Ишемическая дисфункция

(Дисфункциональная атрофия или фенотипические изменения).

При длительной дисфункции отдельных сегментов миокарда ЛЖ клетки сердечной мышцы уменьшаются в размерах, накапливается коллаген, появляются фибробласты. Некоторые гистоморфологические изменения, например, утрата миоцитами миофибрилл, характерна как для гибернации, так и для дисфункциональной атрофии миокарда. Следовательно, можно предполагать, что длительная гибернация со временем приводит к дисфункциональной атрофии миокарда. Более того, под действием пока еще не известных факторов сердечная мышца может трансформироваться, приобретая фенотипические признаки "эмбриональной", недифференцированной ткани, в этом случае восстановление нормальной функции миокарда требует большего времени. Миоциты с таким фенотипом имеют менее развитые миофибриллы, мелкие митохондрии, содержат меньше актина и миозина, в них уменьшен саркоплазматический ретикулум и увеличены отложения гликогена. Эти изменения характерны для адаптационного процесса, при котором накопление энергетического субстрата (гликогена) сочетается со снижением сократимости (деградация миофибрилл).

6. Ишемическая метаболическая адаптация ("прекондиционировние")

- можно определитькак повышение резистентности миокарда к ишемичскому воздействию в результате повторяющихся кратковременных эпизодов ишемии. Ишемическая адаптация является самым мощным из известных к настоящему времени эндогенных механизмов предупреждения инфаркта миокарда.

Ишемическая метаболическая адаптация была впервые описана Murry с соавт. Ими было показано, что повторяющиеся кратковременные (5 мин) эпизоды сублетальной ишемии, чередующиеся с периодами реперфузии, способствуют поддержанию внутриклеточного уровня макроэргических фосфатов и задерживают развитие некротических изменений в миокарде собаки при последующей длительной ишемии, что в конечном итоге приводит к уменьшению зоны инфаркта на 75% по сравнению с контрольной группой.

Впоследствии подобный эффект был продемонстрирован в экспериментах на животных других видов, в том числе на кроликах, крысах, мышах и свиньях, а также на других органах (мозг, скелетные мышцы, кишечник). При этом, несмотря на различия конечных точек приложения адаптации, она реализуется за счет одних и тех же механизмов. Недавно были получены доказательства того, что сердце человека также может быть адаптировано к ишемии и что такая адаптация предупреждает развитие не только необратимых повреждений, но и других нарушений, связанных с ишемией и реперфузией, в том числе нарушений сократительной функции миокарда и желудочковых аритмий.

Метаболическая адаптация, проявляется сразу после окончания ишемии, но угасает через 1-2 часа. В 1993 г. появилось сообщение о том, что через 12-24 часа после ишемии развивается замедленная фаза защитной реакции, менее мощная, но более длительная (до 72 часов).

Замедленная фаза резистентности миокарда к ишемическим повреждениям была названа "вторым окном" защитной реакции, в отличие от ранней, "классической" адаптации.

В настоящее время существуют данные, расширяющие наши представления о состоянии "прекондиционирования" миокарда. В некоторых случаях "прекондиционирование" миокарда развивается сразу после короткого первоначального эпизода глубокой ишемии и не требует последующего периода реперфузии.

Такое состояние, предохраняющее миоциты от повреждения во время последующих эпизодов ишемии, иногда называют "прекондиционированием " в момент ишемии. Известен вариант "неишемического прекондиционирования", развивающегося на фоне кратковременной фармакологической нагрузки, например при введении стимуляторов бета-адренорецепторов. Кроме того, состояние "прекондиционирования" миокарда может наблюдаться после электростимуляции или введения опиоидов, повышающих активность опиоидных дельта-рецепторов.

"Прекондиционирование" защищает от повреждения не только подвергшиеся воздействию ишемии сегменты миокарда, но и отдаленные, неповрежденные участки сердечной мышцы.

В одном из последних литературных обзоров определяются следующие механизмы ишемического прекондиционирования (ИП):
1. Энергосберегающий эффект, снижение сократимости миокарда, поддержание уровня АТФ, увеличение синтеза гликогена, снижение внутриклеточного ацидоза.
2. Высвобождение эндогенных защитных субстанций (аденозин, оксид азота, норадреналин и пр.) с последующим вовлечением фосфолипаз, G-протеина, протеинкиназы и фосфорилирование белков.

3. Снижение выделения повреждающих веществ, в частности норадреналина.
4. Открытие АТФ-зависимых каналов.

5. Образование свободных радикалов кислорода.

6. Стимуляция синтеза защитных стрессорных белков и/или ферментов.

7. Комбинация перечисленных факторов.

Учение о ИП определило и конкретизировало то, что было известно клиницистам - есть определённый контингент пациентов, которые длительно страдают стенокардией, имеют частые приступы, но живут долго, особенно при современном адекватном лечении. Концепция "прекондиционирования" миокарда, таким образом, позволяет объяснить случаи, когда боль, возникающая на фоне физической нагрузки, прекращается в покое, а последующая нагрузка уже не провоцирует ангинозного приступа. Постепенное прекращение боли при продолжительной умеренной физической нагрузке (например - прогулке) также может быть связано с "прекондиционированием" миокарда. Если все эти особенности связаны с "прекондиционированием" миокарда, то аналогичная защитная реакция может развиваться и во время приступа безболевой ишемии.

Дата добавления: 2014-01-15