Врожденный туберкулез

Врожденный туберкулез развивается при внутриутробном заражении плода.

Механизм развития:

При диссеминированном туберкулезе матери поражается, обычно, плацента. Инфицирование плода происходит гематоген­ным путем. Микобактерии туберкулеза попадают через пупочную вену к плоду, где задерживаются преимущественно в печени.

Для врожденного туберкулеза характерно:

♦ возникновение первичного очага в печени;

♦ поражение регионарных портальных лимфатических сосудов;

♦ в последующем - генерализация процесса с поражением других органов, в том числе и легких.

Все другие внелегочные формы туберкулеза у детей: туберку­лез позвоночника, суставов, мочеполовой системы, печени встре­чаются изолированно крайне редко.

Чаще они являются следствием лимфогематогенной диссеми-нации туберкулезной инфекции, и у детей обычно сочетаются с ту­беркулезом органов дыхания.

Программа комплексного обследования пациента при по­дозрении на туберкулез:

♦ тщательный сбор анамнеза (сроки и качество проведения вакцинации БЦЖ, выявление контакта с источником зара­жения);

♦ полное физикальное обследование (оценка весоростовых показателей, исследование всех групп периферических лимфоузлов, перкуссия и аускультация легких, определе­ние размеров

печени, селезенки и пр.);

♦ бактериологическое обследование (мокроты, промывных вод бронхов и желудка, мочи);

♦ туберкулинодиагностика (внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, а при отрицательном результате - со 100 ТЕ ППД-Л, туберкулинопровокационные пробы);

♦ бронхоскопия;

♦ позиционная рентгенография и томография;

♦ лабораторные исследования: клинические анализы крови и мочи, билирубин, ACT, АЛТ крови.

Основные принципы лечения туберкулеза:

Лечение проводится с учетом возраста ребенка, формы и ак­тивности туберкулезного процесса, оно должно быть комплекс­ным, этапным и длительным:

I этап - интенсивная фаза лечения в условиях стационара, продолжительность - 8 недель.

II этап - фаза продолжения лечения в стационаре или санато­рии - от 16 до 20 недель.

III этап - диспансерное наблюдение в условиях противотубер­кулезного диспансера.

Медикаментозная терапия:

Химиотерапия - основной метод лечения детей, больных ту­беркулезом, начинается немедленно при установлении диагноза, проводится антибактериальными противотуберкулезными препа­ратами в различных комбинациях, длительно и непрерывно.

I фаза лечения:

Интенсивная химиотерапия из 3-х препаратов - изониазид, рифампицин, пиразинамид, или комбинация из 4-х препаратов -изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид. Ежеме­сячно проводится общеклиническое обследование, клиниче­ские и биохимические анализы крови (билирубин, АЛТ, ACT), исследования мочи, анализ мокроты на МБТ с определением чувствительности к химиопрепаратам, рентгенологический контроль (через 3 месяца). В результате проведенного лечения должны ликвидироваться воспалительные изменения, восста­новиться функциональные возможности дыхательной и сер­дечно-сосудистой систем.

// фаза - продолжение лечения:

Химиотерапия - комбинации из 2-х (изониазид и пиразина­мид) или 3-х препаратов (изониазид, пиразинамид, этамбутол) в II этапа.

/ этап: курс лечения (8 недель) - проводится больным с пер­вичным туберкулезом. По окончании лечения должны ликви­дироваться деструктивные изменения (при минимальных ос­таточных изменениях в пораженном органе), прекратиться бактериовыделение в 100% случаев.

// этап (длительность 12 недель) - проводится больным с ос­ложненными формами первичного туберкулеза и бактериовы-делением. По окончании лечения должны ликвидироваться деструкции и воспалительные изменения в 85% случаев, вос­становиться функциональные возможности дыхательной и сердечно-сосудистой систем в 85% случаев, прекратиться бак-териовыделение в 100% случаев.

Курс химиотерапии необходимо проводить под контролем пе­ченочных проб (препараты гепатотоксичны), анализов мочи (в свя­зи с нефротоксичностью препаратов) и анализов мокроты на чув­ствительность к химиопрепаратам (из-за быстрого развития рези­стентных форм).

Патогенетическая терапия: десенсибилизирующие средст­ва (препараты кальция), антигистаминные средства, витаминотера­пия (препараты группы В с обязательным включением пиридокси-на, С, Р, А), иммунотерапия.

Наибольшая эффективность химиотерапии достигается при проведении ее в санаторных условиях, где широко используются общеукрепляющие мероприятия, в особенности, климатолечение.

Комплексная, длительная, специфическая терапия обеспечи­вает стойкое излечение и предупреждает развитие генерализован­ных форм туберкулеза.

