III. Местные и общие проявления кровотечений. Для того чтобы выявить у больного кровотечение, нужно знать местные и общие его симптомы , применять специальные методы диагностики

Для того чтобы выявить у больного кровотечение, нужно знать местные и общие его симптомы, применять специальные методы диагностики.

Местные проявления кровотечений -обусловлены истечением крови во внешнюю среду или внутрь тканей и органов

При наружных кровотечениях местные симптомы яркие и легко определяются, при наружном скрытом и внутреннем –они менее выражены и определяются с трудом.

Кровотечении в п л е в р а л ь н у ю п о ло с т ь (гемоторакс) возникает при повреждении легкого, сосудов грудной клетки. Особенно опасны кровотечения из крупных сосудов средостения – аорты и ее ветвей, полых вен. Емкость плевральной полости до 2 л крови и более. Сопровождается сдавлением легкого пораженной стороны, что вызывает одышку; появляется ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки,ослабление голосового дрожания, появляется притупление перкуторного звука (исследуется в вертикальном положении корпуса больного) в нижних отделах легких.. Аускультативно: ослабление или отсутствие дыхательных шумов в местах притупления звука на стороне скопления крови. При диагностической пункции грудной клетки выявляют наличие крови в плевральной полости. Л е г о ч н о е к р о в о т е ч е н и е возникает в результате повреждении легкого при тупой травме груди, баротравме или заболеваниях легких - при туберкулезе и абсцессе легкого, бронхоэктазах, инфаркте легкого,пневмонии, эхинококкозе, сифилисе и других заболеваниях, а также застоем крови в легких вследсвии порока сердца. Проявляется возникновением приступа кашля, при котором выделяется алая пенистая кровь - кровохаркание, которая не сворачивается. Непосредственная причина кровохаркания – нарушение целости либо повышение проницаемости стенок сосудов легких. Иногда возникает так называемое ложное кровохаркание, обусловлено затеканием крови в дыхательные пути при носовых кровотечения или кровоточивости десен. При кровохаркании выделяется либо мокрота с прожилками крови, или «ржавая мокрота», либо «плевки чистой кровью». Кровотечения в б р ю ш н у ю п о л о с т ь (гемоперитонеум)- возникает при подкожных разрывах паренхиматозных органов (селезенка, печень и др.), разрыве маточной трубы при трубной беременности, ранениях органов брюшной полости и др. Основной симптом - раздражения брюшины (значительные боли в животе, напряжение мышц живота, тошнота, рвота и др.), положительный симптом Щеткина _ Блюмберга (резкое усиление болей при быстором отведении руки после легкого надавливания на брюшную стенку) и притуплением перкуторного звука в отлогих частях брюшной полости, определяемым перкуссией при положении больного лежа на спине. Перкуссия выполняется от срединной линии живота в сторону боковых поверхностей в поперечном направлении. При изменении положения тела локализация притупления меняется. Обычно нарастают симптомы острой анемии - бледностью, слабым частым пульсом, жаждой, сонливостью, потемнением в глазах, обмороком.  Желудочное кровотечение - кровавая рвота (hemotemesis) указывает на локализацию кровотечения в верхних отделах ЖКТ Рвота может быть свежей ярко-красной кровью, темной кровью со сгустками или так называемой "кофейной гущей". Красная кровь разных оттенков говорит о массивном кровотечении в желудке или о кровотечении из вен пищевода. желудочное кровотечение иногда бывает первым проявлением язвенной болезни,до тех пор протекавшей бессимптомно, может осложнять течение острого гастрита, опухолей желудка. Частой причиной желудочных кровотечений является цирроз печени, приводящий к расширению и разрыву венозных сосудов пищевода и желудка

При ж е л у до ч н о-к и ш е ч но м кровотечении- местные симптомы зависят от локализации источника кровотечения. Вполне достоверным признаком пищеводного и желудочного кровотечения является рвота «кофейной гущей» (кровь, излившаяся в желудок, под влиянием соляной кислоты желудочного сока приобретает темно-коричневый цвет); при бурном желудочном кровотечении возможна рвота свежей и свернувшейся темно-красной кровью, лишь с небольшой примесью «кофейной гущи».. Через некоторое время (1-2 суток) появляется и дегтеобразный липкий зловонный стул (мелено), возникающий в результате реакции крови с соляной кислотой, перехода гемоглобина в солянокислый гематин и разложения крови под действием кишечных ферментов, - признак крово течения в верхних отделах ЖКТ.

