Нетипичные ситуационные задачи

Материалы активизации студентов во время преподавания лекции

Основные положения лекции	Характеристика
1. Повреждение почек
4.1.1. классификация	4.1.1. закрытые, открытые 4.1.2.изолированные, комбинированные 4.1.3.производственные, бытовые, спортивные, ятрогенные
4.1.2. механизм травмы	Прямой удар – чаще всего; падение на ноги – почка откидывается на 12-е ребро; при патологических изменениях – гидронефроз, новообразование; роль гидродинамического удара – возможно повреждение контрлатеральной, ятрогенные – ретроградная пиелография, поясничная новокаиновая блокада, пункционная биопсия, чрескожная нефростомия, екстракорпоральная литотрипсия
4.1.3.Классификация закрытых травм почки	6 групп: в зависимости от обширности травматических повреждений. Легкие - без разрыва лоханки и чашек: и ушиб, ІІ - разрыв паренхимы без разрыва капсулы, ІІІ- разрыв паренхимы и капсулы. Тяжелые: ІV- урогематома - разрыв ЧЛС, паренхимы и капсулы; V- разможжение почки (варианты без повреждения капсулы, без повреждения ЧЛС); VІ – отрыв сосудистой ножки.
4.1.4. клиника	Общие признаки: боль, гематурия, припухлость. Боль 80-95%. Шок и анемия без макрогематурии V-VІ ст.; в ранний период с гематурией - признак комбинированной травмы. Шок – иногда, ІУ ст. сочетается с травмой печени, селезенки
4.1.5. диагностика	Анамнез: направление и сила удара. Осмотр: - кровоизлияния, ссадины. Локальная: болезненность, макро - или микрогематурия, урогематома; признаки анемии. УЗИ - очаги нарушения структуры почки и состояние околопочечной клетчатки. Рентген методы: а) обзорная: кости, мышцы, газ; б) в/в при АД больше 80 мм рт.ст., лучше инфузионная; в) ретроградная
4.1.6.дифференционная диагностика	комбинированные травмы: (печени и ее сосудов, кишка, селезенка): рано шок, рано перитонит, иногда тяжело. Лапароскопия, «шарящий катетер. Лапаротомия, особенно У-УІ гр., контроль состояния второй почки (аномалии!)»
4.1.7. лечение: только госпитализация	Легкая 1-травма ІІІ гр. - консервативное: постельный режим 8-14-20 дней, аналгетики, гемостатики, антибактериальные, антиоксиданты, метаболики. Показание к операции: а) профузная макрогематурия, б) урогематома, в) шок, анемия, г) комбинированная травма, д) инфицированная урогематома Виды операций: 1) ушивание, нефростомия, гемостаз мышцами, клетчаткой, 2) резекция, нефростомия, 3) нефрэктомия, 4) при комбинированной травме - лапаротомия, а потом вмешательство на почке
4.1.8. осложнения	Ранние осложнения: гематурия, нагноение урогематомы, разрыв почки в два этапа; вторичная или поздняя гематурия, через 1-2 недели, острый пиелонефрит. Поздние: гидронефроз, хронический пиелонефрит, склерозирующий паранефрит. Артериальная гипертензия, камни почек.
ІІ. Повреждение мочеточников
4.2.1. классификация	Закрытые: а) ушиб, неполный разрыв или размозжение стенки мочеточника. В) полный разрыв, г) пересечение мочеточника; Открытые: а) непроникающие (мышечная оболочка, а слизистая целая), б) неполные или пристеночные (мышечная и слизистая оболочка); в) полные с расхождением концов. Ятрогенные: перевязывание, рассекание, отрыв от мочевого пузыря или почки, удаление сегмента, разможжение.
4.2.2. клиника	Наиболее частые признаки сочетание с повреждениями органов брюшной полости. Симптомы мочевой инфильтрации: боль в поясничном участке, повышение температуры, проявления интоксикации, напряжение мышц. Раздражение пристеночной брюшины, пастозность при ректальном или вагинальном исследовании, отеки в области половых губ или мошонки. При открытых повреждениях, если раньше не распознано, на 6-12 сутки формируется мочевой свищ.
4.2.3. диагностика	Экскреторная урография (инфузионная), часто ретроградная уретеропиелографяя: бесформенный мочевой затек, его уровень. Фистулография при свищах. При анурии катетеризация двух мочеточников. Интраоперационно: анатомическое выделение на протяжении.
4.2.4. лечение	Задача: а) опорожнение мочевого затёка, б) восстановление непрерывности. Консервативное: ушиб, надрыв стенки. Интраоперационно: боковое повреждение – накладывают 2-3 шва; при полном косо П- подобными и дополнительно узловыми накладывают первичный шов. При инфильтрации в 2 этапа: нефростомия или уретеростомия и дренажи, а через 6-10 недель пластическая или обновленная операция. При нарушении тазовой части – уретероцистонеостомия, а при дефекте мочеточника пластика по Боари или Демелю или трансплантат из кишки, аутотрансплантация почки.
ІІІ. Повреждение мочевого пузыря
4.3.1. классификация	Закрытые и открытые, изолированные и объединенные, внутрибрюшинные и внебрюшинные.
4.3.2.механизм	Характер травмы и условия. Большое значение сила гидродинамического давления, при этом имеет значение внезапность, скорость силы удара. Изнутри: ятрогенно буж, цистоскоп, металлический катетер,. Перелом костей таза - осколки
4.3.3.клиника	Внебрюшинные: макрогематурия, расстройства мочеиспускания,- ложные позывы, тенезмы. Боль в надлобковой области, тупость при перкуссии. Возможна задержка мочи. Внутрибрюшинный: ранний симптом боль в надлобковой, а затем по всему животу. Быстро явления перитонита. Отсутствие мочеиспускания, при тампонаде дефекта - мочеиспускание сохраняется. При сочетании травмы с травмой костей таза: бледность, тахикардия, снижение АД, при присоединении инфекции - флегмона, уросепсис
