Перкусії легень

Перкусія легень. Методика і техніка проведення порівняльної татопографічної

Статичний та динамічний огляд грудної клітки. Пальпація грудної клітки.

Лекція №2: Основні скарги хворих із захворюваннями органів дихання.

Скарги (mollestia aegroti).

Кашель (tussis) – складний рефлекторно-захисний акт, що виникає при подразненні кашльових зон фізичними, хімічними чи іншими чинниками (харкотиння, слиз, кров, пил, токсичні гази, шматки їжі, тощо).

Кашльовий рефлекс перебуває під контролем імпульсів кори головного мозку, тому він може бути вольовими зусиллями. Кашель буває гострим і хронічним.

Якщо хворий скаржиться на кашель з виділенням харкотиння (sputum), то говорять, що він вологий. Тоді необхідно з’ясувати кількість, характер, колір виділеного харкотиння одноразово і протягом доби, а також уточнити: в який час доби і в якому положенні хворого найкраще відходить харкотиння і який його характер.

Ранковий кашель характерний для хворих з проявами хронічного бронхіту, пневмонії, бронхоетактичної хвороби, кавернозного туберкульозу, абсцесу легень.

Для бронхітів і пневмоній характерний вечірній кашель.Нічний кашель спостерігається при туберкульозі, лімфогранулематозі, злоякісних новоутворах.

Якщо кашель не супроводиться виділенням харкотиння, то він називається сухим і буває при ларингіті, трахеїті, початкових стадіях пневмоній, бронхітів, бронхіальній астмі.

За звучністю і тембром розрізняють голосний або гавкаючий кашель при кашлюку, стисканні трахеї загрудинним зобом чи пухлиною.

Тихий кашель або покашлювання властиві хворим сухим плевритом, туберкульозу легень.

Особливої уваги заслуговує так званий беззвучний кашель, який зустрічається при деструкції голосових зв’язок сифілісом, туберкульозом чи раком.

Періодичний (рідкий) кашель, крім вищезгаданих випадків спостерігається у чутливих до холоду осіб, при вдиханні холодного повітря, у курців.

Кровохаркання (haеmoptoё) – виділення крові з харкотинням під час кашлю (рак, туберкульоз, абсцес і гангрена легень, деякі пневмонії) чи серцево-судинної системи (мітральний стеноз, тромбоемболія легеневої артерії). Яскраво-червона кров в харкотинні найчастіше буває при туберкульозі, раці, бронхоектазах. При злоякісних пухлинах харкотиння може мати вигляд “ малинового желе ”. Крупозна пневмонія в другій стадії супроводжується виділенням “іржавого” харкотиння за рахунок утворення гемосидерину в результаті розпаду еритроцитів. При інфаркт-пневмонії кров у харкотинні спочатку буває яскравою, а потім змінюється до “іржавого” забарвлення.

Задишка (dysponoё) суб’єктивно сприймається як брак повітря, відчуття стиснення чи розпирання в грудях і об’єктивно виражається в збільшенні (рідше навпаки) частоти дихання з поверхневими або поглибленими дихальними рухами, рідко в поєднанні з порушенням дихання.

Розрізнюють задишку фізіологічну (виникає при фізичних і психоемоційних навантаженнях) і патологічну, що виникає при захворюваннях органів дихання, серцево-судинної системи, анеміях, кістково-хрящового і м’язового апарату грудної клітки.

Задишка може бути суб’єктивною, об’єктивною, змішаною.

Залежно від переважного порушення тої чи іншої фази дихання розрізняють експіраторну (затруднений видих), інспіраторну (затруднений вдих) і змішану задишки.

Крайнім проявом задишки є ядуха (asthma). Астма може бути легеневою (бронхіальною) і серцевою.

Біль (dolor) –частіше виникає при ураженнях плеври (сухий плеврит, початок випітного плевриту, плевральні спайки, ендотеліома плеври), а також при захворюваннях легень (крупозна пневмонія, туберкульоз і рак легень, інфаркт-пневмонія і ін.).

Особливо виражені і нестерпні болі бувають при пухлинах плеври.

При діафрагмальному плевриті, базальних плевропневмоніях внаслідок роздратування діафрагмального нерва болі можуть іррадіювати догори в шийно-плечову ділянку, а також донизу і симулювати холецистит, панкреатит, апендицит і інші захворювання черевної порожнини.

