Частная фасциология верхней конечности

Анатомическое строение фасций определяет своеобразие гнойно-воспалительных процессов в различных областях. В этом отношении эти процессы чаще всего встречаются на кисти, поскольку кисть человека является рабочим органом и чаще подвергается всевозможным воздействиям.

Поверхностная фасция на кисти имеется только на тыльной поверхности. На ладонной поверхности пальцев и кисти поверхностная фасция не выражена – она заменена фиброзными отрогами, к-рые идут в вертикальном направлении, соединяя собственную фасцию кисти на ладони с кожей. Благодаря отрогам, клетчатка ладонной поверхности носит мелкоячеистый характер (как пчелиные соты). Указанные фиброзные отроги препятствуют распространению инфекции по плоскости, то есть это является своеобразным защитным механизмом.

Собственная фасция кисти окутывает кисть со всех сторон. Образно говоря, в виде перчатки, и прикрепляется отрогами к боковым поверхностям 1 и 5 пястных костей и боковым поверхностям фаланг пальцев. Таким образом, тыльная поверхность кисти и ладонная разделены. На ладонной поверхности ногтевой фаланги вертикальные фиброзные отроги выражены слабее, клетчатка здесь носит более рыхлый характер – это подкожное клетчаточное пространство пальца, подушечка пальца. Здесь часты подкожные панариции. На ладони в средней части собственная фасция, благодаря наличию продольных тяжей, утолщена в виде треугольной пластинки. Этот участок собственной фасции носит название ладонного апоневроза. От ладонного апоневроза в глубину к пястным костям идут две перегородки: к 5-й пястной кости внутренняя и к 3-й пястной кости наружная. Благодаря им на ладонной поверхности кисти выделяюттри мышечно-фасциальных ложа:

--- срединное фасциальное ложе кисти;

--- наружное фасциальное ложе мышц возвышения 1-го пальца (тенар);

--- внутреннее фасциальное ложе мышц возвышения 5-го пальца (гипотенар).

В дистальном отделе ладонный апоневроз имеет три отверстия на уровне межпальцевых спаек (комиссур) для сосудов и нервов пальцев, так называемые, комиссуральные отверстия- их три. Расположенные здесь сосудисто-нервные пучки окружены рыхлой клетчаткой, края непосредственно связаны с подкожной клетчаткой ладонной поверхности, а в глубине – с подапоневротической клетчаткой.

Возникающие здесь у лиц физического труда воспалительные процессы называют комиссуральными или мозольными флегмонами. Они возникают как следствие инфицирования мозолей и потёртостей и имеют тенденцию прорываться не на поверхность через толстую кожу, а в глубину, в подапоневротическое пространство, приводя к развитию подапоневротической флегмоны.

В глубине кисти выделяют глубокий листок собственной фасции, ладонную межкостную фасцию и тыльную межкостную фасцию. Таким образом, надо отметить, что благодаря наличию перечисленных фасций на кисти имеется 8 фасциальных лож:

--- ладонные (три): --- срединное; --- латеральное; --- медиальное;

--- тыльное фасциальное ложе кисти;

--- фасциальные ложа межкостных мышц (четыре).

Жировая клетчатка на ладонной поверхности кисти расположена в двух клетчаточных щелях:

--- поверхностная (подапоневротическая) щель срединного фасциального ложа -- между ладонным апоневрозом и сухожилиями поверхностного сгибателя; в ней лежит поверхностная ладонная артериальная дуга и ветви срединного нерва;

--- глубокая (подапоневротическая) щель срединного фасциального ложа – под сухожилями глубоких сгибателей пальцев.

Обе клетчаточные щели по ходу сухожилий сгибателей пальцев через карпальный канал связаны с клетчаткой предплечья. Поэтому, начавшись на кисти, флегмона переходит в клетчаточное пространство предплечья.