4.3.4.диагностика.	Катетеризация: при внутрибрюшинном нет мочи, или слабой струей; моча – с кровью, нередко много жидкости до 10% белка из брюшной полости. Проба Зельдовича. Ретроградная цистограмма: непроникающий или внебрюшинный, место разрыва, расположение затёка. Если провести катетер в пузырь не удается, надо выполнить нисходящую цистограмму с помощью экскреторной (инфузионной) урографии. Дифференциальная диагностика с повреждением органов брюшной полости - по гематурии, расстройствам мочеиспускания и цистографии.
4.3.5. лечение	При полном внутрибрюшном разрыве немедленная операция: ревизия, ушивание, уретральный Зх- ходовый катетер Фоли, при мочевой инфильтрации – эпицистостома. При внебрюшинном: экстраперитонеально выделяют, ушивают, 2 дренажа; при ранней операции и при инфильтрации дренаж через запирательное отверстие по Буяльському. При отрыве шейки от уретры проводят по мочеиспускательному каналу катетер Фоли, баллоном которого прижимают шейку к мочеиспускательному каналу.
ІУ. Повреждение мочеиспускательного канала (уретры)
4.4.1.механизм повреждения	Перелом костей таза – за счет фиксации связками к симфизу или отломками костей (46-52%). Удар по промежности. Родовая травма, буж, цистоскоп.
4.4.2. классификация	Закрытые, открытые. Полные и неполные. Травма задней промежностной и передней уретры (часто открытые)
4.4.3. Клиника	уретроррагия, боль при мочеиспускании, иногда задержка мочеиспускания, гематома промежности (урогематома). Клинические проявления зависят от характера, локализации повреждений и интенсивности мочевой инфильтрации, вплоть до флегмоны и уросепсиса.
4.4.4. диагноз	Анамнез и осмотр травмы, уретроррагия, нарушение мочеиспускания, гематома. Основной метод обнаружение места и распространение повреждения – ретроградная уретрография 10-30 мл 30% раствора контрастного вещества
4.4.5. лечение	Неполные – консервативно, при задержке мочи – троакарная эпицистостомия. Первичный шов до 6 часов. При переломе костей таза - выводят из шока, эпицистостома (смотри травмы мочевого пузыря). При поздней госпитализации – фистула, дренирование затёков. При травме уретры и прямой кишки – надлобковая фистула и сигмостома.
4.4.6. осложнение (стриктура уретры)	Причины. Диагностическая уретрография, буж, уретроскопия. Эндоскопическое - (уретротомия) и хирургическое лечения (метод Хольцова, Соловова, Русакова. Бужирование)
У. Повреждение полового члена
4.5.1. Механизмы и классификация	Изолированные и сочетанные, закрытые и открытые. Термические - ожоги, отморожение. Закрытые: ушиб, перелом, вывих. Открытые: рвано-ушибленные, колото-резанные, огнестрельные.
4.5.2.клиника	Ушиб: под кожей массивные кровоизлияния, затрудненное мочеиспускание или полная задержка мочеиспускания. Перелом: тяжелое повреждение, резкая боль во время эрекции, которая мгновенно прекращается, а член быстро увеличивается, становится цианотичным, искривленным. Может повредиться и мочеиспускательный канал – уретроррагия, задержка мочи, мочевые затёки. Вывих: перемещение корня члена под кожу лобкового участка, промежности мошонки или бедра. Ущемление вследствие его перевязывания, натягивание на него предметов.
4.5.3. диагностика и лечение	Диагностика вытекает из анамнеза и клиники. Ушиб: первые дни холодные компрессы, постельный режим, антибиотики; с 3-4 сутки – тепла ванны, рассасывающие средства. При разрыве кавернозных тел операция выделения и зашивание дефекта белочной оболочки. Вывих: обнажение корня полового члена, остановка кровотечения, вправление корня, наложение швов на разорванные связки. При открытых повреждениях хирургическая обработка, ушивание, остановка кровотечения (прошивание магистральных сосудов). При ампутации со временем фалопластика (Богораз-Маят, Шап-Голдвун)..
УІ. Повреждение мошонки её органов
4.6.1Механизм и классификация	Закрытые и открытые: рвано-ушибленные, колотые, резанные, огнестрельные и сочетанные, рваные. Повреждение в связи: ударом, падением, езда на велосипеде или лошадях, автомобильная комбинированная травма.
4.6.2.клиника и диагностика	Кровоизлияние с увеличением мошонки, гематома может распространяться на половой член, промежность, бедра, переднюю стенку живота, даже незначительный ушиб яичка характеризуется сильной болью. Нередко шок. Постепенно картина орхоэпидидимита. У мальчиков часто перекрут яичка, придатка или гидатиды яичка (отек или покраснения). Диагностика путем осмотра, эхосканирование.
4.6.3.Лечение.	При легкой травме: постельный режим, суспензорий, холодные компрессы, новокаиновая блокада, через неделю тепловые процедуры. При тяжелой травме: борьба с шоком, а «при подозрении на подкожный разрыв яичка» - немедленная операция. Все острые процессы в органах мошонки и травмы являются показанием к операциям» (О.Ф.Возіанов, В.О.Колыбель). Объем зависит от степени и характера травмы. Удаляют нежизнеспособные ткани, яичко лишь при разможжении или отрыве. Аутоантитела и имунодепресанты. При отрыве мошонки, яички временно размещают под кожей бедер или надлобкового участка.

Текст лекции: Травма мочеполовых органов.

