Клиника. Главная опасность общего острого малокровия состоит в нарушении гемодинамики

Патогенез

Этиология

Главная опасность общего острого малокровия состоит в нарушении гемодинамики. Мероприятия врача должны быть направлены на восстановление объема крови.

Домашнее задание. «Первая медицинская помощь». Петриченко Т.В. - М.: Медицина, 2007. С. 35-61

Самостоятельная работа. 1. Первая доврачебная помощь при укусах животных, больных бешенством. 2. Первая доврачебная помощь при укусах ядовитых змей и насекомых.

• Инфицирование β-гемолитическим стрептококком группы А.
• Наличие очагов инфекции в носоглотке (ангина, хронический фарингит, хронический тонзиллит).
• Скарлатина.
• Генетическая предрасположенность.

Патогенез связан с двумя факторами:

• Токсическим воздействием ряда ферментов стрептококка, обладающих кардиотоксическим действием.
• Наличие у некоторых штаммов стрептококка общих антигенных субстанций с сердечной тканью.

Симптомы проявляются через 1—2 недели после перенесённой острой стрептококковой инфекции. Ревматизм проявляется в 5 синдромах:

Ревмокардит (кардиальная форма) — воспалительное поражение сердца с вовлечением в процесс всех оболочек сердца, но прежде всего миокарда.

Симптомы поражения эндокарда зависят от вовлечения в патологический процесс того или иного клапана. Чаще поражается митральный клапан с формированием стеноза или недостаточности, реже - аортальный, еще реже - трехстворчатый или несколько клапанов. Перикардит отмечается примерно в 30% случаев, протекает, как правило, стерто, с незначительным количеством выпота, в связи с чем его диагностика затруднена. В таких случаях наибольшее диагностическое значение имеет эхокардиография, позволяющая выявиь небольшое количество жидкости в полости перикарда. В связи с трудностями диагностики поражения каждой из оболочек сердца, в клинике распространен термин “ревмокардит” как обобщающее понятие поражения сердца при ревматизме.

Ревматический полиартрит.

Одним из главных клинических проявлений и диагностических критериев ревматизма является ревматический полиартрит, в основе котрого лежит острое экссудативное воспаление преимущественно крупных суставов/ коленных, голеностопных, локтевых, плечевых, реже - лучезапястных/. Характерны симметричность поражения, мигрирующий характер поражения /летучесть болей/, припухлость, гиперемия и дефигурация суставов с выраженным болевым синдромом и нарушением функции, быстрый эффект после назначения ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных средств. Обычно ревматический полиартрит /в отличие от ревматоидного артрита/ подвергается полному обратному развитию без стойких остаточных явлений.Ревматический полиартрит (суставная форма) — воспалительное поражение суставов, с характерными для ревматизма изменениями.

Проявления:

Преимущественное поражение крупных суставов (коленные, локтевые, голеностопные);

Симметричность поражения;

Быстрый положительный эффект после применения нестероидных противовоспалительных препаратов;

Доброкачественное течение артрита, деформация сустава не остаётся.

Ревматическая хорея (Пляска святого Витта) — патологический процесс, характеризующийся проявлением васкулита мелких мозговых сосудов.

Ревматическая хорея является “абсолютным” признаком ревматизма, хотя встречается не часто. Развивается главным образом у детей и подростков, чаще девочек, и беременных женщин, заболевших ревматизмом. Клиническая симптоматика весьма характерна. Проявляется внезапным изменением психического состояния, развитием эгоистичности, агрессивности, эмоциональной неустойчивости, пассивности или рассеянности, утомляемости. Одновременно возникает двигательное беспокойство с гиперкинезами, гримасничье, дизартрия, нарушения почерка, невозможность удержать предметы сервировки за столом, некоординированные беспорядочные движения. Нередко развивается выраженная мышечная гипотония и мышечная слабость, вследствие чего больной не может сидеть или ходить. Описываются симптомы “дряблых плеч”/при поднимании больного за подмышки голова глубоко погружается в плечи/, Черни /втяжение подложечной области при вдохе/, “глаз и языка Филатова” /невозможность одновременно закрыть глаза и высунуть язык/, “хореической руки” /сгибание в лучезапястном и разгибание в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах вытянутой вперед руки.