Развитие глубоких флегмон кисти определяют также особенности строения синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев. На кисти сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев окружены тонкими синовиальными оболочками для обеспечения скольжения сухожилий. Строение синовиальных влагалищ 2-3-4-1 и 5 –го пальцев различно. Сухожильные влагалища средних пальцев начинаются от основания ногтевых фаланг и оканчиваются у головок 1, 3, 5 –х пястных костей. Этот отдел влагалища называется слепым мешком. На уровне 2 и 3-х фаланг пальцев синовиальные влагалища расположены внутри костно-фиброзных каналов, к-рые образованы за счёт утолщений собственной фасции в виде круговых и крестовидных волокон и фиксированных к боковым поверхностям фаланг. Таким образом, сухожилия на пальцах скользят в своеобразных плотных фиброзных трубках, к-рые изнутри выстланы синовиальной оболочкой. При этом синовиальная оболочка переходит на сухожилия с образованием двух листков: париетального – перитенон и висцерального – эпитенон, покрывающего сухожилие, а в месте их перехода – брыжеечек сухожилий в виде тонких нитей мезотенон или винкуля тендинеи, по к-рым от надкостницы к сухожилию идут сосуды и нервы. Сосуды эти тонкие, поэтому скопления гноя или экссудата в замкнутых костно-фиброзных каналах при воспалении быстро приводит к нарушению кровоснабжения из-за сдавления и тромбоза идущих в них сосудов, что служит причиной некроза сухожилий. Поэтому при гнойных тендовагинитах трубки широко и рано рассекают для предупреждения некроза сухожилий. Сухожилия 1 и 5-го пальцев также располагаются в синовиальных влагалищах, но они переходят на ладонь. Лучевая сумка идёт до карпального канала. В ней лежит одно сухожилие длинного сгибателя 1-го пальца. Локтевая сумка на уровне пястнофалангового сочленения поворачивает кнаружи и охватывает сухожилия 2-4-го пальцев и тоже переходит в карпальный канал. Синовиальные сумки наполнены синовиальной жидкостью, к-рая служит смазкой и помогает скользить сухожилию, но при попадании гноеродной микрофлоры в неё, что происходит при глубоких колотых ранах, служит хорошей питательной средой. При развитии гнойного воспаления в области фиброзных влагалищ сухожилий 2-3-4—го пальцев мы говорим о сухожильном панариции, т. к. синовиальные сумки 2-4-х пальцев замкнуты и гнойное воспаление, как правило, не переходит на кисть. При развитии гнойного воспаления в области 1 и 5-й синовиальных сумок мы говорим о гнойном тендовагините, т. к. процесс сразу распространяется с пальца на ладонную поверхность кисти. При запущенных процессах гной из 1-й сумки может проникнуть в пятую сумку, тогда мы говорим об У-образной флегмоне кисти. Подводя итог, надо отметить несколько анатомических особенностей на кисти, к-рые определяют своеобразие течениягнойно-воспалительных процессов:

--- клетчаточное пространство на ногтевой фаланге;

--- комиссуральная клетчатка;

--- отсутствтие поверхностной фасции на ладонной поверхности;

--- синовиальные влагалища сухожилий сгибателей;

--- клетчаточные пространства и щели кисти;

---физиологическая особенность: кисть – рабочий орган, которому свойственна частая травматизация.

На тыльной поверхности кисти выделяют подкожную клетчатку и субфасциальное клетчаточное пространство тыла кисти.

Собственная фасция предплечья разделяет предплечье на три фасциальных ложа. Передняя и задняя лучевые перегородки вместе с костями предплечья и межкостной мембраной образуют переднее, заднее и наружное фасциальные ложа. Собственная фасция, прикрепляясь непосредственно к заднему краю локтевой кости, отделяет переднее ложе от заднего. Из клетчаточных пространств на предплечье следует обратить внимание на глубокое клетчаточное пространство – пространство Пирогова. Оно расположено в нижней трети предплечья и ограничено сверху глубоким сгибателем пальцев кисти, сзади – квадратным пронатором. Длина пространства 7-8см, и далее оно поднимается вверх в виде узкого канала вдоль ладонного межкостного сосудисто-нервного пучка. Дистально пространство Пирогова связано со срединным фасциальным ложем кисти. Поэтому флегмоны пространства Пирогова это, как правило, гнойные затёки флегмон кисти. Кроме того, на предплечье имеется поверхностное клетчаточное пространство под собственной фасцией предплечья и среднее клетчаточное пространство между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев кисти. Основные сосудисто-нервные пучки предплечья, в количестве четырёх, расположены на переднем фасциальном ложе.