Мочеполовой тракт (за исключением внешних половых органов мужчин) хорошо защищенный от внешних влияний и проникающей травмы благодаря своей движимости, а также внутренним органам и мышечно-скелетным структурам, которые его окружают. Пациенты с повреждением мочеполовой системы могут быть непосредственно разделенные на две группы с целью медицинской сортировки и дальнейшего лечения:

1). Пациенты с проникающими ранениями, т.е. те, которые должны быть обследованы;

2). Пациенты, страдающие от действия непосредственно внешней травмы и которым крайне необходимая быстрая хирургическая помощь.

Общая оценка состояния пациента, у которого возможно подозрение на мочеполовую травму.

Для будущего лечения, а также исследование с целью проверки целостности отдельных частей мочевыводящих путей и диференциации проникающего ранения от прямого внешнего влияния крайне необходимо знать его этиологию. Если пациент в сознании, он может предоставить детальное объяснение возникновения повреждения (падение из высоты, автокатастрофа, ножевое или пулевое ранения, внезапное торможение и др.). Особенно следует обратить внимание на шок (систолическое давление меньше 80 мм рт.ст.) или макрогематурию в анамнезе, как на факторы, которые являются показаниями к проведению рентген урологического исследования с целью определения тяжести повреждения. Если пациент в сознании, он может самостоятельно сдать мочу на ее общий (как меньше всего) анализ, кроме тех случаев, когда у мужчин есть травма промежности (поза “жокея”), что является показанием к проведению уретрографии, которая предшествует катетеризации или самостоятельному мочеиспусканию. У пациентов, которые находятся в бессознательном состоянии, часто анамнез повреждения возможно получить от лиц, которые доставили больного в лечебное учреждение Ссылаясь на эту информацию, проводят исследование на предмет внутрибрюшной или внутритазовой гематом; падение показателя гематокрита, увеличение мошонки в размерах или припухлость в проекции фланков живота, изменение цвета внешних половых органов могут служить признаками мочеполовой травмы. Ретроградная уретрография показана при наличии крови во внешнем отверстии уретры или при наличии гематомы в области промежности, или при переломе тазовых костей. Благодаря этим симптомам возможно заподозрить травму уретры. Если нет достаточной информации, сначала проводят уретрографию с применением стерильного водорастворимого рентгенконрастного вещества. Если нет возможности провести ретроградную уретрографию, - в случае бессознательного состояния пациента, вводят тонкий уретральный катетер (16-18 Ch). Эта манипуляция дает информацию о наличии гематурии, разрыва уретры или мочевого пузыря и дает возможность выполнить цистографию, определить объем мочи в мочевом пузыре и диурез.

В системе наблюдения и исследования должны осуществляться определенные правила. Хотя урологи прежде всего обращают внимание на мочеполовую систему, они должны убедиться, что:

1. обеспечена проходимость верхних дыхательных путей;

2. обеспечен доступ к сосудистому руслу для проведения инфузии;

4. обеспечено надежное дренирование мочевого тракта;

5. установлен назогастральный зонд, особенно у бессознательных пациентов.

Для более точной оценки повреждения мочевого пузыря и уретры проводится ретроградная цистография и уретрография с рентгенограммами после акта мочеиспускания или искусственного опорожнения мочевого пузыря (катетеризация). Повреждение верхней части мочеполового тракта оценивают по данным компьютерной томографии (КТ), когда это возможно.

При вздутии живота, а также отсутствии перистальтических шумов, наличии в анамнезе данных за травму вследствие резкого торможения, наличия пальпируемых опухолей в проекции фланков или внизу живота, подозрения на повреждение поджелудочной железы, печени или селезенки, высоком лейкоцитозе (больше за 20 000) или при ранении кишечника - все это указывает на необходимость проведения КТ живота с последующей ревизией брюшной пустоты. Контуры почек и других внутренних органов наиболее четко видны на КТ. Минимальная экстравазация мочи, которая не обнаруживается Экскреторной урографией (ЕУГ), может быть выявлена при КТ с рентгенконтрасным усилением

Все пациенты с проникающей травмой живота (колотая, огнестрельная) подлежат определенному рентгенурологическому исследованию, кроме тех случаев, когда есть тяжелые ранения с нестабильной гемодинамикой, которые подлежат лапароскопическому исследованию.

Ряд авторов предложили ввести ограничение для введения контраста пациентам с наличием шока (систолическое давление меньше, чем 80 мм рт.ст) и/или гематурии. Такое ограничение исключает большую группу пациентов с микрогематурией (меньше 50 эритроцитов в поле зрения) при нормальном артериальном давлении и без шока. Дифференциальная диагностика острого перекрута яичка при травме яичка с опухолью может проводиться с помощью ультразвукового исследования. Но такие исследования часто недоступны, что не должно тормозить альтернативные средства в диагностике и лечебные.

Если, не доступна КТ, исследование травмы с помощью ЕУГ и цистографии, дает важную информацию о локализации повреждения и определению дальнейшего плана лечения. Подтверждение травмы проводится с помощью исследования почек, мочеточников, мочевого пузыря при обзорной рентгенограмме органов брюшной пустоты с дальнейшим введением контрастного вещества (после получения отрицательной реакции на введение йода или контрастного вещества) - 40 или 60 мл 70% раствора йодсодержащих рентгенконтрастных веществ. Через 5 мин после введения контраста в вену и проведению рентгенограммы мочевого тракта, который за время должен наполниться мочой, делают серию снимков. Снимки делают на 5, 15, 30 минуте. Мочевой пузырь потом опорожняется, причем делают микционную цистографию и постэвакуаторный снимки. Таким образом, возможно, будет установить предоперационную целостность мочеполового тракта и определить показание к оперативному вмешательству. В диагностике травм мочеполового тракта не менее, чем в 5% случаев, тупые травмы были классифицированы как тяжелые почечные повреждения.