Кожная форма ревматизма.

Поражение кожи проявляется кольцевидной эритемой и ревматическими узелками, которые считаются патогномоничными симптомами, хотя встречаются редко. Кольцевидная эритема - бледно-розовые едва заметные высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка с четким наружным и менее четким внутренним краями, локализующиеся обычно на плечах и туловище, реже - на ногах, шее, лице. Кожная сыпь не сопровождается какими-либо субъективными ощущениями и обычно проходит бесследно. Ревматические узелки - плотные, малоподвижные, безболезненные образования размером от просяного зерна до фасоли, располагаются на разгибательных поверхностях локтевых, коленных, пястно-фаланговых суставов, в области лодыжек, остистых отростков позвонков. Появляются незаметно для больных и быстро подвергаются обратному развитию без остаточных явлений.

Ревматический плеврит.

Проявления:

Боли в грудной клетке при дыхании, усиливающиеся на вдохе;

Повышение температуры;

Непродуктивные кашель;

Одышка;

Отсутствие дыхания на стороне поражения.

Иногда кровохарканье

Ревматический плеврит - одно из проявлений полисерозита, сопровождается болями при дыхании, шумом трения плевры в зоне накопления экссудата, повышением температуры тела и достаточно быстро исчезает под влиянием противовоспалительного лечения.

Поражения почек при ревматизме разнообразны - от преходящего постинфекционного токсического нефрита до гломерулонефрита и застойной почки при тяжелой сердечной недостаточности.

Абдоминальный синдром характеризуется внезапным появлением диффузных или локальных болей в животе, сопровождающихся тошнотой, рвотой, нарушениями стула, болезненностью и мышечным напряжением при пальпации. В основе лежит ревматический перитонит.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО РЕВМАТИЗМА

1. Постельный режим

2. Антибиотикотерапия /пенициллинотерапия/

3. Нестероидные противовоспалительные средства:

/индометацин, диклофенак, сулиндак/

4. Глюкокортикоиды /только при тяжелом течении/

5. Делагил /0,25/ или плаквенил/0,2/ - при вялотекущем процессе

6. Иммуномодуляторы /

7. Эфферентные методы лечения /гемосорбция, плазмаферез и др./

Питание больного назначается соответственно столу N10 с достаточным количеством полноценных белков / 1 г на 1 кг массы тела/, витамина С и калия, ограничением поваренной соли.

Поскольку ревматическая лихорадка этиологически связана со стрептококковой инфекцией, первый компонент лечения – двухнедельная, а затем бициллин-5 по 1 500 000 ЕД 1 раз в месяц не менее 2-5 лет.

В последние годы предлагается вместо пенициллина сразу применять бициллин-5. В качестве средств патогенетической терапии применяют стероидные и нестероидные противовоспалительные средства. Следует отметить, что в настоящее время глюкокортикоиды применяются значительно реже, показания к назначению преднизолона ограничены, в основном, наиболее тяжелыми случаями кардита, полисерозита и хореи. Согласно рекомендациям ВОЗ, глюкокортикоиды следует применять лишь для лечения тяжелого и угрожающего жизни кардита.

Значительно более широкое применение нашли нестероидные противовоспалительные средства - индометацин и вольтарен длительно при хорошей переносимости, постепенно снижая дозу до 2-3 таблеток в сутки. Реже в настоящее время применяются менее активные ацетилсалициловая кислота и ибупрофен, в основном - при минимальной активности процесса. Применение почти всех противовоспалительных средств несколько ограничивается их ульцерогенным эффектом и способностью вызывать диспептические явления. При необходимости длительного приема эти препараты сочетают с кислотоснижающими препаратами - блокаторами протонной помпы /омепразол, пантопразол/, Н2-гистаминоблокаторами /ранитидин, фамотидин/, антацидами /маалокс/ или сукральфатом /вентер/.

При своевременной диагностике и адекватном лечении острая ревматическая лихорадка у 90% больных стихает в течение 6-12 недель.

Симптоматическое лечение проводят в зависимости от видов осложнений ревматизма. При развитии недостаточности кровообращения назначаются диуретики, периферические вазодилататоры, небольшие дозы сердечных гликозидов /с большой осторожностью/.

Дата добавления: 2014-01-15