Дуже інтенсивні і раптові болі в грудній клітці з одночасною задухою, ціанозом і падінням артеріального тиску характерні для пневмотораксу з наступним розвитком компресійного ателектазу.

Підвищення температури тіла (febris) – один із частих симптомів ураження органів дихання. Підвищення її до 39-40⁰С буває при крупозній пневмонії. Плеврити, бронхопневмонії, бронхіти перебігають з нижчою температурною реакцією. Нагнійні процеси бронхолегеневої системи (абсцес, гангрена, гнійний плеврит) супроводяться потовиділенням і температурою ремітуючого і гектичного типу з великими коливаннями вранці і ввечері.

Температура при туберкульозі може бути різноманітною – від субфебрильної до гектичної. Після відкашлювання харкотиння температура тіла поступово знижується. Немотивована гарячка повинна насторожувати щодо онкологічної патології.

Пітливість (sudatio, hyperhydrosis)– особливо часто має місце при туберкульозі, нагнійних і злоякісних процесах.

У хворих туберкульозом легень описаний симптом “мокрої подушки” в зв’язку з пітливістю під час сну верхньої частини тулуба і голови. Піт у таких хворих має запах прілого сіна.

Сон при захворюваннях легень поверхневий, що зумовлено кашлем, інтоксикацією і гіпоксією.

Загальна слабість та зниження працездатності

Загальний огляд хворого (inspectio).

Лікар оцінює загальний стан хворого (задовільний, середньої важкості, важкий і дуже важкий).

Певне діагностичне має значення положення хворих у ліжку. Сидяче положення (orthopnoё) зразу ж вказує на сильну задишку (легенева, серцева астма). Хворі з ексудативним плевритом завжди лежать на хворому боці. Це саме стосується хворих крупозною пневмонією, пневмнотораксом, адгезивним плевритом, абсцесом легень, тощо.

Охриплість голосу вказує на параліч зворотного нерва (n. recurens), що спостерігається при аневризмі аорти, медіастінальних і бронхогенних пухлинах, рідше – при мітральному стенозі і незарощенні боталової протоки.

Оцінюється також колір шкіри і видимих слизових оболонок. Їх ціаноз має місце при патології органів дихання за умови розвитку дихальної неспроможності.

Гострий ціаноз властивий тромбоемболії легеневої артерії, пневмотораксу, набряку гортані. Він може розвинутись також при попаданні сторонніх тіл в дихальні шляхи.

Блідість частіше спостерігається при легеневих кровотечах і ескудативному плевриті.

Гіперемія щік на фоні деякої жовтушності в поєднанні з герпесом губ і крил носа відмічається при крупозній пневмонії і виражена більше на хворому боці.

При злоякісних пухлинах, особливо в запущених випадках, лице має землисто-сірий відтінок.

Наявність кропивниці у легеневих хворих вказує на алергічну природу захворювання.

При хронічних нагнійних процесах в легенях пальці мають форму барабанних паличок з нігтями у вигляді годинникових скелець або кігтів.

Огляд грудної клітк и завжди проводиться в певній послідовності і ділиться на два умовні етапи: статичний і динамічний.

При статичному огляді грудної клітки спочатку оцінюють її форму дотримуючись певних правил: хворий повинен стояти або сидіти з оголеним до пояса тулубом в умовах доброго освітлення.

Відповідно до конституції будови тіла розрізняють три форми грудної клітки: нормостенічну, астенічну і гіперстенічну.

Патологічні форми грудної клітки розвиваюьтся під впливом патологічного процесу органів, розташованих у ній, або деформації скелету (рис.4.4).

Емфізематозна грудна клітка подібна до гіперстенічної, але значніше збільшені передньо-задні розміри і має бочкоподібну форму. Вона розвивається при емфіземі легень.

Паралітична грудна клітка за своїми ознаками нагадує астенічну. Вона подовжена, сплощена і її передньо-задній діаметр значно поступається поперечному. Ключиці добре виражені, над- і підключичні ямки поглиблені. Лопатки значно відстають від грудної клітки (scapula alata). Ребра розташовані косо вниз. Епігастральний кут гострий. Така форма грудної клітки властива хворим туберкульозом, хронічними захворюваннями плеври і легень, що супроводяться розвитком злучної тканини.