Повреждение почек распределяются на проникающие и тупые.

Проникающие раны должны быть обследованы. Только колотая рана, не проникающая в плевральную или брюшную пустоту, может быть оставленная для дальнейшего наблюдения, как исключение. Пациенты с колотыми ранами почек в 96% случаев чувствуют себя хорошо.

Почечные раны могут быть распределены на малые и большие. Большое почечное повреждение включает в себя: отрыв почечной ножки, полюсные и проникающие сквозь паренхиму до собирательной системы, сопровождающиеся макрогематурией.

О повреждении почки можно думать при наличии у пострадавшего макро - или микрогематурии. Анамнез - повреждение живота или его фланков, синяки в проекции фланков, наличие переломов околопозвоночных участков ребер, четко заметными при рентгенологическом исследовании (обычно это 10, 11, или 12 ребра), а также у лиц с проникающими огнестрельными ранениями, которые сопровождаются микро - или макрогематурией. В таких случаях преимущество в диагностике отдается КТ, которая определяет степень повреждения внутренних органов точнее ЕУГ, показывает минутную экстравазацию контрастного вещества из мочевого тракта или кишок, которое могло бы быть пропущено при ЕУГ.

В больших травматологических центрах в таких случаях пациентам проводят радиологическое исследование, кроме тех случаев, когда у пациента есть макрогематурия с шоком или без него, или микрогематурия без шока.

КТ брюшной полости дает более достоверную информацию о кровообращении почечной паренхимы, в отличие от ЭУ (оба метода не предоставляют полной информации о наличии повреждения почечной артерии). КТ дает более полную информацию о положении дистопированной почки или её аплазии. Она определяет зону инфаркта почки, меньше 1.5 см. КТ таза точно определяет повреждение тазовых органов, их анатомию.

Артериография в диагностике повреждения артерии является ценным методом. Те повреждения, которые не видно на ЭУ, различают на артериографии

Артериография в сравнении с КТ дает больше информации о наличии врожденного стеноза ЛМС или его сочетание с новообразованиями. Такое сочетание возможно при наличии гематурии. В этом случае исключается травма. Когда при травме почек оказывается гематурия или протеинурия, следует думать о предыдущих заболеваниях.

Много кто сравнивает тупые и проникающие травмы и ранение почек. В проникающих травмах часто и в большом количестве встречаются комбинированные ранения, особенно в тех случаях, где фактором является огнестрельное ранение. Для тупых травм почек характерное внезапное начало, которое часто диагностируется при появлении гематурии. Есть два повреждения, которые характеризуются внезапным началом, как у детей, так и у взрослых. Это разрыв артериальной интимы и поражение ЛМС. Разрыв интимы артерии характерно при повреждении почечной ножки у детей. Поражение ЛМС встречается при обширных травмах у детей. При проникающих ранениях также происходит разрыв интимы артерии почки.

Существуют два типа повреждений почек: открытые и закрытые (подкожные). Закрытые повреждения чаще встречаются у мужчин. Правая почка страдает чаще, нежели левая, что обусловливается более низким ее расположением. Травма почки может совпадать с повреждениями других органов (чаще - органов брюшной полости).

Закрытые повреждения почек находятся на первом месте среди травм органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Травматическое повреждение почки встречаются главным образом у мальчиков школьного возраста. Первым фактором травмы - бытовой и спортивный травматизм, а также сильное сотрясение тела и удар по области почек. Сильный прямой удар по области почек, анатомическое расположение этого органа и ее физические свойства, развитие мышц, выраженность подкожно-жировой ткани и околопочечной жировой капсулы, внутрибрюшного давления во время получения травмы - все это имеет большое значение в механизме возникновения повреждения почки.

Кроме этих, существует другой механизм повреждений почек - гидродинамический эффект, который приводит к разрыву почки потому, что почка - орган, который состоит из сосудов разного калибра, заполненных жидкостью.

Классификация: закрытые повреждения могут быть распределенные на 6 групп по характеру и травматическим изменениям в нырках и окружающих их тканях.

1. ушиб почки - много кровоизлияний в почечной паренхиме при отсутствии макроскопического разрыва паренхимы и гематомы под капсулой почки;

2. субкапсулярная гематома и подкапсулярный разрыв паренхимы, не проникающий в почечную лоханку и чашечки;

3. повреждение капсулы - маленькие надрывы коркового слоя паренхимы с разрывами капсулы и повреждениями жировой околопочечной клетчатки с гематомой в ней;

4. урогематома - разрывы фиброзной капсулы и паренхимы, переходящие на лоханку или чашечки;

5. размозжение почки - множественные повреждения паренхимы, капсулы и ЧЛС;

6. отрыв почечной ножки - повреждение почечных сосудов, нередко без повреждения самой почки.

Главные признаки повреждений почки - боль в поясничном участке, гематурия, опухоль в данном анатомическом участке. Боль в поясничном участке, обусловленный травмой почки, может появляться в результате повреждения ткани поясничной области, паранефральной клетчатки, растяжение фиброзной капсулы почки, давлением ретроабдоминальных гематом на паретальный листок брюшины, обтурацией мочеточника свертком крови.

Возникновение опухоли в поясничной области при травме почки объясняется двумя факторами - гематома, которая возникла в подкожной жировой клетчатке, мышцах и межфасциальных пространствах поясничного отдела, второе - урогематома, когда к вылитой крови присоединяется моча. Наиболее типичным признаком повреждения почки является гематурия, характер и продолжительность которой зависит от локализации повреждения почки.

