неизлечи­мой соматической или психической болезни и адаптироваться к ее последствиям. Некоторые врачи общего профиля берут на себя оказание психотерапевтической помощи и другим катего­риям больных, но большинство считают целесо­образным направлять пациентов с более слож­ными проблемами к психиатру.

Если речь идет о выборе между индивидуаль­ной, групповой, супружеской или семейной пси­хотерапией, то на данном этапе можно утверж­дать следующее: применение индивидуальной терапии наиболее целесообразно в случае специ­фических проблем, на которых может быть сос­редоточено внимание при краткосрочном лече­нии. Она предпочтительна также для пациентов, которые в группе чувствовали бы себя неловко из-за застенчивости или вследствие характера своих проблем (например,сексуальных отклоне­ний). Во всех остальных случаях для больных, чьи проблемы в основном касаются взаимоотно­шений с другими людьми, индивидуальное и групповое лечение обычно в равной степени эф­фективно.

Использование супружеской психотерапии оправдано, когда эмоциональные проблемы зат­рагивают прежде всего взаимоотношения между двумя партнерами по браку. Семейная терапия может быть применена, если трудности, возни­кающие у ребенка старшего возраста или у под­ростка, отражают проблемы, присутствующие у его родителей.

КАК ПРОВОДИТСЯ ПСИХОТЕРАПИЯ?

Кратко ответить на этот вопрос трудно, так как существует много различных форм психоте­рапии. Основные элементы такого лечения мож­но проиллюстрировать в общих чертах на примере краткосрочной терапии, которая обычно проводится психиатром в течение нескольких ме­сяцев при оказании помощи больному, чьи проб­лемы в основном связаны с межличностными взаимоотношениями.

После сбора полного психиатрического анам­неза в первой фазе лечения психотерапевт обсуж­дает с больным вопросы о том, на какие именно аспекты его проблем должно быть направлено лечение,какие цели при этом достижимы и нас­колько продолжительным будет курс (как пра­вило, при краткосрочной терапии такого рода проводится от 5 до 20 сеансов — в зависимости от сложности проблем). Он также подчеркивает: пациенту помогут отыскать свое собственное ре­шение проблем; роль психотерапевта заключает­ся не в том, чтобы снабдить больного готовыми решениями, а в том,чтобы подвести его самого к их нахождению.

Затем пациента просят рассказать об одной из проблем, выбранных для рассмотрения. Его побуждают приводить характерные примеры со­бытий, которые могут быть подробно проанали­зированы с целью выяснить, как он думал, что чувствовал и как действовал в то время. В ходе такой беседы обычно используются различные «подсказки», а также другие приемы, по сути аналогичные применяемым при проведении оп­роса. Для того чтобы по­будить больного рассуждать о своих трудностях вслух,психотерапевту не требуется много гово­рить. Он подводит больного к эмоционально бо­лезненным темам, ненавязчиво убеждая его не избегать их, рассматривать свою собственную роль в любых трудностях, причины которых па­циент видит в действиях других людей, а также стремиться выявить общие проблемы в том, что он описывает. Временами психотерапевт помо­гает больному оглянуться на свою жизнь, чтобы обнаружить источники нынешних форм поведе­ния, просит больного подумать,присущи ли ему до сих пор формы поведения, имевшие ранее оп­ределенную цель, а теперь уже бесцельные. На­конец, он поощряет больного к рассмотрению альтернативного образа мышления и более при­емлемой модели поведения в затруднительных ситуациях.

В процессе лечения психотерапевт уделяет не­вербальному поведению больного не меньше внимания,чем его словам, так как расхождения между ними часто указывают на проблемы, ко­торые не выражены прямо. Он также следит за возможным появлением признаков, свидетельс­твующих о чрезмерной эмоциональной привя­занности к психотерапевту. Если есть основания предполагать, что такая привязанность сформи­ровалась, этот вопрос обсуждается с пациентом.

