Особенности беседы с умирающим человеком

УЧЕБНЫЙ ВОПРОС № 3

Облегчение пациенту может принести не только лекарство, но и правильная психологическая тактика в его сопровождении:

1. Построение «пространства общения».

Процесс общения выстраивается в трех планах: вербальном, невербальном (жесты, мимика), внутреннем (то, что подразумевается, вне зависимости от того, что проговаривается вслух). Как правило, пациент хочет знать не только диагноз, но и есть ли у него шанс поправиться, какие методы лечения можно применить и вообще что еще можно сделать, чтобы изменить ситуацию. Если больной чувствует, что шансы на выздоровление минимальны, его интересует, сколько он еще может прожить.

Это, безусловно, самые трудные вопросы. Чтобы обсуждать их с больным, нужны честность, такт и опыт. Больной часто обращает внимание не только на слова, которые говорит ему врач или психолог, но и на его мимику, жесты. Плотно сжатые губы, отведенный в сторону взгляд, мрачные интонации в голосе, которые могут быть обусловлены просто усталостью либо последствием разговора с другим пациентом или личными проблемами врача, иногда воспринимаются больным как смертельный приговор и резко нарушают контакт.

Не все вопросы, которые задает больной, следует воспринимать в прямом смысле, иногда пациент их «кодирует». Например, задавая вопрос: «Сколько мне осталось жить?» — он ожидает услышать не конкретные сроки, а то, что имеет шансы выздороветь. Иногда можно услышать: «Доктор, у меня воспаление легких, я обязательно поправлюсь». При этом можно увидеть, как глаза больного говорят: «Я все знаю, у меня нет шансов поправиться, я устал, мне ничего не хочется». Или пациент говорит своим близким: «Спасибо, у меня все нормально», но думает при этом: «Оставьте меня в покое. Как вы можете ссориться, ругаться, когда вы будете жить, а я ухожу». E. Kübler-Ross, описав семантическое пространство, в котором пребывает онкологический больной, показала, насколько велика пропасть между теми, кто стоит перед лицом смерти, и здоровыми людьми. Попав в первую группу, человек как бы несет на себе печать прокаженного: я никогда не стану таким, как был раньше, таким, как здоровые люди. Это ощущение усиливается за счет чувства страха смерти, одиночества, уродства, отчуждения, безнадежности. Для того чтобы найти те слова, те жесты, те действия, которые однозначно необходимы в данной ситуации, нужен искренний настрой на человека, желание с ним общаться не формально, а душевно, умение слушать и слышать пациента.

2. Информирование пациента о заболевании.

«Правдивость» у постели больного есть всеобщая тенденция. Это касается не только врачей, занимающихся онкологическими больными, но и их родственников, обслуживающего персонала и священнослужителей. Мы стремимся сегодня к разъяснению больному его болезни. Оно должно, однако, проводиться осторожно, индивидуально и учитывать то, что больной действительно хочет знать (Mueller, 1967).

Предоставление пациенту ложноблагоприятного прогноза, «деонтологической легенды» не облегчает течение его болезни, поскольку не совпадает с реальной динамикой клиники заболевания. Полуправда или ложь дает больному лишь мнимую помощь, он «на собственной шкуре» ощущает физические изменения в организме и, испытав крушение надежды, вдвойне остро чувствует свое одиночество. Больной может даже понять, что терапия проводилась только для вида, а это усиливает его страх и чувство покинутости.

Европейское совещание по правам пациента (Амстердам, 1994) приняло декларацию, которая определила право на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья, включая медицинские факты, данные о возможном риске и преимуществах предлагаемых альтернативных методов лечения. Сообщение о диагнозе является необходимостью и для врача. С одной стороны, сокрытие диагноза означает признание тотальной безнадежности и терапевтического бессилия. С другой стороны, при, как правило, раннем обнаружении ракового заболевания иначе не добиться сотрудничества с пациентом в оперативном вмешательстве, радиотерапии и лечении цитостатиками. Относительно момента для сообщения диагноза все исследователи сходятся на том, что это не должно происходить в связи с первым же подозрением или первой консультацией.

Именно поэтому так трудно однозначно ответить на вопрос, следует ли онкологический диагноз сообщать больному. Этот вопрос является не только этическим, но и медицинским.

В специальной медико-психологической литературе по этому поводу высказываются различные мнения. В пользу частичного или полного информирования больного о диагнозе его заболевания можно привести следующие доводы:

1) уменьшение коммуникативной изолированности онкологического больного, находящегося в специализированном стационаре;

2) понимание пациентом своей болезни и сотрудничество с врачом на этой основе;

3) преодоление анозогностических установок и своевременная организация лечебных мероприятий;

4) возможность обойтись без потерь драгоценного времени для устройства своих личных дел; большие возможности для медико-психологической и духовной опеки пациента в кризисной ситуации;

5) возможность утешения и успокоения вместо вселения необоснованных иллюзий;

6) возможность избежать ложного положения врача, говорящего неправду, в глазах общества.

