Инструментальные исследования

Хронические вирусные гепатиты.

Анамнез позволяет получить сведения о возможном пути инфицирования и/или перенесённом «кровяном» гепатите. Физикальное обследование малоинформативно, может быть незначительная гепатомегалия. Появление желтухи, спленомегалии, телеангиэктазий указывает на декомпен­сацию функции печени или присоединение острого гепатита другой этиологии (HDV, алкогольный, лекарственный и др.).

Лабораторные исследования – уровень билирубина крови. Цитолитический синдром отражает активность трансаминаз (АЛТ и ACT), но их нормальные показатели не исключают гистологическую активность.

УЗИ и КТ позволяют определить наличие гепатомегалии, диффузные изменения паренхимы печени. На стадии цирроза печени указанные методы выявляют расшире­ние системы воротной вены печени, асцит. ФЭГДС может обнаружить признаки портальной гипертензии (варикозное расшире­ние вен пищевода и желудка). Биопсия печени – при гистологическом исследовании биоптата находят дистрофию (преимущественно гидропическую), некроз гепатоцитов, воспалительную клеточную инфильтрацию и фиброзные изменения в дольках, а также портальных трактах.

Индекс гистологической активности ХГ по Knodell оценивают в баллах от 0 до 18:

· 1-3 балла – с минимальная активностью процесса;

· 4-8 баллов – слабовыраженная;

· 9-12 баллов — умеренная;

· 13-18 баллов – выраженная.

Индекс фиброза по Knodell оценивают в баллах от 0 до 4:

§ 0 баллов – фиброз отсутствует;

§ 1 балл – слабовыраженный (фиброз и расширение портальных трактов без образования септ);

§ 3 балла – выраженный (наличие порто-портальных и/или порто-центральных септ; предцирроз);

§ 4 балла – цирроз.

Шкала METAVIR – более чувствительный способ оценки степени фиброза, посколь­ку в ней выделяют умеренную стадию (фиброз портальных трактов с единичными септами). Уровень некротических и воспалительных изменений (А) в ткани печени по шкале METAVIR определяют по интегральному показателю выраженности ступенчатых и лобулярных некрозов:

ü АО – некровоспалительной активности нет;

ü А1 – активность минимальная;

ü А2 – умеренная;

ü A3 – выраженная.

Шкала Ishak предусматривает 7-балльную классификацию фиброза печени — от 0 (фиброз отсутствует) до 6 баллов (цирроз), но она не получила широкого распространения в России.

Неинвазивные методы оценки выраженности фиброза подразделяют на два типа:

• основанные на определении эластичности ткани печени (фиброэластометрия);

• исследование сывороточных маркёров фиброгенеза (гиалуроновая кислота, проколлаген-Ш-пептид, тканевые ингибиторы матриксных металлопротеиназ и др.) и/или косвенных показателей печёночного фиброза.

Лечение хронического вирусного гепатита. В основе – противовирусная терапия, направленная на элиминацию вируса и подавление вызванного им воспалительного процесса, что предотвращает прогрессирование заболевания до терминальной стадии – цирроза пече­ни и его осложнений. Исследования последних лет указывают на увеличение риска развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы при вирусной нагрузке, соответствующей концен­трации сывороточной HBV-ДНК 10⁵ копий/мл и более, у пациентов с постоянно нормальным уровнем АЛТ. Цели лечения.

• Нормализация активности сывороточных трансаминаз.

• Элиминация сывороточной HBV-ДНК, HCV РНК или снижение её концентрации до безопасно­го уровня (<10⁴ копий/мл).

• Улучшение гистологической картины печени.

• Предотвращение осложнений (цирроз, рак печени).

• Снижение смертности.

Благоприятные прогностические факторы при лечении интерферонами:

ü низкая вирусная нагрузка (<10⁵ копий/мл);

ü высокая активность АЛТ;

ü инфицирование в зрелом возрасте;

ü небольшая длительность болезни (<5 лет);

ü отсутствие цирроза печени;

ü отсутствие коинфекции HCV, HDV;

ü женский пол;

ü неазиатская этническая принадлежность.

Заключение. Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи продолжают оставаться проблемой как для клиники инфекционных болезней, так и для медицины в целом. Продолжает расти число этиологических факторов гепатитов. Сохраняются эпидемиологические предпосылки (наркомания, проституция, «человеческий фактор» и др.) для инфицирования людей. Продолжается рост числа вирусоносителей при гепатите В. Учитывая возможность латентного течения вирусного гепатита С, истинного числа больных и инфицированных мы не знаем и знать не можем, т. к. диагноз устанавливается лабораторным путем (ИФА, ПЦР, иммунный блотинг) – исследованиями сложными и дорогими.