Гематурия может быть поздней (вторичной), что возникает в связи из нагноением гематомы. Вообще, гематурия продлевается 4-5 суток после травмы, а в отдельных случаях - 2-3 недели, или даже и дольше.

При незначительных повреждениях почки (забой, субкапсулярная гематома, разрыв фиброзной капсулы) общее состояние больного удовлетворительное. Диагноз основывается на анамнезе, при наличии боли в пояснице, ее ирадиации, подкожных кровоизлияний, наличия макро- и микрогематурии.

При субкапсулярных повреждениях почки клинические проявления будут менее выразительными. Пациенты жалуются на постоянные или приступообразные боли. В случае массивной гематурии может наблюдаться тахикардия в связи с падением артериального давления. При типичном повреждении почки могут наблюдаться симптомы раздражения брюшины, обусловленные близлежащей к париетальной брюшине урогематомой.

Глубокие повреждения паренхимы почки с вовлечением в патологический процесс тазовой части мочевыводящих путей, проявляются - тяжелым общим состоянием больного, - болью на стороне поражения с иррадиацией в нижнюю часть живота, -падением АД, - нитевидным пульсом, - увеличением урогематомы, которая может распространяться на область таза и мышцы передней брюшной стенки. Наличие гематурии с образованием свертков крови - одна из главных признаков вовлечения в патологический процесс почек. Формирование маленьких свертков крови происходит в мочеточнике.

Среди повреждений почки также имеет место ятрогенная травма; она возможна в результате диагностических и лечебных манипуляций. Признаками повреждения почки во время проведения паранефральной блокады или биопсии почки являются увеличение размеров паранефральной гематомы в поясничной области и гематурия.

Пациент с повреждением почки должен быть госпитализирован.

Консервативное лечение изолированного закрытого повреждения почки проводят в случаях, когда общее состояние больного удовлетворительное, нет профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, признаков увеличения гематомы и мочевой инфильтрации.

Консервативное лечение включает уход за больным, суровый постельный режим на протяжении 10-15 суток, прием обезболивающих и кровоостанавливающих препаратов, антибактериальной терапии. Показанием к оперативному вмешательству при травме почки является сочетание с повреждением органов брюшной полости, увеличение признаков внутреннего кровотечения, увеличение урогематомы, интенсивная гематурия, которая сопровождается ухудшением общего состояния пациента, появление признаков острого воспалительного процесса в поврежденной почке и паранефрии, возникновение гиперазотемии. Операция проводится после вывода пациента из состояния шока, а если это не возможно, то операция должна проходить при активном использовании противошоковой терапии.

Если повреждено верхний или нижний сегменты почки, можно провести резекцию полюса почки. Дефект закрывается швами, во время сшивания края раны приближаются друг к другу, и кровотечение останавливается.

К таким повреждениям приводят огнестрельные ранения, в мирных условиях - колотые и резаные раны.

Огнестрельные раны распределяются на изолированные и комбинированные (при повреждении органов брюшной пустоты, грудной клетки или ранением позвоночника, больших сосудов и прочее).

Общее состояние больного с открытой раной почки в большинстве случаев тяжелое, с клиническими признаками шока. При ранениях органов брюшной полости или позвоночника симптомы со стороны этих органов (брюшинные симптомы, гемоторакс, паралич) могут маскировать повреждение почки.

Главными симптомами повреждения почки есть гематурия или наличие мочи в ране, гематурия встречается в 80-90% случаев.

Присутствие мочи в ране является основным признаком повреждения почки, но этот симптом встречается реже гематурии и появляется позднее. Присутствие мочи в ране при открытом повреждении почки возможно подтвердить в/венным введением индигокармина. При нормальной функции поврежденной почки ранние порции мочи будут голубого цвета. Однако отсутствие окрашивания в ране еще не означает отсутствия повреждения почки.

Наличие раны в поясничной области, направление раневого канала, гематурия, появление мочи в ране - признаки открытого повреждения почки. Диагноз основывается на результатах специальных методов обследования, таких, как ЕУГ и УЗИ почек, ретроградной уротеропиелографии и почечная артерио- и венографии

Л ечение: открытая травма почки требует срочного хирургического вмешательства, которое начинает с ревизии раны. Если поврежденные сосуды, проводят удаление почки - нефректомию. В случае изолированного повреждение сегмента почки осуществляют резекцию соответствующего сегмента почки.

Изолированная травма надпочечника встречается крайне редко. За последние 7 лет на 16 000 травм в травматологических больницах не было изолированных травм надпочечников. В 1990 году проанализированы ятрогенные травмы. При пересадке почки и при вытягивании плода в акушерстве возможно кровоизлияние в мозговое вещество надпочечника, последнее бывает редко, так на 28 000 рожениц с тазовым расположением плода кровоизлияния не наблюдалось. Двусторонняя надпочечная травма в акушерстве - редкое явление, тем более, что в последнее время в акушерстве существует тенденция к проведению кесаревого сечения у беременных со стойким тазовым расположением плода.

Повреждение уретры по частоте встречаемости занимают первое место в городе в связи с травмой мочеполовых органов и часто объединяются с переломами костей тазу. Чаще у мужчин, чем у женщин. С анатомической точки зрения повреждения уретры делятся на открытые и закрытые.

При этих травмах другие ткани не разрушаются. В возникновении этих травм большей частью имеет значение внешнее давление на уретру или травма уретры, которая возникает в связи с переломом костей таза.

При переломе костей таза повреждается pars prostatica i pars membranacea. На основе характера повреждения выделяют 2 типа - проникающие и непроникающие, когда повреждаются не все пласты уретры.