Профилактика туберкулеза:

1. Противоэпидемическая работа в очаге инфекции (госпита­лизация больного и интенсивное комплексное лечение в стационаре до полного прекращения бактериовыделения, проведение заключительной дезинфекции, регулярное на­блюдение и обследование контактных лиц из очага).

2. Динамическое наблюдение за группой риска и своевремен­ное ее оздоровление. В группу риска входят:

♦ дети и подростки с отягощенной наследственностью по туберкулезу (из семейных контактов, с

виражом тубер­кулиновых проб);

♦ пациенты с хроническими заболеваниями органов дыха­ния, сахарным диабетом, язвенной болезнью, получаю­щие кортикостероидную и лучевую терапию;

♦ социально дезадаптированная группа населения;

♦ женщины в период беременности;

♦ медицинские работники скорой помощи, отделений ин­тенсивной терапии;

♦ педагоги.

3. Проведение превентивного лечения всем контактным.

4. Повышение санитарно-гигиенической культуры населения.

5. Регулярное обследование сотрудников всех детских учреж­дений, особенно дошкольных, в туберкулезном диспансере.

6. Организация оздоровительных мероприятий среди всего детского населения.

7. Санитарно-просветительная работа среди населения с ис­пользованием средств массовой информации.

Специфическая профилактика туберкулеза у детей: Вакцинация (ревакцинация) БЦЖ, БЦЖ-М - проводится со­гласно календарю прививок здоровым новорожденным и неинфи-цированным микобактериями туберкулеза детям в 1-м, 5-м и 10-м классах школы при отсутствии противопоказаний.

Превентивное лечение туберкулеза - проводится для преду­преждения случаев заболевания туберкулезом:

1. Детям и подросткам, впервые инфицированным туберкуле­зом (в раннем периоде туберкулезной инфекции с виражом туберкулиновых проб, в раннем периоде туберкулезной ин­токсикации).

2. Детям и подросткам, инфицированным туберкулезом с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью и ра­нее инфицированным туберкулезом с гиперергической ре­акцией на туберкулин.

3. Детям и подросткам, находящимся в контакте с больными туберкулезом.

Схема превентивного лечения:

1. Изониазид по 10 мг/кг 1 раз в день после еды в сочетании с пиридоксином.

2. Пиразинамид по 25 мг/кг в 10.00 после еды ежедневно.

3. Этамбутол по 20 мг/кг через день в 17.30 до еды.

Продолжительность курса превентивного лечения - 2-3 меся­ца, проводится под контролем общеклинического обследования.

Прогноз: в настоящее время прогноз при ранней диагностике и своевременном комплексном лечении, в большинстве случаев, благоприятный. В 75% случаев через 9-12 месяцев наблюдается полное рассасывание патологических изменений в легочной ткани и во внутригрудных лимфатических узлах. В 25% случаев - про­цесс заканчивается или уплотнением, или кальцинацией, в основ­ном, во внутригрудных лимфатических узлах. Снижается эффек­тивность лечения туберкулеза и отягощается прогноз при наличии интеркуррентных заболеваний. Прогноз всегда остается серьезным для детей раннего возраста из социально неблагополучных семей и бациллярных очагов.

Сестринский процесс при туберкулезе

Своевременно выявлять настоящие и потенциальные пробле­мы и удовлетворять нарушенные жизненно важные потребности пациента и членов его семьи.

Возможные проблемы ребенка:

♦ нарушение питания из-за снижения аппетита;

♦ нарушение терморегуляции;

♦ дефицит жидкости;

♦ нарушение дыхания в связи с развитием патологического процесса в легких;

♦ высокий риск присоединения интеркуррентных инфекций;

♦ высокий риск развития побочных эффектов на химиотерапию;

♦ беспокойство, тревога в связи с заболеванием;

♦ неспособность самостоятельно справиться с возникшими трудностями, низкая гигиеническая культура, дефицит са­моухода;

♦ разлука с близкими, сверстниками;

♦ страх перед госпитализацией, обследованием и манипуля­циями;

♦ социальная дезадаптация, отставание в учебе, снижение по­знавательной деятельности и пр.

Возможные проблемы родителей:

♦ дефицит знаний о заболевании и прогнозе;

♦ страх за ребенка;

♦ изменение стереотипа жизни семьи в связи с необходимо­стью длительного лечения;

♦ недоверие к проводимому лечению;

♦ неадекватная оценка состояния ребенка;

♦ дефицит гигиенических знаний;

♦ заражение туберкулезом.

Сестринское вмешательство.