Доводы против:

1) психические расстройства в связи с разрушением психологической защиты;

2) трудности объяснения ситуации в связи с особенностями интеллектуального уровня пациента («простые люди», дети, пожилые пациенты);

3) высокая опасность суицидов;

4) нарушение контакта с врачом в связи с подозрением у последнего желания «облегчить» себе работу;

5) терапевтический нигилизм по схеме «рак – это смерть».

В значительной части случаев адаптационное равновесие в психической сфере больных устанавливается без активного вмешательства врача – спонтанно, как реализация естественных механизмов психологической защиты. Однако в некоторых случаях ситуация требует от врача активных медико-психологических действий для коррекции установок больного. Подобная необходимость как часть психопрофилактической работы возникает, по нашим данным, в 20% наблюдений. На основании анализа данных литературы можно дать следующие рекомендации.

1. При первом знакомстве с пациентом необходимо расположить его к себе и завоевать доверие, иначе трудно рассчитывать даже на то, что он примет «ложь».

2. Предпочтительно, информируя больного, строить беседу на контрвопросах («Что Вы думаете о вашем заболевании?» «Как Вы представляете себе ваше будущее?» и т.п.); 90% онкологических больных догадываются о своем диагнозе.

3. Пациентов индифферентных или уклоняющихся от объяснений с врачом, не следует предоставлять самих себе: в этих случаях трудно исключить диссимуляцию. При отсутствии контакта с пациентом функции информатора может взять на себя более авторитетный врач или медицинская сестра, а иногда духовник.

4. Не следует в беседе употреблять термины «злокачественная опухоль», «рак», поскольку и по сути не все онкологические заболевания имеют плохой прогноз.

5. Страдания онкологических больных нужно рассматривать и обсуждать в контексте других тяжелых заболеваний, поскольку прогноз некоторых онкологических заболеваний подчас лучше, чем цирроза печени, инфаркта миокарда, почечной недостаточности, коллагенозов и т.д.

6. Оставляя надежду даже в «безнадежных» случаях, не следует создавать неоправданных иллюзий.

7. После беседы с пациентом и выяснения его установок необходимо объективно информировать тех лиц, от которых зависит семейный, профессиональный и правовой статус больного.

8. Необходимы унификация и коррекция информационных установок всех лиц, контактирующих с больным как в медицинском учреждении (включая медсестер), так и вне его.

9. Для профилактики агрессивных тенденций следует искать компромиссного согласия с пациентом, даже если он высказывает недоверие или непонимание ситуации.

10. По возможности следует оградить больного от парамедицинских влияний (разные «панацеи»), информируя его об их бесполезности.

При всех обстоятельствах необходимо помнить, что мерой профессиональной и человеческой культуры врача является степень осознания им не только ответственности за жизнь и здоровье пациента, но и степень добровольной готовности принять на себя миссию духовного наставника в драматической ситуации онкологического страдания.

3. Тактика общения с пациентом.

Общение с пациентом должно начинаться с установления доверительных отношений, и только после этого можно проводить внушающее и убеждающее воздействие. Онкологические больные, как правило, немногословны, так как озабочены своим будущим, переработкой полученной информации и переоценкой жизненных ценностей. В отличие от психосоматических и невротических больных они очень ценят доброе отношение, ибо часто им уделяют меньше внимания как безнадежным или «неперспективным».

Для онкологических больных очень важным оказывается телесный контакт (доброе рукопожатие, одобрительное похлопывание по плечу, просто прикосновение к руке).

Врачу следует говорить с пациентом на понятном ему языке, по возможности избегая медицинских терминов. Объяснения врача не должны быть категоричными. Говорить лучше именно о том, что хочет обсудить пациент. Основным механизмом общения должна стать эмпатия: очень важно научиться слушать и слышать пациента. «Подходящий к больному врач должен быть полностью сосредоточен на восприятии пациента и его проблем. Подсознательная мысль об обреченности, прогнозирование жизни пациента и иные представления должны быть полностью отброшены».

4. Включение семьи в эмоциональную поддержку пациента.

В случае госпитализации больного такую роль иногда могут выполнять оптимистично настроенные пациенты, завершающие курс лечения (или лечившиеся с ним ранее, но сохранившие дружеские связи), своим примером и добрым словом нейтрализующие часть страхов больного. Надлежащая эмоциональная поддержка позволяет надеяться на положительный исход психотравмирующей ситуации.

Иногда в семье бытует представление о «заразности» онкологического заболевания. В связи с этим члены семьи невольно демонстрируют больному опасение заразиться, избегают физического контакта с ним. Это очень негативно влияет на него, может стать причиной отказа больного в постгоспитальном периоде от сексуальной жизни и вообще от контактов с людьми. Очевидна необходимость информирования родственников пациента о заболевании.

Последствия заболевания часто приводят к обострению всех отношений и противоречий в семье, иногда даже к ее разрушению. Кризисная ситуация, тяжелая болезнь близкого человека – индикаторы сплоченности семьи. Нередко в сложной, экстремальной ситуации проявляется социальная незрелость семьи, эгоизм отдельных ее членов, неадекватная реакция на болезнь. Их показателями являются степень поддержки своего близкого: регулярность посещений, помощь в повседневном уходе, сосредоточенность на потребностях пациента в большей степени, чем на потребностях остальных членов семьи.