Лійкоподібна форма грудної клітки має виїмку в нижній третині груднини, подібно до лійки. Ця вада здебільшого є вродженою. Вважається також, що вона може виникнути внаслідок довготривалого тиснення на грудину (груди шевця).

Рахітична (куряча чи кильоподібна) грудна клітка має випнуту вперед грудину у вигляді гребеня.

Човникоподібна грудна клітка має місце при захворюванні спинного мозку, що називається сірінгомієлією і характеризується наявністю виїмки в верхній частини грудини.

Динамічний огляд дає можливість оцінити дихальні рухи, їх синхронність чи асинхронність на обидвох половинах грудної клітки.

Уважно спостерігаючи за рухами грудної клітки і живота, можна визначити тип дихання, його частоту, глибину і ритм. Тип дихання може бути грудним (реберним), черевним (діафрагмальним) і змішаним.

Частота дихання. Підрахунок числа дихальних рухів проводиться за рухами грудної чи черевної стінки. Непомітно для хворого спочатку рахують пульс, а потім частоту дихання за 1 хвилину. У дорослої людини в стані спокою частота дихання складає 16-20 за 1 хвилину, у новонароджених – 40-45.

Зростання частоти дихання (tachipnoё). Причинами патологічного прискорення частоти дихання можуть бути: звуження просвіту дрібних бронхів (бронхіти, бронхіальна астма і т.п.); зменшення дихальної поверхні легень (пневмоній, пухлини, ателектази і т. п.);

Зменшення частоти дихання (bradypnoё) наступає при пригніченій функції дихального центру (пухлини мозку, інсульти, менінгіти, уремія, деякі захворювання печінки, інфекційні захворювання, отруєння, агонія). Глибина дихання визначається об’ємом вдихнутого і видихнутого повітря в спокійному стані (норма – 300-900 мл, середнє значення – 500 мл).

Ритм дихання у здорових людей правильний, що виражається однаковою тривалістю і глибиною кожного дихального руху.

При багатьох захворюваннях мають місце порушення функції дихального центру, що зумовлюють аритмію дихання. При цьому окремі дихальні рухи здійснюються частіше або рідше. Глибина окремих рухів стає неоднаковою і неадекватною нормі.

Порушення функції зовнішнього дихання (dyspnoё) діляться на ремітуючі, інтермітуючі і дисоційовані.

Ці форми дисоційованого дихання з асиметрією вентиляції правої або лівої половини легень уточнюється з допомогою інструментальних методів обстеження: бронхоспірографії, рентгенографії зональної імпедансної плетизмографії, пульмонолографії, радіоізотопних і інших методів обстеження.

Пальпація грудної клітки дозволяє доповнити дані огляду і виявити болючі точки чи зони, визначити її резистентність і дослідити голосове тремтіння.

Пальпацію проводять обома руками, приклавши долонні поверхні пальців, або цілі долоні на симетричні ділянки лівої і правої половин грудної клітки. При такому положенні рук можна простежити і дихальну екскурсію, і відставання однієї половини грудної клітки в акті диханні.

Резистентність або еластичність грудної клітки визначається стисканням її руками спереду назад і з боків, а також пальпацією міжреберних проміжків. При пальпації грудної клітки і міжреберних проміжків здорових людей створюється відчуття їх еластичності і податливості. Підвищення ригідності грудної клітки в цілому спостерігається у людей похилого віку.

Пальпація застосовується для визначення сили голосового тремтіння, що виникає внаслідок передачі на грудну стінку коливань голосових зв’язок.

З метою визначення голосового тремтіння долоні рук кладуть на симетричні ділянки грудної клітки і пропонують хворому вимовити слова, що мають звук “р” (наприклад, “тридцять три”) і дають найбільшу вібрацію голосу.

Голосове тремтіння посилюється при наростанні амплітуди коливань голосових зв’язок (голосному вимовлянні звуків), ущільненні легеневої тканини (за умови збереження прохідності дихальних шляхів) і порушенні прилягання легень до грудної клітки (наявність рідини чи (і) газу в плевральній порожнині та злук).

Послаблення голосового тремтіння має місце:

1)у виснажених хворих внаслідок ослаблення у них голосу;

2)при повній закупорці просвіту бронхів пухлиною, що перешкоджає нормальному розповсюдженню звукової хвилі;

3)при нагромадженні в плевральній порожнині рідини чи (і) газу, які віддаляють легеню від грудної клітки і поглинають звукові коливання;

4)при зниженні еластичності легеневої тканини (емфізема легень, просякання легеневої тканини рідиною внаслідок запального чи застійного процесу, тощо).