На плече собственная фасция образует два фасциальных ложа, благодаря наличию двух межмышечных перегородок: внутренней и наружной. Главный сосудисто-нервный пучок плеча на всём протяжении лежит в переднем фасциальном ложе, во влагалище, образованном внутренней фасциальной перегородкой. Лучевой и локтевой нервы переходят на разных уровнях из одного ложа в другое. На плече в переднем фасциальном ложе выделяют следующие клетчаточные пространства: фасциальная щель основного сосудисто-нервного пучка, передняя клетчаточная щель между двуглавой и плечевой мышцей, в ней лежит мышечно-кожный нерв; наружная клетчаточная щель между плечевой и плечелучевой мышцей – в ней лежит лучевой нерв. В заднем фасциальном ложе к клетчаточным пространствам относят фасциальное влагалище лучевого нерва.

В области надплечья выделяют несколько небольших областей (дельтовидную, подключичную, лопаточную, подкрыльцовую). Наиболее сложное строение и важное в практическом отношении значение имеют фасции подключичной области, составляющей переднюю стенку подкрыльцовой ямки. Область выстлана собственной фасцией груди, к-рая покрывает большую грудную мышцу. Между большой грудной мышцей и малой расположен глубокий листок этой фасции или fascia clavipectorale, или aponeurosis coracoclavicostale. Спускаясь вниз, он образует подвешивающую связку подмышечной ямки, переходя в собственную фасцию подмышечной области.

Клетчаточные пространства подмышечной области. Поверхностное субпекторальное, глубокое, и далее клетчатка подмышечной ямки, в к-рой лежит подмышечный сосудисто-нервный пучок. В указанных клетчаточных пространствах расположены лимфоузлы, поэтому флегмоны этой области носят, как правило, метастатический характер. Это лимфогенный занос гноеродной микрофлоры из инфицированных ран в области дистальных отделов конечности – пальцев, кисти и предплечья., о к-рых больные нередко успевают забыть. Гнойные затёки при субпекторальных флегмонах и флегмонах fossa axillaries могут проникать в подлопаточное и поддельтовидное клетчаточные пространства через трёхстороннее и четырёхстороннее отверстия в задней стенке подмышечной ямки.

Гнойно-воспалительные процессы на конечностях по глубине расположения делят на поверхностные – эпифасциальные флегмоны и глубокие – субфасциальные флегмоны; в межмышечных промежутках располагаются - межмышечные флегмоны; выделяют также гнойное воспаление кости, костного мозга и надкостницы – остеомиелит, периостальная (поднадкостничная) флегмона.

Несмотря на успехи антибактериальной, иммунопротективной терапии, главное место в лечении гнойников всё же занимает операция: ubi pus, ibi evacua. Операция при гнойных процессах складывается из двух этапов:

--- оперативный доступ; --- оперативный приём.

Оперативный доступ при флегмонах и абсцессах на конечностях производят параллельно ходу сосудисто-нервных пучков, т. е. параллельно оси конечности. Остро скальпелем рассекают только кожу и подкожную клетчатку, в глубину идут тупо, щадя сосудисто-нервные пучки. При проведении оперативного доступа придерживаются следующих правил:

--- вблизи сосудисто-нервных образований работают предельно осторожно;

--- в глубину раны идут только тупо;

--- фасции рассекают по зонду;

--- некоторые зоны являются запретными для глубоких разрезов. Например, зона Канавела – запретная зона кисти – расположены на уровне проксимальной трети складки тенара. Здесь от срединного нерва отходит двигательная ветвь к мышцам 1-го пальца, повреждение её приводит к параличу этих мышц с нарушением функции 1-го пальца; больной инвалидизируется, т. к. 1-й палец выполняет до 80% функции кисти.

--- не рекомендуются глубокие разрезы по середине кисти из-за опасности ранения поверхностной ладонной артериальной дуги;

--- на кисти не рекомендуется без особой необходимости делать разрезы на рабочей поверхности ногтевых фаланг; не рекомендуются разрезы на уровне суставов, чтобы не повредить связок (здесь разрез необходимо прервать);

--- не рекомендуется рассекать межпальцевые комиссуры при вскрытии комиссуральных флегмон, т. к. это нарушает функцию пальцев;

--- при вскрытии флегмон пространства Пирогова опасаются ранения сосудисто-нервных пучков предплечья, поэтому отступают кзади.