Наряду с этим психотерапевт должен постоянно контролировать свои собственные эмоциональ­ные реакции по отношению к больному, убежда­ясь в том, что не вовлечен чрезмерно в проблемы пациента и в то же время не ощущает к нему неприязни. Если психотерапевт обнаруживает, что испытывает подобные чувства, он должен попытаться выяснить, почему это происходит, при необходимости обсудив ситуацию с колле­гой.

В средней фазе лечения больной продолжает говорить о проблемах, которые выделил в нача­ле,и анализирует текущие примеры. Психотера­певт указывает на любые повторяющиеся формы поведения и соотносит их с рассказом больного о его детстве. Он также комментирует эмоцио­нальные реакции больного во время беседы.

По мере того как лечение подходит к концу, больной должен чувствовать, что он лучше по­нимает очерченные в начальной фазе проблемы, и все более проникаться уверенностью в том, что способен справиться с ними самостоятельно. На этой стадии больной уже не должен ощущать чрезмерной зависимости от психотерапевта, но все же во многих случаях целесообразно облег­чить для пациента расставание, назначив на пос­ледующий период несколько встреч с интерва­лом в два-три месяца.

Методики, используемые при других формах психотерапии, отличаются от этой основной ме­тодики в нескольких отношениях. Во-первых, многие долгосрочные виды терапии начинаются, казалось бы,бессистемно: больного просто про­сят говорить обо всем, что ему приходит в голо­ву, в расчете на то, что проблемы пациента и цели лечения выяснятся позднее. Во-вторых, ти­пы терапии различаются по количеству и харак­теру объяснений, предлагаемых психотерапев­том. В случае только что описанной простой терапии объяснение опирается, как правило, на здравый смысл. При более интенсивных методах оно строится на базе какой-либо теории психо­логического развития, например на основе пси­хоанализа. Чаще всего формулировки, базирую­щиеся на теоретических схемах,не даются больному в целом, а преподносятся по частям, в форме комментариев об источниках его поведения и ощущений, по мере того как они постепенно выясняются в процессе собеседова­ний. В-третьих, виды те­рапии различаются по степени внимания к аспектам, не относящимся к повседневному опы­ту. При некоторых методах лечения фантазии больного (в форме рассказов о сновидениях, ри­сунков) широко используются для того, чтобы побудить его к исследованию тех аспектов собственной личности, о которых он ранее и не по­дозревал. В-четвертых, формы терапии различа­ются по степени, в которой отношения между больным и психотерапевтом поощряются к раз­витию переноса, что затем может быть исполь­зовано с целью, помочь больному глубже познать его собственные чувства и реакции.

При всех формах психотерапии психотера­певт старается помочь больному в преодолении эмоциональных проблем, сочетая выслушивание и высказывание. В этом процессе первое, как пра­вило,важнее второго, так как главная цель ле­чения — помочь пациенту лучше понять себя. Для больного частью этого процесса является размышление вслух, хорошо помогающее прояс­нять идеи, ранее не сформулированные в словес­ной форме, а также позволяющее осознать нерас­познанные до того связи между определенными аспектами чувств и поведения.

Восстановление морального состояния — важ­ная часть психотерапии, поскольку большинство получающих психотерапевтическую помощь больных многократно переживали неудачи и бы­ли деморализованы, утратив уверенность в том, что могут сами помочь себе. Высвобождение эмо­ций может быть полезно на ранних стадиях тера­пии, если больной эмоционально возбужден; од­нако не следует многократно использовать этот прием. Термин «отреагирование» относится к методике, при которой достигается особенно ин­тенсивное и быстрое высвобождение чувств.

Все формы психологической терапии вклю­чают рационализацию, которая помогает сделать более понятным расстройство пациента. Разум­ное объяснение такого рода может дать, раскры­вая его в подробностях, психотерапевт (как при поведенческой или краткосрочной психотера­пии), или же сам больной составляет его из час­тичных объяснений и интерпретаций (как при психоаналитически ориентированных формах психотерапии). Каков бы ни был способ подачи разумного объяснения,проблема в результате становится более понятной, а это вселяет в боль­ного уверенность в том, что он сможет разрешить ее.