При кровотечении из двенадцатиперстной кишки рвоты может не быть. При кровотечении в двенадцатиперстной и тонкой кишке ос новным местным симптомом будет частый жидкий черный дегтеобразный стул – мелена. Брюшная стенка остается мягкой,мало болезненной при пальпации. Длительное пребывание крови в кишечнике может сопровождаться повышением температуры. Отмечается развитие острой анемии.Кровавый стул (гематохезия), как правило, свидетельствует о локализации источника кровотечения в нижних отделах Темно-красная кровь, равномерно перемешанная с калом, свидетельствует о кровотечении из тонкой кишки. Кровотечения из сосудов толстой и прямой кишки характеризуется выделением из заднепроходного отверстия неизмененной крови, не смешанной с испражнениями. При кровотечении в п о л о с т ь ч е р е п а на первый план выступают симптомы не кровопотери, а сдавливании головного мозга, проявляясь нарушением сознания, – будут проявляться общие мозговые симптомы (головная боль, рвота и т.п.) и местные мозговые симптомы (например, резкое ухудшение зрения при давлении гематомой на затылочную часть коры мозга), расстройствами дыхания, параличами и другими неврологическими симптомами.Скопление крови в п о л о с т и п е р и к а р д а – гемоперикардиум. В первую очередь будут изменяться гемодинамические показатели: нитевидный пульс на центральных артериях; быстрое падение артериального давления до критических цифр за счет тампонады (ущемления) сердца гематомой;при перкуссии будет выявляться притупление перкуторного звука над областью сердца с расширением его границ, приглушение тонов сердца, резкая одышка и цианоз губ. Тяжесть состояния обусловлена не кровопотерей, а сдавлением (тампонадой) сердца с развитием острой сердечной недостаточности
Кровотечение в п о л о с т ь с у с т а в а - гемартроз – характеризуется отеком над суставом (сустав увеличивается в объеме) при этом кожа может быть не изменена, но температура локально на ощупь повышена, появляется резкая болезненность при пальпации и нагрузках, определяется симптом флюктуации и баллотирования надколенника. Пункция полости сустава получает кровь. Для диагностики кровотечений, особенно внутренних, большую ценность имеют специальные методы диагностики.

Специальные методы диагностики при кровотечении
Диагностическая пункция	Пункция плевральной полости- при подозрении на пневмоторакс Пункция сустава – при подозрении на гемартороз Пункция брюшной полости (или лапороцентез) – при подозрении на гемоперитонеум Люмбальная пункция – для диагностики внутричерепных кровоизлияний и гематом Пункция заднего свода влагалища - при внематочной беременности, апоплексии яичника,разрыве кисты яичника. Пункция гематом в мягких тканях
Эндоскопические методы	Эзофагогастродуоденоскопия или колоноскопия - при кровотечении в просвет ЖКТ Цитоскопия – при гематурии Артроскопия – при гемартрозе Лапороскопия - при кровотечении в брюшную полость Торакоскопия – при кровотечении в грудную полость
Ангиография	Аортография- забрюшинной гематоме, аневризме артерии
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Рентгеновское исследование
Компьютерная томография (КТ)	Гематомы, кровоизлияния в полость черепа
Исследование ядерного магнитного резонанса (ЯМР), эхолокация	Гематомы, кровоизлияния в полость черепа

Общие проявления кровотечений. Определение общих проявлений кровотечения необходимо для диагностики внутреннего кровотечения, когда неясна причина и для оценки степени тяжести (объема) кровопотери при выборе тактики лечения. Классические признаки кровотечения (признаки острой анемии): - бледные влажные кожные покровы;- тахикардия;- снижение АД Жалобы: - нарастающая слабость, сухость во рту;- головокружение, особенно при подъеме головы;- «темно в глазах», «мушки» перед глазами; - чувство нехватки воздуха;-беспокойство;- тошнота; При объективном исследовании:- бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз;- гиподинамия;- сонливость и заторможенность, иногда возбужденность;- тахикардия, нитевидный частый пульс;- прогрессирующее снижение АД;- учащенное дыхание (одышка);- снижение диуреза Лабораторные показатели при кровотечении Исследование лабораторных показателей при кровотечении важно для диагностики, определения объема кровопотери, для контроля за динамикой состояния больного (остановилось кровотечение или нет) Лабораторные показатели при кровотечении: 1. Количество эритроцитов в периферической крови. При кровотечении снижено вследствие аутогемодилюции (разбавления крови), в норме 4,0- 5,0 1012/г 2. Содержание гемоглобина в периферической крови При кровотечении снижено вследствие аутогемодилюции, в норме 125-160 г/л.3. Показатель гематокрита -для определения величины потери крови (отношение объема эритроцитов к объему всей крови), в норме у муж- 0,4 – 0,48, у жен 0,36- 0,42 или 44- 47% При кровотечении снижается 4. Удельный вес крови - показатель используется редко. При кровотечении снижается В норме 1057-1060 Дополнительные методы диагностики кровотечений: 1. Общий анализ крови: падение количества эритроцитов,гемоглобина,гематокрита.
2. ФГС - при подозрении на кровотечение из пищевода,желудка, 12-перстной кишки.
3. Пальцевое исследование прямой кишки- следы кала черного цвета.
4. Ректороманоскопия и фиброколоноскопия- при подозрении на кро-
вотечение из толстой кишки.
5. УЗИ - выявляется скопление жидкости в отлогих местах брюшной полости.
6. Пункция заднего свода влагалища у женщин- обнаруживается кровь
при внематочной беременности,апоплексии яичника,разрыве кисты яичника.
7. Пункция плевральной полости в УП-УШ межреберьях- при гемотораксе.
8. Лапароцентез, лапароскопия - при подозрении на внутрибрюшное кровотечение

Дата добавления: 2014-01-20