Оценки степени кровопотери

Наибольшую опасность представляет одномоментная острая массивная кровопотеря. Если она достигает 2,0- 2,5 л, то обычно наступает смерть. Потеря 1,0- 1,5 л проявляется развитием тяжелой клинической картины острого малокровия, что требует экстренных реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. О величине кровопотери можно судить по количеству излившейся крови, по клиническим данным (состояние сознания, цвет кожных покровов, уровень АД (в норме сист. 100 -140, диаст 60-85 (допус 90), ЦВД 0,8 – 1,2 см.водн. ст – 80-120),ЧСС, изменения пульса (в норме 60-80 уд в мин), ЧДД (в норме – 16-20 в мин), диурез (в норме 2 мл /мин или 50 мл /ч), а также на основании лабораторных данных - уровень гемоглобина (в норме для муж130 -160 г/л, жен. 120-140 г/л), показатель гематокрита -для определения величины потери крови (отношение объема эритроцитов к объему всей крови), в норме у муж- 0,4 – 0,48, у жен 0,36- 0,42 и ОЦК

В зависимости от объема кровопотери строятся лечебные мероприятия

Определение кровопотери Ни одна из методик для определения потерянной крови не является точной. Собрать эту потерянную кровь, чтобы определить ее массу, объем не представляется возможным, потому что плазма просачивается, остаются сгустки. В хирургической практике пытались определить объем кровопотери различными методиками - самая простая из них - взвешивание. Взвешивают хирургический материал - салфетки, марлю, тампоны и т.п. до и после операции и по разности веса можно сказать сколько вылилось жидкости в тампоны и марлю. Этот способ неверен так как шарики и тампоны пропитываются не только кровью но и другими жидкостями, которые выделяются из различных органов и полостей. Взвешивание пациента. При этом методе резко завышен показатель определяемый кровопотери так как человек теряет за час до 0.5 кг веса за счет жидкости выделяемой с потом и выдыхаемым воздухом.

Лабораторная диагностика.. Гематокритное число нужно определять индивидуально. У мужчин в норме гематогенное число составляет 49-54, у женщин 39-49%. В среднем масса крови составляет 1/12 часть массы всего организма.. Надо сказать что лабораторная диагностика тоже неточна. Показатели гемоглобина,эритроцитов зависят от времени кровопотери. Дело в том, что в течениеполучаса с начала кровотечения еще не успевают включиться компенсаторныемеханизмы, происходят постепенное сгущение крови, потому что ткани берут изкровеносного русла прежнее количество жидкости, не зная что надо экономитьжидкость. А далее разбавляется в объеме плазмы. То есть эти показателипредставляют ценность только если мы знаем сколько времени прошло с началакровотечения. Поэтому в основе диагностики степени кровопотери надо ставитьклинику: используют шоковый индекс Альговера, который представляет собой частоту пульса, деленную на величину систолического давления. В норме он равен 0,5- 0,6 Если индекс Альговера от 0.5 до 1 то это легкая кровопотеря. От 1 до 1.5 – кровопотеря средней тяжести, от 1.5 до 2 - тяжелая. Имеет значение такой диагностический показатель как цвет конъюнктивы. Для определения его отводят нижнее веко, при легкой кровопотере - оно светло-розовая, при кровопотере средней тяжести -бледно-оранжевая, если кровопотеря тяжелая то конъюнктива приобретает серый цвет

IV. Осложнения кровотечений (острая анемия, геморрагический

шок, воздушная эмболия, сдавление органов и тканей).

Самым частым осложнением является о с т р о е м а л о к р о в и е (острая анемия). Причиной острой кровопотери могут быть травма, спонтанное кровотечение, операция. Большое значение имеют скорость и объём кровопотери.
При медленной потере даже больших объёмов крови (1000-1500 мл) успевают включиться компенсаторные механизмы, гемодинамические нарушения возникают постепенно и бывают не очень серьёзными и распознать его можно только на основании общих симптомов острой анемии (кровопотери), а именно:

Ø Резкая бледность кожных покровов;

Ø Частый слабый пульс;

Ø Выраженная одышка;

Ø Головокружение;

Ø Мелькание «мушек» перед глазами;

Ø Сонливость;

Ø Обморок.