Психотерапия всегда содержит элемент вну­шения. При гипнозе оно специально культивиру­ется как главное средство воздействия. При дру­гих видах терапии внушение, насколько это возможно,устраняется, так как его действие обычно непродолжительно.

ПЕРЕНОС И КОНТРПЕРЕНОС

Другой компонент психотерапии — взаимо­отношения между пациентом и психотерапев­том — присутствует с самого начала терапии, причем его значение возрастает тем больше, чем дольше продолжается лечение или чем чаще про­водятся сеансы. Даже при самых краткосрочных курсах психотерапии эти отношения являются краеугольным камнем лечения, помогая поддер­живать больного в его трудностях и побуждать его преодолевать их. По мере продолжения те­рапии реалистические взаимоотношения («ле­чебный альянс») все более укрепляются, и на них накладываются нереалистические элементы. Это происходит в основном потому, что психотера­певт больше слушает, чем говорит, а пациент раскрывает личные проблемы, которые при дру­гих обстоятельствах не обсуждал бы вообще ли­бо поведал лишь близкому другу или родствен­нику. В то же время психотерапевт мало рассказывает больному о своих жизненных об­стоятельствах или о личных убеждениях. Интим­ность обстановки располагает пациента к тому, чтобы реагировать на психотерапевта как на близкого родственника. Больной не может скор­ректировать свои фантазии о психотерапевте, да­же сознавая, кем тот является в действительнос­ти. В результате он переносит на психотерапевта отношения и чувства, которые первоначально испытывал к другим значимым для него людям, близким ему в прошлом (обычно это родители). Именно поэтому подобный процесс называется переносом. Если психотерапевт воспринимается как положительная фигура, то перенос называют позитивным, в противном случае — негативным. Аналогичным образом и психотерапевт играет роль, отличную от его роли в повседневных вза­имоотношениях. Он должен оставаться непред­взятым профессионалом и в то же время быть искренне озабоченным самыми сокровенными проблемами больного. Даже квалифицирован­ному, обладающему хорошей подготовкой спе­циалисту не всегда удается достичь этого соче­тания беспристрастности и заинтересованности. Со временем психотерапевт может не только от­реагировать на личность больного, но и перенес­ти на него мысли и чувства, которые испытывал по отношению к другим людям в своей жизни. Этот процесс называется контрпереносом.

И перенос, и контрперенос могут препятство­вать лечению, но могут быть и обращены на пользу. Один из недостатков переноса связан с тем, что он может спровоцировать поведение больного, отвлекающее от основного плана те­рапии (попытки продлить беседы, настоятель­ные просьбы о дополнительных встречах, драматическое поведение, требующее безотлагатель­ных действий, как, например, угроза самоубий­ства). Из-за переноса иногда бывает трудно до­вести лечение до конца; возможно обострение уже ослабленных было симптомов. Если соответ­ствующие проявления будут замечены на ранней стадии и своевременно обсуждены, то затрудне­ния можно предотвратить с той дополнительной пользой, что пациент больше узнает о себе.

Контрперенос вызывает трудности тогда, когда психотерапевт слишком вовлечен в проб­лемы больного или слишком раздражен им. Но и это может быть обращено на пользу. Если пси­хотерапевт распознает эти чувства и выяснит, как они возникли, то он узнает больше о своем больном, а также — что не менее важно — о себе.

Перенос и контрперенос наиболее развиты при интенсивных формах терапии, основанных на психоанализе, когда перенос поощряется с ле­чебной целью. Однако важно учитывать, что эти явления наблюдаются в той или иной степени при любом виде психологической терапии.

Поведенческая и когнитивная терапия

Термин поведенческая терапия применяется к психологическому лечению, основанному на эк­спериментальной психологии и преследующему цель изменить симптоматику и поведение боль­ного. Для описания этих методов применяются два других термина. Модификация поведения употребляется и как синоним поведенческой те­рапии, и для определения группы процедур, ос­нованных на выработке оперантного обусловли­вания. Поведенческая психотерапия прибегает обычно к иным методам, чем оперантное обус­ловливание. Термин когнитивная терапия приме­няется к психологическому лечению, направлен­ному на изменение болезненного образа мышления и, таким образом, способствующему улучшению состояния при психических расст­ройствах.

