Виды артротомий

Для артротомии выбирают место, где суставная капсула ближе к коже, чтобы меньше нарушать связочный аппарат, и с учётом положения крупных сосудов и нервов, расположенных вблизи сустава. В то же время доступ должен быть достаточно широк, чтобы можно было тщательно осмотреть полость сустава.

На плечевом суставе чаще делают артротомию по Лангенбеку. Разрез кожи от лопаточного отростка вниз или по внутреннему краю дельтовидной мышцы. Расслаивают волокна мышцы и вскрывают капсулу. Доступ может быть также задним и наружным. Задний способ артротомии менее удобен, т. к. есть опасность повреждения подмышечного нерва.

При артротомии локтевого сустава используют вертикальные разрезы по боковой поверхности сустава, параллельно связкам, но при этом надо учитывать, что по внутренней поверхности сустава идёт локтевой нерв, а по наружной – ветви лучевого нерва.

К тазобедренному суставу можно подойти переднебоковым доступом или боковым доступом с рассечением мышц.

Для доступа в коленный сустав, например, для резекции разорванного мениска, используют боковые и задние доступы: парапателлярные, поперечные, косопоперечные. Но для того, чтобы сделать большую операцию в полости коленного сустава, сустав вскрывают широко по Текстору дугообразным разрезом под надколенником. При этом связки приходится восстанавливать.

Резекция сустава – операция, при к-рой производится удаление суставных поверхностей. Она может быть экономной, когда удаляется только хрящ и частично эпифиза, полная резекция с удалением эпиметафиза с капсулой сустава. Показаниями служат поражение сустава при туберкулёзе, остеомиелите с переходом на сустав. Резекция сустава, как правило, заканчивается искусственных анкилозом сустава, замыканием сустава, артродезом.

Показаниями для артродеза (операция искусственного анкилоза сустава) служат паралитическая разболтанность сустава с нарушением функции конечности. Операция осуществляется при туберкулёзе, остеомиелите. Сустав закрепляют в функционально выгодном положении и производят внутрисуставной или внесуставной артродез.

Артрориз – операция по ограничению объёма движений в суставе (костный тормоз). Производят при паралитической разболтанности сустава при детском церебральном параличе, полиомиелите, травме нервов с целью повышения опороспособности конечности. Артрориз делают чаще на коленном или голеностопном суставе.

Артропластика – восстановление подвижности в суставе путём воссоздания конгруэнтных суставных поверхностей. Применяется при анкилозах воспалительной или другой этиологии, после резекции сустава. Виды артропластик:

--- с использование аутопластических материалов; освежение суставных поверхностей и покрытие их собственными тканями, например, широкой фасцией бедра; недостатком этого способа является образование спаек и возникновение контрактур;

--- с использованием аллопластических материалов (керамика, металлические протезы); например, использование акриловых протезов, эндопротезов по Цивьяну, металлических покрытий из виталлиума, керамики.

--- трансплантация суставов;

--- полное протезирование с замещением искусственными суставами.

Принцип атравматичности операций на суставах заставил разработать совершенно новую технологию операций на суставах с помощью эндоскопической техники, при к-рой хирург-травматолог-ортопед проникает в полость сустава посредством прокола капсулы специальным операционным эндоскопом и производит выполнение оперативного приёма через эндоскоп, например, удаление разорванного мениска, внутрисуставных инородных тел и др.

Лекция 16. ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ. ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ. ПРИНЦИПЫ СОСУДИСТОГО ШВА. ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ.

План лекции:

--- анатомические основы сосудистой хирургии; --- виды операций на сосудах;

--- принципы и виды сосудистого шва; --- виды операций с помощью сосудистого шва;

--- пластика сосудов; --- современные направления развития сосудистой хирургии.