Відсутнє голосове тремтіння може спостерігатися при тотальній деструкції (рак, сифіліс, туберкульоз) або паралічі голосових зв’язок, пульмонектомії.

Перкусія легень

За технікою виконання розрізняють перкусію безпосередню і опосередковану.

Найпопулярнішою і найефективнішою є посередня перкусія палець по пальцю

Характеристика нормальних перкуторних тонів. Тихий, короткий і високий перкуторний тон (з акустичної точки зору – шум), який виникає при перкусії грудної клітки на передній поверхні печінки, називається тупим. Голосний, триваліший і низький нетимпанічний тон, який визначається при перкусії грудної клітки над легенями, отримав назву ясного тону (ясного легеневого звуку, що з акустичної точки зору також є шумом). Тон (звук), що виникає при перкусії в ділянці шлунку, кишечнику, також голосний, тривалий і низький, має назву, як уже згадувалося, тимпанічного. Ясний легеневий звук займає проміжне місце між тупим і тимпанічним.

Правила перкусії (посередньої):

1.Плесиметром повинен бути вказівний або середній палець лівої руки.

2.Перкуторні удари повинні наноситися пучкою кінцевої фаланги середнього пальця правої руки по зчленуванню кінцевої і середньої фаланги пальця-плесиметра.

3.Ніготь пальця-молоточка повинен бути коротко підстриженим, щоб не поранити тіло хворого і палець-плесиметр.

4.Руки перкутуючого повинні бути теплими, щоб не викликати неприємних відчуттів у хворого.

5.Палець-плесиметр прикладається до тіла хворого долонною поверхнею щільно, але без сильного натискання.

6.Вісь кінцевої фаланги пальця-молоточка повинна бути строго перпендикулярна до поверхні пальця-плесиметра, що сприяє проникненню коливань в глибину.

7.Перкуторний удар повинен бути легким і завжди однакової сили. Для досягнення цього необхідно навчитися при перкусії згинати руку тільки в променево-зап’ястному суглобі, зберігаючи відносну нерухомість передпліччя і плеча (як при грі на роялі).

8.Перкуторний удар повинен бути коротким, оскільки при цьому є більше шансів, що сила удару буде направлена в глибину і не буде гаситися дотиком пальця-молоточка (як при грі на гітарі).

9.Перкуторний удар повинен бути пружним, тобто після удару палець-молоточок повинен негайно відскочити, щоб не гасити коливань.

Порівняльна перкусія грудної клітки проводиться в певній послідовності. Спочатку зрівнюють перкуторний звук над верхівками легень спереду. Палець-плесиметр в даному випадку кладуть паралельно до ключиці. Пальцем-молоточком наносять рівномірні удари по плесиметру з обидвох сторін, а потім аналогічно наносять удари по ключицях (плесиметром служать ключиці). При перкусії нижче ключиць палець-плесиметр кладуть в міжреберні проміжки паралельно до ребер і на симетричних ділянках правої і лівої половин грудної клітки. По середньоключичних лініях медіальніше від них перкуторний звук порівнюється до рівня IV ребра, нижче якого зліва знаходиться абсолютна тупість серця. Для проведення порівняльної перкусії в субаксилярних ділянках хворий повинен закласти руки за голову. Дорзально перкусія починається з надлопаткових ділянок. Палець-плесиметр кладеться горизонтально, а в міжлопатковому просторі – вертикально, при цьому лопатки максимально відводяться схрещенням рук на грудній клітці. Нижче лопаток палець-плесиметр знову кладуть горизонтально (в міжреберних проміжках.

Топографічна перкусія. Топографічна перкусія використовується для: 1) визначення меж між органами; 2)висоти стояння верхівок; 3)ширини полів Креніга; 4)нижнього краю легень; 5)рухомості нижнього краю легень (екскурсії); 6)величини півмісяцевого простору Траубе; 7)величини і місця локалізації патологічного процесу.