ПРИНЦИПЫ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

При проведении поведенческой терапии пси­хотерапевт пытается изменить соответствующий ведущий компонент психического расстройства, побуждая больного к поведению, несовместимо­му с его обычным (патологическим) поведением. Например, в процессе лечения реакции избега­ния при фобическом расстройстве пациента по­буждают входить в ситуации, вызывающие у не­го страх(«экспозиция»), а пассивность и социальную отгороженность депрессивных больных преодолевают,предлагая пациенту спланировать ряд приятных ему видов деятель­ности («планирование активности»).

Хотя эти простые процедуры являются цент­ральными в поведенческой терапии, недостаточ­но только проинструктировать пациента отно­сительно того, как их следует выполнять. Этим нельзя ограничиться по двум причинам. Во-пер­вых, больные, как правило, не во всех случаях осознают проявления аномального поведения, а следовательно, лечебное поведение не использу­ется в нужный момент. Во-вторых, новое пове­дение должно практиковаться достаточно часто в течение длительного времени; между тем если не принимаются специальные меры для поддер­жания мотивации,то большинство больных преждевременно прекращают его. Существуют пути преодоления каждой из этих трудностей.

Насколько сильно и как часто, в какие именно моменты проявляется расстройство поведения — можно установить, тщательно изучив повседнев­ную деятельность больного, дополнив это иссле­дование анализом дневника пациента, где он фиксирует симптоматику и попытки справиться с ней. Этот вид исследования называется бихевиоралъным анализом. В качестве характерного примера можно привести анализ социальной фо­бии. Страдающие этим расстройством, как пра­вило, не знают точно,каких именно обстоя­тельств при социальных контактах они избегают, и ограничиваются общим утверждени­ем, что чувствуют себя в обществе тревожно. Би-хевиоральный анализ нередко помогает выяс­нить, что у больного вызывают тревогу лишь определенные аспекты общения, такие как уста­новление контакта «глаза в глаза» или необхо­димость начать беседу. Своевременно применен­ная градуированная экспозиция, при которой пациент подвергается воздействию этих специ­фических обстоятельств, значительно эффектив­нее, чем попытки вернуться к социальным ситу­ациям менее планомерным путем.

Чтобы добиться хороших результатов при ис­пользовании поведенческой терапии, важно пре­одолеть низкую мотивацию пациента. Хотя большинство больных стремятся выздороветь, мотивация у них обычно недостаточно сильна для того, чтобы обеспечить постоянное многок­ратное применение поведенческих терапевтичес­ких процедур в течение недель или месяцев. Не­достаток мотивации часто связан с предыдущими безуспешными попытками конт­ролировать аномальное поведение, а также с пос­ледующей деморализацией. Обычно мотивацию удается восстановить, четко объяснив пациенту цели психотерапии и убедительно раскрыв раз­ницу между предлагаемой программой и его прежними безрезультатными попытками прео­долеть свои проблемы. Полезно также предста­вить каждую процедуру как эксперимент, при котором успешное завершение задания является достижением, но и в случаях, когда справиться с задачей не удастся, это будет рассматриваться не как неудача,а просто как получение определен­ного результата, дающего новую информацию о расстройстве поведения. Такой подход «без неу­дач» позволяет успешно поддерживать мотива­цию на должном уровне.

ПРИНЦИПЫ КОГНИТИВНОЙ ТЕРАПИИ

При когнитивной терапии психотерапевт пы­тается изменить одно или несколько проявлений расстроенного мышления, типичных для данно­го заболевания (например, иррациональные страхи пациента, страдающего фобией, или неа­декватные обстоятельствам пессимистические идеи депрессивного больного). Цель состоит в том, чтобы воздействовать непосредственно на эти нарушения мышления и изменить их, расс­читывая, что это повлечет за собой и другие по­ложительные изменения. Чтобы вызвать измене­ния в мышлении, используют несколько методов.