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются одной из ведущих проблем современной медицины. Профилактика и лечения болезней кровеносных сосудов находится в центре внимания врачей различного профиля: терапевтов, хирургов. В последние 20-30 лет сосудистая хирургия бурно развивается в связи с внедрением в клиническую практику новых методов диагностики и оперативного лечения. Однако необходимо напомнить, что в основе оперативной хирургии сосудов лежат знания по топографической анатомии сосудистой системы. Пожалуй, именно при сосудистой патологии и в сосудистой хирургии острее проявляется основополагающее значение анатомии для врача-терапевта и хирурга! Большое значение для практикующего врача имеют три фундаментальных вопроса топографической анатомии сосудистой системы:

--- учение о закономерностях построения фасциальных влагалищ сосудисто-нервных пучков или, иначе говоря, учение о паравазальных соединительнотканных структурах;

--- учение об индивидуальной конституциональной изменчивости строения сосудистой системы;

--- учение о коллатеральном кровообращении.

Одной из важных предпосылок развития хирургии кровеносных сосудов явилось учение НИ Пирогова о закономерностях расположения сосудов конечностей по отношению к окружающим тканям, к-рое изложено в клиническом труде «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», вышедшем в 1837 году. Величайшая заслуга Пирогова заключается в том, что он впервые сформулировал важнейшие законы построения сосудистых влагалищ. Эти законы остаются руководством к действию при операциях на магистральных сосудах конечностей.

На сегодняшний день комплекс соединительнотканных образований вокруг сосуда объединяется общим названием – паравазальные структуры. Они включают в себя:

--- общее фиброзное влагалище сосудисто-нервного пучка;

--- собственные фиброзные влагалища артерии, вены и нерва;

--- паравазальная щель, заполненная рыхлой клетчаткой;

--- соединительнотканные отроги;

--- паравазальные нервы и сосудистые тракты.

Все перечисленные элементы имеют большое значение для нормального функционирования сосудов, и нарушение их при патологии сопровождается нарушением функции сосудов.

Второй фундаментальный вопрос топографической анатомии – учение об индивидуальной изменчивости сосудисто-нервной системы, основным положением к-рого является зависимость строения сосудисто-нервной системы от типа телосложения. Выделяют два крайних типа – долихоморфный и брахиморфный тип телосложения. Им соответствуют два типа строения сосудисто-нервной системы – рассыпной и магистральный. Это имеет определённое значение при патологии и должно учитываться при операциях.

Третий фундаментальный вопрос топографической анатомии – учение о коллатеральном кровообращении позволяет понять компенсаторные возможности сосудистой системы при нарушении кровотока по магистральным сосудам (при тромбозе, эмболии, сдавлении). Кроме того, с учётом коллатерального кровообращения производится вынужденная перевязка сосудов при травмах, пластических операциях. Так, мы уже знаем, что перевязку подмышечной артерии лучше делать ниже отхождения подлопаточной артерии, чтобы сохранить окольный кровоток по лопаточному артериальному кругу, а чтобы предупредить гангрену нижней конечности, перевязку бедренной артерии делают ниже отхождения глубокой артерии бедра. Обратим внимание на то, что коллатерали могут быть внутрисистемные – это ветви одной и той же артерии и паравазальное сосудистое русло, и межсистемные – анастомозы между сосудами разных областей. При недостаточности естественных колатералей, можно формировать их искусственно. Для этого можно использовать сальник. Можно также стимулировать раскрытие коллатералей, рассекая симпатические нервы, идущие в паравазальной клетчатке – периартериальная симпатэктомия.

Таким образом, операции на сосудах выполняются с учётом отмеченных фундаментальных положений.

Все оперативные приёмы, применяемые при операциях на сосудах, можно разделить на следующие виды:

--- перевязка сосудов; --- операции на симпатической нервной системе;

--- операции с применением сосудистого шва.

Самый исторически древний вид операций на сосудах – перевязка был рассмотрен на практических занятиях.