Информацию о наличии у пациента онкологического заболевания можно сообщать только прямым родственникам. В тех случаях, когда с их стороны отсутствует поддержка больного, он сам принимает решение, кому и в какой форме ее сообщить.

Информацию о заболевании, его характере и вероятном прогнозе пациенту и его родным следует предоставлять практически одновременно. Предварительное информирование родственников не оправдано, потому что оно достаточно часто приводит их в состояние аффекта, и они в этот период будут плохими помощниками для врача в психологической поддержке больного. Наоборот, их удрученный и расстроенный вид будет показывать больному, что от него что-то скрывают и прогноз у него плохой.

Весьма важным навыком врача является умение установить контакт с родственниками, поддержать их, включить их в обсуждение плана лечения, психологической реабилитации и ухода.

5. Формирование новых жизненных смыслов у онкологического больного.

В результате тяжелого заболевания у пациента нарушаются главные социальные связи (семейные, рабочие, досуг). Больной оказывается перед проблемой выбора ценностей, перспектив, стратегии и тактики поведения, с которыми он должен разобраться за короткий срок. Формирование новых личностных смыслов (новой системы ценностей, целей, потребностей) при онкологических заболеваниях происходит гораздо быстрее, чем при любых других, но очень болезненно. Нередко пациент к этому просто не готов и оказывается в полной растерянности.

Для улучшения качества жизни онкологического больного очень важно попытаться хотя бы частично восстановить социальные связи или компенсировать их другими. Если пациент до заболевания исполнял роль главы семьи, следует посоветовать родным не ограждать его от решения обыденных семейных проблем, а наоборот, чаще обращаться к нему за советами, даже в тех вопросах, которые можно было бы решить самостоятельно. В случае невозможности восстановления имевшихся ранее социальных связей необходимо переключить его на социально значимые цели, например передача жизненного опыта близким, общение с детьми и внуками, помощь им в учебе, занятия живописью, сочинение стихов, рукоделие, резьба по дереву, составление родословной для детей и внуков. Для больного важно максимально расширить его круг общения.

Через переосмысление жизни и формирование новых жизненных ценностей возникает состояние мудрости и некой отстраненности. За короткий срок пациент может перейти на новую ступень в духовном развитии. Со стороны это выглядит так, как будто он становится намного старше и опытнее, постигает истину. Итогом являются терпимость и смирение. Верующие люди или обретшие веру в период болезни принимают свое состояние гораздо спокойнее. Данная проблема требует от врача владения экзистенциальной проблематикой (смысл жизни человека, ценности, духовность, личностная свобода и ответственность) и умения выявлять, анализировать ценностные ориентации, кризисные состояния.

Правильная реадаптация, обращение к духовной сфере, этическим ценностям могут привести к разрешению ситуации и появлению рационального поведения, свидетельствующего о «примирении» и переориентации пациента на достойную встречу с неизбежным. Однако всегда возможна реактивация депрессии или переход ее в хроническую стадию, характеризующуюся безучастным поведением пациента, прерываемым периодами «протеста» с оживлением надежд на исцеление, попытками прекратить терапию.

7. Психологическая поддержка умирающего пациента и членов его семьи.

Необходимо обеспечить не только диагностирование и лечение пациента, но и психологическую поддержку умирающему и членам его семьи. Для больного процесс умирания может быть связан со страхом смерти, чувством одиночества и вины, зависимости от членов семьи, потери достоинства из-за своей беспомощности. Часто для улучшения состояния пациента бывает достаточно внимательно его выслушать, выразить понимание его переживаний и проблем. Важно обеспечить исполнение пожеланий пациента о месте смерти (дома либо в стационаре).

Все эти правила выполнимы только в случае безусловного принятия (умения принимать человека таким, какой он есть, со всеми его достоинствами и недостатками) врачом пациента и его родственников, истинно доброго, доверительного отношения к ним, соучастия, а не жалости. Важно помнить, что само его присутствие у постели тяжелобольного и умирающего может иметь успокаивающее и поддерживающее действие: «They also serve who only stand and wait» («Помогают и те, кто лишь стоит и ждет»). Именно немое взаимодействие, личная помощь даже в мелочах, «простое» присутствие рядом, готовность оставаться партнером до конца существования этого партнерства ощущаются больным как наиболее ценные.

Заключение

Таким образом, работа с онкологическими больными предполагает знание психологом социально-психологических факторов развития онкопатологии, стадий личностного реагирования на онкологическое заболевание, индивидуально-психологических особенностей пациентов и механизмов психологической защиты, которые используют онкологические больные, а также основные подходы и принципы в построении грамотного общения.

Подготовил:

Преподаватель кафедры психологии риска,

экстремальных и кризисных ситуаций И.В.Чернова

Дата добавления: 2014-01-20