В первую очередь необходимо выявить ирра­циональные идеи. Больной может описать неко­торые из них, обычно не осознавая остальных. Эти неосознаваемые идеи часто играют особен­но важную роль в поддержании расстройства. Их можно выявить при тщательно проведенном собеседовании,расспросив больного о причинах его действий, а также о его ожиданиях относи­тельно вероятного исхода событий (например, задавая вопросы типа: «Что случилось бы, если бы вы должны были это сделать?»). С целью вы­явления иррациональных идей можно также поп­росить больного вести ежедневные записи, фик­сируя мысли, возникающие в периоды обострения других симптомов(например, о чем он думал, когда почувствовал, что его настрое­ние стало еще более мрачным и подавленным?). Затем делается попытка изменить иррацио­нальные идеи. Для решения этой задачи исполь­зуются приемы двух типов: вербальные и пове­денческие. На первый взгляд может показаться парадоксальным, что поведенческие процедуры являются частью когнитивной терапии, однако не следует забывать: здесь эти приемы применя­ются для того, чтобы вызвать первичные изме­нения в мышлении (а не в поведении, как при поведенческой терапии).

Вербальные методы используются либо под руководством психотерапевта во время терапев­тических сеансов, либо самим больным в его пов­седневной деятельности. В последнем случае приемы должны легко запоминаться и быть при­менимыми во время дистресса. Они бывают двух видов. К первому виду относятся приемы, помо­гающие прервать мысли (например, мысли боль­ного, страдающего тревожным расстройством, о смерти от сердечного приступа). В основе метода лежит принцип отвлечения внимания, при этом внимание фокусируется либо на объектах окру­жающей обстановки (например,путем подсчета каких-либо находящихся в поле зрения предме­тов), либо на нормальной умственной деятель­ности (например, счет в уме). В качестве альтер­нативы можно использовать внезапный сенсорный стимул, например щелчок резинового «браслета» по коже запястья; этот метод иногда называют «остановкой мыслей». Приемы второ­го вида направлены на нейтрализацию эмоцио­нального воздействия иррациональных мыслей. При возникновении таких мыслей больной (как бы в ответ на них) повторяет про себя соответс­твующее рациональное высказывание, например следующее: «Мое сердце бьется часто потому, что я испытываю тревогу, а не из-за того, что у меня болезнь сердца». Поскольку больному осо­бенно трудно отдать предпочтение успокаиваю­щим мыслям именно в тот момент, когда они наиболее нужны, полезно записать эти мысли на специальную карточку и держать ее постоянно при себе.

Приемы, используемые психотерапевтом во время терапевтических сеансов, направлены на то, чтобы изменить навязчивые мысли, анализи­руя их логическое обоснование и предоставляя пациенту соответствующую информацию. Пси­хотерапевт выявляет также определенные нару­шения логики мышления, поддерживающие эти навязчивые мысли, несмотря на их очевидную ложность. Подобные«логические ошибки» вклю­чают в себя неоправданное обобщение единич­ных случаев до общего правила и фокусирование внимания на фактах, которые могут быть истол­кованы в поддержку ложных идей, в то время как аргументы против них игнорируются. Кроме то­го, психотерапевт старается выявить неверные убеждения, приводящие к тому, что больной ис­пытывает тревогу или депрессию,сталкиваясь с незначительными проблемами. Beck (1976) наз­вал убеждения этого рода «скрытыми предполо­жениями», или «предположениями, лежащими в основе». В качестве примера можно привести мнение, будто бы человек, для того чтобы быть счастливым, должен достигать успеха буквально во всех сферах своей деятельности. Тот, кто ру­ководствуется подобными представлениями,скорее всего, будет ощущать глубокую подавлен­ность даже при несущественных неудачах на ра­боте или в личных взаимоотношениях.

ТЕХНИКА ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Наиболее простым лечением генерализованного тревожного расстройства является обучение релаксации… Им можно обучаться по записанным на маг­нитофонную пленку инструкциям или во время групповых сеансов, что позволяет снизить затра­ты времени психотерапевта. Релаксацию можно проводить регулярно в течение дня или прибе­гать к ней только в стрессовых ситуациях. Обыч­но терапия начинается с первого варианта и прогрессирует до второго.