При ранениях, которые сопровождают перелом костей тазу, повреждаются окружающие ткани и мочевой пузырь. Моча может проникнуть в клетчатку малого таза, предстательного и забрюшинного пространства. Быстрое присоединение инфекции обуславливает тяжелое состояние больного, флегмоны тканей малого тазу и уросепсис.

Особая группа повреждений уретры – эндоуретральные, инструментальные ранения, при использовании загрязненными металлическими катетерами, дилятаторами цистоскопа с образованием ложного хода, который формируется при механическом повреждении стенки уретры, в дальнейшем может привести к образованию свища уретры (соединение уретрального канала с поверхностью кожи промежности).

При повреждении уретры во время катетеризации сначала присоединяется инфекция с экстравазату - мочевой затек, который приводит к появлению парауретрального абсцесса.

Наиболее ранним и типичным симптомом повреждения уретры является уретроррагия, прекращение мочеиспускания и гематома. Затруднение выделения мочи, которое приближается к острой задержке мочи, зависит, в первую очередь, от характера повреждения мочеиспускательного канала.

Задержка мочи может быть полной или частичной. Указанные выше расстройства акта мочеиспускания могут быть и при непроникающей травме уретры, когда проход мочи не имеет препятствий.

Диагноз. Наличие травмы в анамнезе, ее специфический характер и изменения мочеиспускания, уретрография, образование гематомы парауретральных тканей помогает поставить диагноз.

При ректальном пальцевом исследовании выявления отека парапростатических тканей, неровность границ предстательной железы, боль при этой манипуляции, выделение крови из внешнего отверстия уретры после исследования - типичные признаки повреждения простатической части уретры.

Основным методом диагностики повреждений мочеиспускательного канала является ретроградная уретрография, которая демонстрирует выход контрастного вещества в парауретральные ткани.

Лечение. При закрытых повреждениях уретры возможно использовать консервативный метод лечения, которое включает суровый кроватный режим, местную гипотермию повредженного участка, антибактериальную терапию и в случае задержки мочи постоянное дренирование мочевого пузыря с помощью катетера.

Диагностика. Уретеральную травму нужно подозревать у каждого больного с абдоминальной травмой. Нераспознанные своевременно ятрогенные повреждения мочеточника вызывают обычно боль в боку, которая продлевается 4-9 суток, повышение температуры до 38^ос. При пальпации почки ее участок почти всегда бывает мягкой. Наличие или отсутствие гематурии не может быть основному в постановке диагноза. В группе хирургических больных с травмой мочеточника в 11% случаев была внешне четко определенная гематурия.

Мочеточник повреждается редко. Он хорошо защищен окружающими его органами и мягкими тканями (благодаря своему анатомическому расположению и подвижности).

При повреждении мочеточника имеют значение 4 фактора:

1. место повреждения, т.е., какая часть мочеточника повреждена (верхняя, средняя или нижняя);

2. характер повреждения, т.е., тупое ранение с надрывами или проникающее ранение, при котором имеют место повреждения около расположенных органов;

3. время, которое прошло с момента повреждения, так как в ранний период возможно использовать стентирование мочеточника;

4. объединенные повреждения меняют стандарты лечения, так, нефректомия становится операцией выбора.

Повреждения возможны при гинекологических, урологических и сосудистых хирургических вмешательствах. Редко встречаются они при ортопедических и нейрохирургических операциях во время ламинэктомии. Изучение таких случаев указывает на интересный факт, что часть мочеточника, расположенная в плоскости тазу, повреждается намного чаще, потому, что проходит возле маточных артерий, мочевого пузыря, внутренней подвздошной вены, широкой маточной связки. Раны мочеточника были выявлены в 16 случаях на 1093 абдоминальные гинекологические операции (данные Daly et Hіggis, 1988). 12 из 16 повреждений были выявлены в тазовом отделе мочеточника, 10 - правого мочеточника, 8 пациентов перенесли к этому экстирпацию матки. Никто из этой группы пациентов не имел травмы мочеточника во время влагалищных операций. Частота повреждений мочеточника в гинекологической хирургии продолжает оставаться 10 случаев при абдоминальной хирургии против 1 случая при вагинальных.

Из-за высокой степени осложнений при манипуляциях в средней трети мочеточника, уретеро - уретероанастомозу необходимо отдать предпочтение при повреждениях мочеточника в верхней и средней его трети. При повреждениях в предпузырном отделе используется неоимплантацией мочеточника с использованием антирефлюксной техники (Політано-Литбетер).

Разрывы мочевого пузыря удобно разделить на группы внебрюшинные и внутрибрюшинные. Внутрибрюшинные разрывы часто встречаются при прямом внешнем действии на мочевой пузырь. Наиболее частые причины это аварии, падение с высоты, проникающий снаряд. Употребление алкоголя часто приводит к дорожно - транспортным приключениям и у пациентов к разрыву был переполненный мочевой пузырь. Внутрибрюшинный разрыв, как и внебрюшинные, может быть обусловлен переломом костей таза или нарушение целостности лонной дуги. Внутрибрюшинный разрыв следует заподозрить у пациентов, которые перенесли резкое торможение, у которых пальпируется опухоль внизу живота, имеющаяся гематурия или невозможность мочеиспускания. Микрионная цистограма разрешает, как правило, поставить диагноз. Для корректного ее проведения необходимо наполнить мочевой пузырь около 250 мл стерильным контрастным веществом.

При не тугом заполнении пузыря, его мышечная стенка покрывает место повреждения, это может привести к ложному заключению об отсутствии повреждения.