Орієнтири на грудній клітці. З метою визначення локалізації нормальних чи патологічних даних в межах грудної клітки користуються певними орієнтирами по вертикалі (ординати) і горизонталі (абсциси). При цьому роль абсцис грають ребра, а роль ординат – уявні вертикальні лінії:

1. Передня серединна лінія (linea mediana anterior)

2. Права і ліва грудинні лінії(lineaе sternales dextra et sinistra)

3. Права і ліва пригрудинні лінії (lineae parasternales dextra et sinistra

4. Права і ліва середньоключичні лінії (lineae medioclaviculares dextra et sinistra)

5. Права і ліва передні підкрильцеві лінії (lineae axillaris anteriores dextra et sinistra)

6. Права і ліва середні підкрильцеві лінії (lineae axillaris mediae dextra et sinistra)

7. Права і ліва задні підкрильцеві лінії (lineae axillaries posteriores dextra et sinistra)

8. Права і ліва лопаткові лінії (lineae scapulares dextra et sinistra)

9. Права і ліва прихребтові лінії (lineae paravertebrales dextra et sinistra)

10. Задня серединна лінія (linea mediana posterior)

Якщо певні зміни виявлені не на місці пересікання ребра чи міжреберного проміжку з однією із згаданих ліній, то визначають в сантиметрах відстань його до ближньої лінії. Наприклад, записують, що притуплення визначається в сьомому міжребер’ї на 2 см вправо від правої лопаткової лінії.

Крім ребер і ліній орієнтирами є ключиці, грудина, її руків’я, кут Людовіка, над- і підключичні ямки, VII ребро (останнє із безпосередньо прикріплених своїм хрящем до грудини). Ззаду орієнтирами є остистий відросток VII шийного хребця, лопаткові ості (відповідають ІІІ ребру), нижні кути лопаток (відповідають VII ребру).

Визначення висоти стояння верхівок легень спереду. Палець-плесиметр кладуть над ключицею (паралельно до неї) і проводять тиху перкусію від середини ключиці вверх до зміни перкуторного звуку, роблять відмітку по нижньому краю пальця, зверненому до ясного легеневого звуку. В нормі верхівки виступають над ключицями на 3-4 см.

Визначення висоти стояння верхівок ззаду проводять від лопаткової ості в напрямку, близькому до остистого паростка VII шийного хребця. Хворий при цьому нахиляє голову вниз. Верхівки легень ззаду знаходяться на рівні VII шийного хребця.

Для визначення ширини полів Креніга, що являють собою проекцію верхівок легень на надпліччя, палець-плесиметр кладуть на середину трапецієвидного м’язу перпендикулярно до переднього його краю і перкутують спочатку медіально, а потім латерально до появи тупого звуку. Віддаль між точками переходу ясного легеневого звуку в тупий вимірюють в сантиметрах. В нормі вона складає 5-6 см, але може сягати від 3 до 8 см. Необхідно також зазначити, що в нормі висота стояння верхівки справа на 1 см нижча, а ширина поля Креніга вужча на 1-1,5 см, ніж зліва.

При гіперпневматизації легеневої тканини, що може бути зумовлене емфіземою, верхівки легень збільшуються в об’ємі і зміщуються вверх. Відповідно розширюються поля Креніга. Ущільнення легеневої тканини в ділянці верхівок (інфільтрація, проліферація, депневматизація) призводять до явного або ілюзорного (величина не змінюється, але наступає ущільнення, наприклад, за рахунок розростання пухлини) зменшення висоти стояння верхівок і ширини полів Креніга.

Для визначення нижніх меж легень перкусію проводять зверху вниз по умовно проведених топографічних лініях. Спочатку справа, а потім зліва. Нижню межу лівої легені визначають з лівого боку (передня, середня і задня підкрильцеві лінії) і ззаду (лопаткова і прихребетна лінії), оскільки спереду зліва розташоване серце. Палець-плесиметр ставиться по ходу міжреберних проміжків і наносять по ньому слабкі і рівномірні удари. Перкусію грудної клітки починають проводити з правої передньої поверхні грудної клітки на рівні ІІ-ІІІ міжреберних проміжків (при горизонтальному і вертикальному положенні хворого). На боковій поверхні – від підкрильцевої ямки, ззаду – від нижнього кута лопатки, який відповідає VII ребру

Нижня межа правої легені, як правило, знаходиться на місці переходу ясного легеневого звуку в тупий (легенево-печінкова межа) або інколи тимпанічний, про що мова нижче.

Дата добавления: 2014-01-11