Как ни удивительно, контролируемых иссле­дований, посвященных изучению эффективнос­ти каких-либо форм релаксации, не проводи­лось. Чаще всего релаксация применяется при тревожных расстройствах и бессоннице, однако не было ни одного удовлетворительного иссле­дования, при котором сравнивались бы резуль­таты, полученные при обучении релаксации и при терапии анксиолитиками или снотворными препаратами. Клинический опыт показывает, что эффективность различных методов пример­но одинакова, а если их используют постоянно в течение длительного времени, то они дают ре­зультаты, эквивалентные действию умеренной дозы бензодиазепиновых транквилизаторов. Од­нако часто бывает нелегко убедить больного ле­читься достаточно прилежно,чтобы достичь хо­роших результатов. Если же это удается, то можно использовать сочетание поведенческих и когнитивных методов, что обычно приносит пользу.

Обучение релаксации может быть использо­вано также при лечении легкой гипертонии и при других состояниях, при которых стрессовые события могут усугублять соматичес­кое расстройство, вызывая чрезмерное возбуж­дение вегетативной нервной системы. Как пока­зали исследования, данная процедура, по-видимому, обладает специфическим действи­ем, вызывающим снижение кровяного давления, причем более сильным, чем влияние неспецифи­ческих факторов, таких как контакт с психоте­рапевтом.

Существуют и другие приемы поведенческой терапии, такие как экспозиция, тренировка увереннности, тренировка социальных навыков, самоконтроль и другие. Интересующиеся данными вопросами смогут сами ознакомиться с ними в многочисленной, на сегодняшний день,психотерапевтической литературе. Рассмотрим некоторые другие психотерапевтические приемы.

ГИПНОЗ

Гипноз — это расслабленное сноподобное состояние, при котором наблюдается чрезвычай­но высокая внушаемость. Это позволяет снижать чувствительность к болевым раздражителям, а также оживлять воображение, вызывать галлю­цинации, пробелы в памяти и «регрессию возрас­та» (такое поведение,какое могло бы быть у данного человека, когда он был моложе). Хотя повышенная внушаемость характерна для гип­ноза, она отмечается не только при этом состо­янии. У некоторых восприимчивых людей тот же феномен возникает в ответ на прямое внушение, даже когда они находятся в состоянии бодрство­вания. По-видимо­му, каких-либо явлений, присущих исключитель­но гипнотическому трансу,нет.

Гипноз можно вызвать несколькими способа­ми. Главными условиями являются желание су­бъекта быть загипнотизированным и его убеж­денность в том, что гипнотическое состояние наступит. Большинство процедур включают в се­бя в определенных сочетаниях такие элементы, как релаксация и замедление ритма дыхания, точка фиксации внимания (это может быть, нап­ример, движущийся объект), ритмические моно­тонные инструкции и применение последова­тельного ряда внушений (например,пациенту внушают, что его рука сейчас поднимется). Врач использует состояние внушаемости либо для прямого внушения улучшения, либо для пробуж­дения ранее подавленных воспоминаний.

В психиатрии гипноз может быть использо­ван несколькими путями.

Первый и наиболее простой из них, требующий только легкого тран­са, может рассматриваться как форма релакса­ции. Не доказано, однако, что такой подход (при использовании его для тех же целей) превосходит методы, при которых пациент в большей степени сохраняет контроль над своими действиями. Второй путь требует более глубокого транса; при этом усиливается внушение, что используют для смягчения симптомов, особенно истерических. Хотя эта процедура часто дает ощутимый эф­фект, по крайней мере, на короткое время, не доказано, что она обладает существенными пре­имуществами по сравнению с более постепенны­ми формами внушения, без транса. Более того,резкое устранение симптомов посредством гип­ноза нередко влечет за собой сильную эмоцио­нальную реакцию, выраженную тревогой или депрессией. Третий путь заключается в том, что гипноз используется в качестве вспомогательно­го метода при психотерапии — для воскрешения вытесненных воспоминаний; но убедительных данных, подтверждающих, что это улучшает ре­зультаты терапии,нет

АУТОГЕННАЯ ТРЕНИРОВКА

Основы метода были заложены немецким неврологом Оскаром Фогтом, который в начале прошлого века изучал психофизиологические изме­нения, вызванные гипнозом и самовнушением. В 1905 году Шульц на этой базе разработал кли­ническую процедуру, известную как аутогенная тренировка,и использовал ее для терапии сома­тических симптомов, вызванных эмоциональны­ми расстройствами.