Внутрипузырные разрывы мочевого пузыря часто объединяются с другими внутрибрюшинными повреждениями. Мы советуем делать диагностическую лапаротомию во время надлобковой цистостомии для выявления этих повреждений. Если результат лапаротомии отрицательный, стенка мочевого пузыря зашивается хромовым кетгутом или викрилом с установкой надлобкового дренажа и дополняется экстраперитонеальным дренированием. Через 10-14 дней выполняется цистограма через надлобковую фистулу с постэвакуаторным снимком. Если нет ектравазата и определено, что у пациента мочеиспускание без остаточной мочи, надлобковую фистулу удаляют. При необходимости, надлобковую фистулу оставляют и дольше. Сохранение фистулы необходимо при иммобилизации пациента. Фистула необходима для облегчения сестринского ухода за мочевым пузырем и предотвращения осложнений: уретрит, эпидидимит, эпидидимоорхит или стриктура мочеиспускательного канала у мужнин при продолжительном нахождении уретрального дренажа. У мужчин с внутрибрюшинным разрывом заживления проходит быстро, когда надлобковая канюля удаляется при условии нормальной эвакуации мочи по уретре.

Внебрюшинный разрыв наиболее тесто обусловлен переломом тазовых костей, которые чаще всего констатирует уролог во время осмотра пациента. Когда пациента с переломом таза осматривает ортопед, в 5-6% случаев обнаруживает повреждение мочевыводящего тракта с экстравазацией мочи. Так, в Паркладськом мемориальном госпитале на 512 переломов тазовых костей выявлены 25 разрывов мочевого пузыря (4.8%) и 12 разрывов уретры (1.3%).

Хирург-ортопед пациенту с переломом таза менее полезен, за исключением тех случаев, когда имеет место перелом Мальгейга.

При наличии полной потери кожи мошонки необходимо помнить несколько принципов действий. Имплантация яичка под ближайший участок кожи бедра, которое имеет преимущество перед подкожным абдоминальным размещением, так, как температура на поверхности бедра на 1⁰ ниже, что является защитой сперматогенеза. Когда сохранился небольшой участок кожи мошонки, лоскуты могут быть соединенны с использованием кожи промежности для прикрытия яичек. У пациентов с множественными повреждениями, особенно с загрязненной раной, для предупреждения нагноения необходимые повторные хирургические обработки яичек; возможно, оставить это место для лечения с ежедневным наложением тампонов с гипертоническим раствором соли или компрессов с 25% раствором уксусной кислоты к тому моменту, когда грануляции на мошонке станут такими, что разрешат наложить тонкий лоскут кожи или провести полную пересадку ткани. Орхектомія в таких случаях не нужна. Если имеющийся разрыв яичка с повреждением его білочної оболочки и явное загрязнение паренхимы яичка, которое возможно наблюдать при огнестрельном ранении или сильном повреждении, то паренхиму яичка необходимо вычистить от найдрібніших обломков инородый тел (грязь, снопа и то, что проникает вместе с шаром) и промыть поврежденный участок теплым физиологическим раствором. После этого накладывают швы хромовым кетгутом на білочну оболочку яичка.

Используют антибиотики широкого спектру действия. Орхектомія редко нужна. Реімплантація ампутированного яичка и семенного канатика возможные до восьми часов с момента повреждения. Сегодняшний день разрешает с успехом проводить реваскуляризацію.

Фасция плотно окружает кавернозные тіля, включая губчатое тело мочеиспускательный канала. Повреждение кавернозного тела может привести к истоку крови, которая распространится к фасции - філкової оболочки полового члена. Такие ситуации возникают в результате проникающего ранения, как в случае огнестрельной или колотой раны, или может быть рельтатом тупой травмы, например во время половых сношений, когда кавернозное тело травмируется лобковой костью партнера. Разрывы белковой оболочки (фасции Бека) приводят к виникнееня кровяного или мочевого отека. Конечно, дефекты кавернозного тела могут пальпуватись, в дальнейшем лечиться с использованием местного и общего обезболивания, путем наложения гемостатичних (нерозсмоктуючихся) швов. Своевременное лечение дает возможность уменьшить искривление в результате рубцових образований, которые создают проблемы, особенно во время эрекции и похожие на деформации как при болезни Пейроні. Странгуляційні ячейки полового члена формируются при использовании разных предметов с целью стимуляции половой функции или с целью мастурбации. Отек полового члена уменьшится, если использовать редкое мило, которое дает возможность снять придмет из полового члена, или используют нить, которой заматывают половой прутень, начиная с наружного отверстия уретры, которая дает компрессию органа и уменьшает его диаметр относительно предмета-удавки.

Полная или частичная ампутация полового члена может возникнуть в результате травмирования самого себя или другим лицом. Различают несколько основных принципов, важных для спасания пострадавшего:

1. ампутированная часть должна быть продезинфицирована солевым раствором и расположенная в термосе с льдом или в стерильном физиологическом растворе, окруженная льдом и быстро траспортована к центру сосудистой микрохирургии. Для остановки кровотечения на проксимальную часть полового члена накладывают тиснучу повязку;

2. больного нужно эвакуировать за отрезок времени до 8 часов туда, где часто выполняют микрохирургические операции;

3. если в микрохирургии не могут восстановить дорзальные артерии, поверхностные вены полового члена и кавернозные артерии уретры с помощью наложения 10-11 нерозсмоктуючих швов, то минимальная помощь, которая должна быть предоставлена - відновлюючий венный анастомоз 8-10 нерозсмоктуючимися швами. Сопоставление проксимальной и дистальной части тела возможно при создании венного дренажа для сохранности дистальной части полового члена;

4. уретру возможно сохранить с помощью наложения неперериваючихся или вузловатих швов 5-0 или 6-0 (хромкетгут или віакріл). Считается, что поврежденная часть должна быть как можно скорее после травмы прифіксована на место отрыва. Это является важным фактором для дальнейшей жизнеспособности ампутованної ткани.