Ø Гиповолемия

Ø Тахикардия

Ø Артериальная.гипотония

Ø Гипоксия.мозга

. Различают легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую степени острой кровопотери. Легкая степень. Если кровотечение незначительное, объем потерянной крови (ОЦК) не превышает 10% (500 – 700 мл) от общего ее количества, человеку вообще не требуется компенсации. Только у младенцев (у них организм наиболее чувствителен к кровопотере) потеря 5% крови ведет к опасным осложнениям. АД сист (100мм рт ст) в норме или незначительно снижено, ЦВД – 0,6 (норма 0,8- 1,2) пульс норма или слегка учащен, показатели Нb и Ht (гематокритное число) без изменений, диурез не снижен. Общее состояние пациента удовлетворительное, имеют место общие признаки анемизации, такие как слабость, головокружение, сердцебиение, отмечаются побледнение и сухость слизистых оболочек полости рта. Запустевают подкожные вены. При быстрой потере крови может быть обморок Средняя степень. ОЦК до 20% - от 1000 до1500 мл.Необходимо восполнить объем потерянной жидкости. В первую очередь при кровотечении организм страдает от г иповолемии то есть от снижения общего объема жидкости в организме. Общее состояние больного средней тяжести, тахикардия до 110 ударов в 1 мин,АД сист. снижено до 80-70 мм рт ст, ЦВД меньше 0,5, показатели Нb не менее 80 г/л, пульс малый, частый до 120-140 уд в мин, кожа бледная, ногти цианотичны. Снижается t тела и мочеотделение до 50% (при норме 1-1,2 мл в мин), что говорит о расстройстве микроциркуляции.. Тяжелая степень. ОЦК от 25% до 50%, в среднем 30%.- от1500 до 2000 мл В этом случае человеку необходимо восполнить не только утраченную жидкость но и утраченные эритроциты АД сист.ниже 60 мм рт ст. или же не определяется, ЦВД – 0,39, ЧСС 140- 160 уд в мин, пульс очень слабый, нитевидный. Нb снижен до 60 г/л и более и Ht до 20%. Ослабляется сократительная способность миокарда, развивается анурия, отмечается резкая бледность слизистых оболочек, и кожи, цианоз губ, тяжелая одышка. Крайне тяжелая степень - профузное кровотечение -запредельная кровопотеря. В таком состоянии даже самые экстренные меры помощи могут оказаться неэффективными.. Дефицит ОЦК свыше 35-40%, характеризуется потерей сознания, резко выраженным коллапсом.. При дефиците ОЦК более 30%. больной находится в очень тяжелом, нередко агональном состоянии. Пульс и артериальное давление на периферических артериях отсутствуют. Больные погибают от недостаточности кровообращения, гипоксии мозга и др. жизненно важных органов. При быстрой потере более 40% ОЦК развивается геморрагический шок. При острой массивной кровопотере смерть наступает от острой гипоксии головного мозга

Таблица. Степени тяжести острой кровопотери

Показатель	Тяжесть кровопотери
легкая	средняя	тяжелая
АД сист. (мм рт. ст.) Норма сист. 100 -140	Норма	80-70	Ниже 60
ЦВД (см вод. ст.) Норма – 0,8-1,2 (8-12)	0,6	ниже 0,5	Ниже 0,39
Пульс (уд/мин) Норма 60-80	До 100	До 110	Выше 110
Диурез (мл/мин) Норма 2мл/мин	1–1,2	Ниже 0,5	Ниже 0,2
Гемоглобин (г/л) Норма 125-160 г/л.	Выше 100	80–100	Ниже 80
Дефицит ОЦК (%)	От 10-до 20 (500-1000 мл)	20–30 (1000 - 1500мл)	Выше 30 (1500 -2000мл и более)

Г е м о р р а г и ч е с к и й ш о к – это острая декомпенсация основных систем жизнеобеспечения организма. В основе шока лежит острая гиповолемия. Различают три стадии ГШ:

- 1 стадия – компенсированный обратимый геморрагический шок. Пациент в сознании, но несколько возбужден. Кожные покровы бледные, холодные. Отмечается умеренная тахикардия до 90-11 уд/мин., пульс слабого наполнения, АД в норме или умеренно снижено, ЦВД снижено. Олигурия (уменьшение диуреза) носит компенсаторный характер и служит для поддержания ОЦК. Кол-во мочи снижается до 20-30 мл
час (норма 50 мл/ч)

Стадия 2 (декомпенсированный шок) характеризуется нарастанием сердечно-сосудистых нарушений, происходит срыв компенсаторных механизмов организма. Кровопотеря составляет 25-40% ОЦК, ухудшение кровоснабжения мозга проявляется спутанностью с ознания до сопорозного, нарастает бледность кожных покровов и слизистых оболочек,акроцианоз, конечности холодные, АД резко снижено, тахикардия 120-140 уд/мин, пульс слабый, нитевидный, одышка, олигурия до 20 мл / час.вплоть до анурии. Периферический спазм сосудов уже не может компенсировать гиповолемию, ЦВД низкое или отрицательное.

Стадия 3 (необратимый шок) – это понятие относительное и во многом зависит от приме-няемых методов реанимации.Несмотря на проводимое лечение, у пацента более 12 часов сохраняется стойкая гипотония. Состояние больного крайне тяжёлое. Сознание резкоугнетено до полной утраты, кожные покровы бледные, «мраморность» кожи,выступает холодный пот, t тела снижается. систолическое давление ниже 60 мм.рт.ст. или не определяется, пульс определяется только на магистральных сосудах, резкая тахикардия до 140-160 уд/мин., олигоанурия

Как экспресс- диагностика оценки степени тяжести шока используется

шоковый индекс Альговерра – ШИ – отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления. В норме равен 0,5

При шоке 1 степени ШИ = 1 (100/100), шоке 2 степени- 1,5 (120/80), шоке 3 степени – 2 (140/70).
Гемморрагический шок характеризуется общим тяжёлым состоянием организма, недостаточной циркуляцией крови, гипоксией, нарушением обмена веществ и функций органов..
.
При ранении крупных магистральных вен в момент глубокого вдоха возникает отрицательное давление, и тогда воздух через зияющую вену может попасть в полость сердца – возникает в о з д у ш н а я э м б о л и я, которая может создать угрозу жизни больного. Не менее опасное осложнение с д а в л е н и е о р г а н о в и т к а н е й излившейся кровью – тампонада сердца, сдавление головного мозга. Эти осложнения требуют экстренной операции. При ранении крупных артерий, расположенных в мышечных массивах могу образовываться большие гематомы, способные сдавить магистральные артерии и вены и стать причиной развития ложной артериальной, или артериовенозной аневризмы – мешковидное образование с циркулирующей кровью. При острой кровопотере возможно развитие к о а г у л о п а т и ч е с к и х о с л о ж н е н и й – нарушений в системе свертывания крови. В первые минуты и часы после кровопотери в организме активируется свертывающая система – увеличивается количество фибриногена и протромбина, создаются условия самим организмом для быстрого свертывания изливающейся крови. При этом образуется сгусток, закрывающий дефект в сосуде, чем вызывается остановка кровотечения. Наряду с этим образуются тромбы и в капиллярах, на что также используется фибриноген. Но нельзя забывать, что организм теряет тромбообразующие вещества с излившейся кровью. Да и концентрация свертывающих веществ в крови уменьшается за счет разведения крови (гемодилюция) жидкостью, поступающей из межтканевых пространств

V. Понятие о группах крови и резус-факторе.

Австриец КАРЛ ЛАНДШТЕЙНЕР и чех ЯН ЯНСКИЙ обнаружили у людей 4 группы крови. В эритроцитах были обнаружены вещества белковой природы А и В (склеиваемые вещества). Их назвали агглютиногенами ( антигены- чужеродный белок ). В плазме вещества α и β (склеивающие вещества). Их назвали агглютининами (антитела)

α склеивает А

β склеивает В Агглютинация - свойство эритроцитов склеиваться при действии на

них плазмы или сыворотки другого человека..

Дата добавления: 2014-01-20