Оперативный приём при вскрытии абсцессов и флегмон можно разделить на несколько моментов:

--- опорожнение гнойной полости;

--- туалет – иссечение некротизированных тканей, промывание, осушение;

--- ревизия;

--- дренирование; при необходимости – наложение дополнительных отверстий – контрапертур.

Лекция 14. ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ. ПРИНЦИПЫ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАН.

План лекции:

--- ход фасций в области мышечной и сосудистой лакуны;

--- ход собственной фасции бедра;

--- бедренный канал, бедренные грыжи;

--- ход фасции на голени и стопе;

--- оперативные доступы при флегмонах нижней конечности;

--- первичная хирургическая обработка ран.

Область мышечной и сосудистой лакун. Эта область располагается под паховой связкой и является пограничной областью между тазом и областью бедра. Здесь на нижнюю конечность из таза переходят сосуды, нервы, мышцы и фасции таза. Границы области: сверху паховая связка, снизу – тазовая кость. Участок подвздошной фасции, покрывающий подвздошную и большую поясничную мышцу в тазу, переходит далее на бедро и прочно фиксируется к eminentia iliopectinea у верхнего края вертлужной впадины, образуя lig. iliopectineum (или arcus), к-рая делит всё пространство под паховой связкой на мышечную и сосудистую лакуны. В мышечной лакуне лежат m.iliopsoas, бедренный нерв и n. сutaneus femoris lateralis. Сосудистую лакуну ограничивают связки: спереди – паховая, сзади – лонная (lig. pubicum), изнутри – лакунарная (lig. lacunare). Медиальный отдел сосудистой лакуны заполнен рыхлой клетчаткой и лимфатическими узлами, самый большой из к-рых называется железа Розенмюллера-Пирогова. Со стороны таза область покрыта брюшиной, к-рая образует напротив медиального отдела сосудистой лакуны небольшое углубление – бедренную ямку.

Мышечно-фасциальные ложа бедра. Ход собственной фасции бедра (она имеет ещё название – широкая фасция бедра-fascia lata) имеет три особенности. Первая особенность хода широкой фасции бедра состоит в том, что широкая фасция бедра отдаёт три мышечных перегородки к бедренной кости, из которых наружная и внутренняя хорошо выражены. Задняя перегородка выражена слабее, она тоньше. Все три перегородки прикрепляются к задней поверхности бедренной кости, где имеется шероховатая линия. Благодаря перегородкам, мышцы бедра заключены в три мышечно-фасциальных ложа: переднее, внутреннее, заднее.

Вторая особенность хода широкой фасции бедра состоит в том, что не все мышцы бедра лежат в фасциальных ложах – для трёх мышц широкая фасция образует отдельные фасциальные влагалища. Такие собственные фасциальные футляры имеются у m. sartorius, m. gracilis, m. tensor fasciae latae.

Третья особенность широкой фасции бедра состоит в том, что она в верхней трети бедра в бедренном треугольнике имеет два листка: поверхностный и глубокий. Поверхностный листок широкой фасции бедра имеет два отдела. Латеральный его отдел, более плотный, носит название margo falciformis – серповидный край. Он ограничивает, так называемое, овальное отверстие. Внутренний отдел представлен продырявленной пластинкой (lamina cribrosa), через к-рую проходят лимфатические сосуды и подкожные вены, впадающие в бедренную вену. Самая большая из них – v. saphena magna. Глубокий листок широкой фасции бедра (fascia pectinea) является продолжением подвздошной фасции, покрывающей m. iliopsoas. Здесь следует снова вернуться к области сосудистой и мышечной лакун и, становится понятным происхождение глубокого листка широкой фасции. Бедренные сосуды, таким образом, проникают на бедро над глубоким листком собственной фасции бедра. Бедренный нерв, идущий из поясничного сплетения, в бедренном треугольнике оказывается отделённым от сосудов глубоким листком широкой фасции бедра.

Наличие двух листков у широкой фасции бедра и широкого пространства во внутреннем отделе сосудистой лакуны, заполненного только жировой клетчаткой создаёт предпосылки для образования здесь одного из видов наружных грыж живота – бедренных грыж. В случае образования бедренной грыжи, мы говорим о бедренном канале. В норме у здоровых людей бедренного канала не существует. Бедренным каналом называется путь, к-рый проходит грыжевой мешок при формировании грыжи.