> Своевременно информировать родителей и ребенка, если позволяет возраст, о возможных причинах заболевания, выяснить факторы риска, возможные контакты. Помочь им осознать необхо­димость проведения интенсивного комплексного лечения в ста­ционаре до полного прекращения бактериовыделения, содейство­вать в госпитализации.

> Обеспечить больному ребенку постельный режим на пери­од разгара заболевания, комфортные условия для сна и отдыха. По мере расширения режима организовать прогулки в зеленой зоне, избегая шумных игр и физических нагрузок.

> Помогать ребенку в проведении личной гигиены, побуж­дать его к самоуходу: обучить правильно и регулярно мыть руки, чистить зубы, ухаживать за кожей, волосами, ногтями, следить за чистотой нательного белья.

> Заранее готовить ребенка к манипуляциям с помощью тера­певтической игры, объяснять мотивы тех или иных вмешательств на понятном ему языке, бережно выполнять все травмирующие манипуляции, ограничить их лишь самым необходимым количест­вом. Своевременно проводить санацию дыхательных путей.

> Осуществлять строгий контроль за приемом пациентом противотуберкулезных препаратов. Строго придерживаться прото­кола лечения, соблюдать время приема препаратов: рифампицин -ежедневно в 8.30 натощак; изониазид в 10.00 - парентерально и 18.30 - перорально после еды, обязательно сочетая его с витами­ном В6; пиразинамид - через день в 10.00 после еды, этамбутол -

до еды в 17.30 через день; запивать противотуберкулезные препа­раты следует молоком, киселем (во избежание их раздражающего! действия на слизистую оболочку желудка).

> Необходимо увеличить объем вводимой жидкости в виде слабощелочной дегазированной минеральной воды, разведенных соков, отвара шиповника, успокаивающего и витаминизированного фиточаев, помимо этого дополнительно ввести кислородный коктейль.

> Своевременно оценивать эффективность проводимой химиотерапии, сообщать врачу о побочных действиях препаратов (диспепсических расстройствах, нарушениях слуха, зрения, цветоощущения, токсико-аллергических реакциях, изменениях цвета мочи и пр.).

> Обеспечить ребенка лечебным питанием (диета № 11). Дие­ту рекомендуется дополнительно обогатить белком за счет творо­га, молочнокислых продуктов, рыбы, мяса, гречневой, рисовой, ов­сяной круп. Следует ограничить тугоплавкие жиры, использовать только высококачественные жиры (сливки, сметану, сливочное масло). В пищевой рацион следует дополнительно ввести витами­ны и минеральные соли за счет соков, свежих фруктов и овощей.

> Организовать занятия ЛФК с целью повышения эмоцио­нального тонуса у ребенка и улучшения функциональных возмож­ностей дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Обучить его диафрагмальному типу дыхания и упражнениям с поворотом туло­вища, повышающим внутрибрюшное давление, приемам безболез­ненного откашливания и постурального дренажа, объяснить цель дренирующих упражнений.

> Обеспечить познавательную деятельность, адекватную воз­можностям ребенка (дозированные учебные занятия, чередующие­ся с отдыхом, интеллектуальные игры, просмотр детских телепере­дач, прослушивание любимых мелодий и пр.). Помогать им выра­жать свои желания и чувства, познакомить с выздоравливающими сверстниками, имеющими подобное заболевание, содействовать поддержанию положительных эмоций.

> Систематически проводить санитарно-гигиеническое обу­чение пациентов и членов их семей.

Помочь родителям и ребенку после выписки из стационара осознать необходимость ежедневного соблюдения правил инфекционной безопасности в домашних условиях. Порекомендовать пользоваться только индивидуальной посудой (при необходимо­сти, плевательницей), предметами ухода и одеждой. Убедить еже­дневно осуществлять текущую дезинфекцию (обеззараживать по­суду, плевательницы хлорсодержащими высококонцентрирован­ными растворами с последующим их кипячением в 2% растворе натрия бикарбоната, а также обрабатывать ручки дверей, рабочие поверхности, предметы ухода 5% раствором хлорамина или совре­менными дезинфектантами в концентрациях, рекомендуемых при данной инфекции, регулярно проводить влажную уборку и тща­тельное проветривание квартиры).

> Посоветовать родителям продолжить динамическое наблю­дение ребенка фтизиатром на III этапе лечения в туберкулезном диспансере, своевременно выполнять назначенные оздоровитель­ные мероприятия (щадящий режим с пролонгированным сном, полноценное питание, курсы витаминотерапии и иммунокорригирующих средств, длительные прогулки на свежем воздухе, посте­пенно вводить элементы закаливания и пр.).

Дата добавления: 2014-01-20