При аутогенной тренировке «стандартные упражнения» используются для вызывания чув­ства тяжести, ощущения тепла или холода в оп­ределенных частях тела, а также для замедления ритма дыхания. За этим следуют «медитативные упражнения», при которых цвета или предметы воображаются настолько живо, насколько это возможно. Предполагается, что использование упражнений этих двух видов позволяет изменить активность вегетативной нервной системы и спо­собствует устранению различных нарушений в сердечно-сосудистой, эндокринной и мочеполо­вой системах, а также неврозов и поведенческих расстройств. Не установлено, однако, что веге­тативные изменения, достигнутые в результате аутогенной тренировки, значительно отличают­ся от вызываемых с помощью простой релакса­ции; нет и достоверных сведений о лечебном эф­фекте данной процедуры.

ПРИЕМЫ МЕДИТАЦИИ

В последние годы привлекли внимание и ста­ли популярными приемы медитации, причем не­которые из них использовались для терапии нев­ротических больных. Хотя отдельные методы основаны на различных системах идей, у них есть и определенные общие черты. Во-первых, они включают некоторые виды инструкций для ре­лаксации и регуляции частоты и глубины дыха­ния. Во-вторых, они используют отдельные пси­хические процессы, направленные на отвлечение внимания человека от внешнего мира и от потока мыслей, которые в противном случае овладели бы его психикой. Часто это требует концентра­ции внимания на повторяемом слове или фразе (мантра). В-третьих, большое значение придает­ся отрешению от круга повседневных дел, пос­кольку лишь при этом условии может быть вос­становлен покой. В-четвертых, человек присоединяется к группе, члены которой твердо верят в этот метод и поощряют друг друга к его использованию. Такого группового давления часто не хватает проводимым в больницах прог­раммам релаксации или медитации; возможно, именно поэтому многим стационарным пациен­там не удается продолжать выполнять упражне­ния в течение достаточно длительного периода времени.

Удовлетворительных данных, позволяющих оценить эффективность этих методов, нет. Как показывает клинический опыт, наименее край­ние их формы приносят некоторую пользу боль­ным с невротическими симптомами, возникши­ми как следствие образа жизни, связанного со стрессорами и постоянной спешкой.

ОТРЕАГИРОВАНИЕ

Давно известно, что несдерживаемое выраже­ние эмоций часто ведет к временному облегче­нию психического расстройства. Такое отреагирование является одним из элементов многих форм религиозной терапии; использовалось оно и в медицине. Поскольку этот метод наиболее эффективен при острых неврозах, вызванных сильным стрессом, основной сферой его приме­нения было лечение неврозов военного времени. После того как Sargant и Slater (1940) использо­вали отреагирование в терапии острых неврозов у солдат, эвакуированных из Дюнкерка, его ста­ли широко применять на фронте, чтобы принес­ти быстрое облегчение и помочь солдатам скорее вернуться в строй. В гражданской практике от­реагирование имеет намного меньшую ценность, ибо случаи, при которых острые симптомы про­являются через несколько часов после эмоцио­нальной травмы, чрезвычайно редки. Отреаги­рование может быть вызвано мощным побуждением излить эмоции, обусловленные психотравмирующими событиями. Эту процеду­ру можно облегчить внутривенным введением седативного средства. Использование отреагирования в мирное время вновь приобретает свое значение в условиях расширяющихся террористических актов, а также при природных катаклизмах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данном руководстве предпринята попытка отобразить наиболее важные вопросы психиатрии,которые могут быть необходимыми в практической работе врача-педиатра. Автор надеется, что представленная информация не пропадет даром и послужит основой для улучшения психического здоровья детей и подростков.

Дата добавления: 2014-01-15