В этом случае медиальный отдел сосудистой лакуны, выполненный рыхлой клетчаткой и лимфатическими узлами, получает название внутреннего бедренного кольца. Клетчатка здесь очень податлива и при повышении внутрибрюшного давления легко выталкивается выпячивающейся брюшиной в области бедренной ямки. При прохождении грыжи и образуется бедренный канал. Бедренный канал имеет внутреннее кольцо – медиальный отдел сосудистой лакуны, наружное кольцо – овальное отверстие, и три стенки. Передняя стенка бедренного канала образована поверхностным листком широкой фасции бедра, задняя стенка – глубоким листком широкой фасции бедра, наружная стенка – фасциальным влагалищем бедренной вены.

Клетчаточные пространства бедра

В переднем фасциальном ложе бедра имеется четыре клетчаточных пространства:

---фасциальное влагалище сосудисто-0нервного пучка;

--- поверхностное (подфасциальное), под собственной фасцией;

--- глубокое, впереди промежуточной мышцы, позади широких мышц;

--- глубокое околокостное.

В заднем ложе бедра выделяют заднее межфациальное пространство, где лежит седалищный нерв.

Собственная фасция голени, fascia cruris, обладает значительной плотностью и образует три мышечно-фасциальных ложа.В заднем ложе собственная фасция голени имеет глубокий листок, отделяющий поверхностную группу мышц от глубоких. Под глубоким листком фасции на голени выделяют глубокое клетчаточное пространство. Особенностью положения сосудисто-нервных пучков голени является расположение их в мышечно-фиброзных каналах. Таких каналов на голени выделяют 8:

--- голеноподколенный канал(Груберов канал) образуется в заднем мышечно-фасциальном ложе под глубоким листком фасции; на протяжении канала имеется ответвление, в к-ром лежит основной сосудисто-нервный пучок голени – a. v. tibialis posterior et n. tibialis;

--- нижний канал малоберцовых мышц; в нём лежат vasa peronea;

--- верхний канал малоберцовых мышц находится в наружном ложе голени; в нём лежит общий малоберцовый нерв и его ветви;

--- три фиброзных канала передней поверхности области голеностопного сустав; в дистальной части голени в области голеностопного сустава собственная фасция становится ещё более толстой и образует удерживатели сухожилий – ретинакулумы; от них отходят отроги к надкостнице и образуются каналы на передней поверхности; в среднем фиброзном канале лежит передний сосудисто-нервный пучок голени глубокий малоберцовый нерв;

--- лодыжковый канал расположен позади внутренней лодыжки; в нём лежит основной сосудисто-нервный пучок голени;

--- канал Пирогова на задней поверхности голени в толще собственной фасции для v. saphena parva.

На стопе выделяют 8 фасциальных лож, 2 канала.

Флегмоны нижней конечности встречаются реже, но по степени опасности для больного они тяжелее. Распространение флегмон, как правило, возможно по ходу клетчатки вдоль сосудисто-нервных пучков и может носить восходящий характер. Нередко источник гнойной инфекции расположен на стопе. Проникновение инфекции под апоневроз возможно при небольших колотых ранах. Флегмона, локализованная в плотных фиброзных влагалищах, из-за повышения внутритканевого давления поднимается вверх и проникает в глубокое ложе голени. Такие флегмоны трудно распознать, а задержка с операцией может привести к осложнению сепсисом. Кроме того, особенности фасций голени и стопы способствуют развитию анаэробной инфекции. Особенностью операций при флегмонах на ноге является использование больших разрезов с рассечением фасции для широкого дренирования мышечно-фасциальны лож – фасциотомия. Вскрытие флегмоны на голени: разрез по внутренней поверхности с расслоением мышц. Доступ аналогичен доступу к сосудисто-нервному пучку голени. На подошвенной поверхности стопы применяют разрезы по Делорму. Они соответствуют проекции подошвенных межмышечных перегородок.

Срединное ложе стопы делится на поверхностную и глубокую клетчаточную щели, где лежит глубокая подошвенная артериальная дуга.

Дата добавления: 2014-01-20