Клинико-эпидемиологически предположить гепатит с парентеральным механизмом передачи возможно (типичные эпидемиологические данные, преджелтушный, отсутствие нормализации температуры и нарастание интоксикации в желтушном периоде). Однако этиология болезни подтверждается только определением соответствующих маркеров гепатитов и в ПЦР (обнаружение ДНК или РНК вируса).

Наряду с базисной терапией и дезинтоксикацией, в лечении тяжелых форм болезни необходимо применять производные альфа-2-интерферона, иммуномодуляторы и противовирусные препараты, которые обеспечивают хороший эффект при ВГВ и при ВГС. Следует отметить и значительную стоимость лечения указанными группами препаратов, особенно пегилиплованными

Специфическая профилактика гепатита В высокоэффективна и внедрена в национальный календарь профилактических прививок РФ. Вместе с тем, вакцина против ВГС ещё не создана из-за высокой и быстрой изменчивости вируса.

Учитывая изложенное, работать с больными парентеральными вирусными гепатитами удел врачей практически всех клинических специальностей, равно как и проведение дифференциальной диагностики желтух.

Задание студентам для самостоятельной учебной работы.

1. Обратите внимание на полиэтиологичность ВГ с парентеральным механизмом передачи.

2. Составьте схему серологических маркеров парентеральных ВГ с трактовкой их сочетания.

3. Обратите внимание на естественные и искусственные пути передачи парентеральных гепатитов.

4. Обратите внимание на клиническую классификацию гепатитов и формулировку диагноза.

5. Оцените клинические признаки нарастания печеночной недостаточности и развития острой печеночной энцефалопатии.

6. Обратите внимание на клинико-эпидемиологическую и лабораторно-инструментальную диагностику гепатитов.

7. Разберитесь с дифференциальной диагностикой над-, внутри-, подпеченочных желтух.

8. Оцените особенности базисной терапии, дезинтоксикации, интерферонотерапии и противовирусной терапии при ВГ.

9. Продумайте особенности терапии острой печеночной энцефалопатии.

10.Обратите внимание на профилактические и противоэпидемические мероприятия в очагах.

11.Усвойте схему вакцинопрофилактики ВГВ.

12.Обратите внимание на особенности работы медицинского персонала при манипуляциях, когда может произойти загрязнение рук кровью или существует угроза разбрызгивания крови.

Список рекомендуемой литературы.

1. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.А., Инфекционные болезни, М.Медицина, 2003 г.-, 544 с.

2. Покровский В.И. Инфекционные болезни и эпидемиология, М., «Гэотар», 2003 г., 765 с.

3. Избранные вопросы терапии инфекционных больных. Под ред.проф. Ю.В. Лобзина. Руководство для врачей. – СПб,2005,- 912 с.

4. Клинико-лабораторная диагностика инфекционных болезней. Под ред. проф. Ю.В. Лобзина. Руководство для врачей. – СПб,2001,- 384 с.

5. Лобзин Ю.В.- Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение. – СПб, 2003 г., - 192 с.

6. Приложение к учебнику «Инфекционные болезни» (контрольные тестовые задания для самоподготовки), - М. «Гэотар», 2003 г.

7. Кафедральное методическое пособие «Хронические вирусные гепатиты». Ставрополь, 2009 г.

Литература, использованная для подготовки лекции.

1.Журналы «Эпидемиология и инфекционные болезни» за 2004 - 2009 гг.

2. Лобзин Ю.В. с соавт. Маски инфекционных болезней. – СПб, 2002, -200 с.

3. Лобзин Ю.В.- Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение. – СПб, 2003 г., - 192 с.

4. Общая эпидемиология с основами доказательной медицины. (ред. В.И. Покровский, Н.И. Брико). ГЕОТАР-Медицина, 2008,400 с.

5. Руководство по инфекционным болезням. Под ред. проф. Ю.В. Лобзина, - СПб, 2003,1040 с.

6. Инструкция по организации наблюдения за медицинскими работниками, пострадавшими при биологической аварии. – МЗ СК, 2004 г.

7. Приказ МЗ РФ № 266 от 23.01.04 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гепатитом В, хроническим гепатитом С».

8. Постановление правительства СК от 19.04.06. №49 п. «Об организации представления мер социальной поддержки граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями».

Дата добавления: 2014-01-20