Этот тип повреждения полового члена часто встречается тогда, когда одежда вместе с органом заматывается в машину, например в садовое или сельскохозяйственное орудия. Необходимо помнить, чтобы не повредить проксимальную часть кожи члена, необходимо удалить кожу к уровню борозди. В случае повреждения кожи к корню проводят ее удаление. В будущему для пластики используют участки кожи из других частей тела пациента завтовшки 0,15 г для того, чтобы обеспечить нормальное растягивание полового члена во время заживления и во время эрекции. Кусочки завтовшки меньше 0,!5 мм иногда не обеспечивают нормальное растягивание тела полового члена и становятся источником дискомфорта для пациента.

При подозрении на повреждение мочевого пузыря здоровья матери имеет преимущества над здоровьем ребенка. Обследования проводят при проникающих ранах, когда имеющаяся перфорация брюшной пустоты или матки. Доплер-ультразвук может быть использован для осмотра плода. Ультрасонографія также имеет большую ценность, так как хорошо помогает в определении анатомических изменений, если они имеют место. Расположение плаценты, состояние плода, включая его сердцебиение, которые видно на мониторе с помощью ультрасонографії; особенно в ранних термінанах беременности это важно, так как облучение плода должно быть минимальным.

Сакала и Корт (1988) разработали алгоритм для сортировки пациентов с проникающими ранами живота во время беременности, включая показание для неотложного кесаревого разреза. Мероприятия, которые употребляются в мужнин при травмах живота, изменяются в беременных, что обусловленное желаниям снизить рентгенологическое и радиоактивное облучения, особенно на ранних сроках беременности. К счастью, ультразвук разрешает безболезненно и полностью осмотреть почки, состояние плода и матки, проявить повреждение почки и екстравазацію мочи при проникающих ранениях.

Пощкодження почечной паренхимы в беременной женщины следует учитывать, так как здоровье матери берет верх над здоровьем плода. Инфаркты почки могут образовываться при поражениях ветви почечной артерии, которая оказывается артеріографією. Открытая хирургия показана для большинства проникающих ранений почки и почечной артерии. Расположение плаценты и возможность ее повреждения можно установить с помощью УЗД, во время этого исследования уточняют состояние плода.

Консервативное лечение чаще за все назначается пациентам при отсутствии макро- и микрогематурии, а также при шоці. Проникающая рана верхней части живота наиболее опасная в беременной женщины, так как беременная матка давит на внутренние органы в верхней части живота, роблячі их более впечатлительными для повреждений. При отсутствии повреждений плаценты роды возможные физиологическим путем. Показание для кесаревого разреза будет красивая жизнеспособность плода, уточненная и веріфікована с помощью УЗД, при условии, что гестаційний возраст составляет от 26 до 35 недель и имеющаяся угроза матери от пролонгаціі беременности.

Конечно, не возникает никаких проблем при операциях в вагітних, когда остались считанные дни к окончанию срока беременности, когда имеет место повреждения нирки, чашково-мискової системы или мочевого пузыря. Нефростомія и/или уретеральний дренаж может быть поставлен за тех самых показаний, которые и у небеременной женщины.

Больной 43 лет, поступил к клинике по поводу болей в левой половине поясничного участка, которые появились после падения из высоты 2г. После травмы во время мочеиспускания дважды отметил наличие макрогематурии. Состояние средней тяжести. Артериальное давление и пульс отвечают норме. Со стороны органов грудной клетки и брюшной пустоты патологических изменения не выявлены. В левом поясничном участке имеющаяся небольшая припухлость. Определите предыдущий диагноз и обгрунтуйте его.

5.2.Больной 25 лет, потупил к больнице по поводу болей в правом поясничном участке, макрогематурии со згусткками. За час к этому получил удар твердым предметом в правую поясничную дялінку. Положение больного вынуждено; имеющийся сколиоз в больную сторону. В участке правого подреберья значительная припухлость, боль. Пульс 128 уд за минуту. АО 85/50 мм рт. Ст., признака раздражения черевини отсутствуют, свободная жидкость в брюшной пожнині не оказывается. На екскреторній урограмі левая почка обычных размеров. Чашечно-мискова система без перемен, пассаж рентгенконтрастної жидкости мочеточником без нарушений. Зправа контрастная жидкость в проекции почки и мочевых шлячів не оказывается. Хромоцистоскопия: из отверстия правого сечовода струйкою выделяется кровь, индигокармина не было до 12 мин. Наблюдение. Слева - моча, окрашенная индигокармином, появилась на 7 мин.

Ваш диагноз? Лечебная тактика? Есть ли потребность в выполнении якого-небуль дополнительного обследования?

5.3.Больной 35 лет, поступил к кліники по поводу болей в надлобковом участке, ишурии. Три часа тому назад, в нетрезвом состоянии получил удар в надлобковый участок. Не смотря на сильные позтяги к мочеиспусканию, после травмы мочиться не может. Положение вынужденное - сидит. В наличии симптом «ваньки-встаньки». При ректальном обследовании оказывается нависання передней стенки прямой кишки. В брюшной пустоте перкуторно оказывается свободная жидкость.

Ваш предыдущий диагноз? Диагностика и лечебная тактика?

У больного клинический и рентгенологический признаки позаочеревного разрыва мочевого пузыря. Какая лечебная тактика?

5.4. Больной 40 лет, поступил к кліники по поводу уретрорагії. Часом раньше на здании упал и ударился промежностью по вертикальной доске.

5.5.Больной 42 лет, находится в травматологическом отделении после автомобильной аварии в шоковом состоянии. После вывода из шока был сделан снимок костей тазу, на котором оказался перелом лонної кости слева. Самостоятельно мочу не выделяет, пальпується увеличенный мочевой пузырь, в участке ховнішнього отверстия уретры сгусток крови.