Рассмотрим операции на сосудах с применением сосудистого шва. Современные принципы и техника сосудистого шва были заложены ещё Алексисом Каррелем. Он родился во Франции в 1873 году. Это выдающийся хирург-экспериментатор, к-рый работал в США и занимался вопросами трансплантации почек. За разработку техники сосудистого шва и работы по трансплантации почек у животных он был удостоен в 1912 году Нобелевской премии. Техника шва, к-рым он пользовался, заключается в следующем. После временного пережатия сосуда зажимами концы сосуда сближаются тремя швами-держалками, наложенными по периметру сосуда на одинаковом расстоянии друг от друга чрез все слои стенки сосуда. Сосуд растягивается этими держалками, после чего просвет сосуда приобретает форму равностороннего треугольника. После этого все три стороны сосуда сшиваются непрерывным обвивным швом. На сегодняшний день существует много модификаций сосудистого шва.

Их можно разделить на две группы:

--- обвивные швы – Карреля, Морозовой; --- выворачивающие швы.

Вторая группа сосудистых швов позволяет более тщательно сопоставить внутренние поверхности сосудов. Наибольшее распространение получили – шов Горслея, шов Полянцева (1945 год), шов Брайцева.

Независимо от вида сосудистого шва, он должен отвечать следующим принципам:

--- сшиваемые концы сосуда должны соприкасаться по линии шва своей внутренней оболочкой – интима к интиме;

--- атравматичность – бережное обращение с интимой;

--- шовный материал не должен выступать в просвет сосуда во избежание тромбирования;

--- герметичность;

--- шов не должен суживать просвет сосуда;

Виды операций с применение сосудистого шва:

--- шов сосуда при травме;

--- реконструктивные и пластические операции на сосудах при сосудистых заболеваниях;

--- реконструктивные операции на сосудах при заболеваниях органов (сердце, печень, лёгкие5);

--- трансплантация органов.

С усовершенствованием техники сосудистого шва появилась возможность восстанавливать травматическое повреждение сосудов, что позволило в целом ряде случае избежать ампутации конечностей, а в последние годы разработана техника присоединения полностью оторванной конечности.

Но большинство операций с применением сосудистого шва производятся не при травмах, а при заболеваниях с нарушением проходимости сосуда вследствие сужения или окклюзии его просвета патологическим процессом (например, атеросклероз, неспецифический аортоартериит). Такие заболевания выделены в особую группу – окклюзионные заболевания сосудов.

Реконструктивные и пластические операции на сосудах с применением сосудистого шва:

--- эмболэктомия; --- интимэндартерэктомия; ---обходное шунтирование; --замена участка сосуда.

Одним из грозных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний является тромбоэмболия магистральных сосудов, когда крупный блуждающий эмбол вклинивается в тот или иной участок сосуда и нарушает его проходимость. При этом применяется операция – эмболэктомия с помощью баллонного зонда Фогарти (непрямая эмболэктомия). В легкодоступных анатомических областях используется прямая эмболэктомия.

Нередко при атеросклерозе разросшаяся атеросклеротическая бляшка суживает просвет кровеносного сосуда и нарушает кровоток как при неспецифическом аортоартериите. Тогда применяют операцию тромбоинтимэктомии и эндартерэктомии. Мышечный слой и адвентиция при этих операциях остаются.

Если сосуд поражён на значительном протяжении, то применяется протезирование (замена сосуда) или обходное шунтирование с помощью протеза. В качестве протеза могут использоваться собственные сосуды больного (например, аутовена) или синтетические протезы.

Виды сосудистых протезов:

1.Биологические:

--- аутовена;

--- гомопротезы – лиофилизированные трупные сосуды, пуповина;

--- гетеропротезы (ксено-) – оброаботанные сосуды живыотных [ аортографт (США, сонные

артерии крупного рогатого скота), Солкографт (1986 год, Швейцария, сонные артерии телят)]

2.Синтетические:

--- используются материалы из лавсана, нейлона, тефлона, фторлона и др.

--- протезы с велюрной внутренней поверхностью;

--- протезы с серебряным каркасом;

--- антитромбогенные протезы.

Материалы для пластики сосудов:

--- аутовена (Каррель) – v. saphena magna; --- гомотрансплантаты (оставлены);

--- гетеротрансплантаты (оставлены); --- синтетические тканные протезы – дакрон, лавсан, фторлон.

Изучаются возможности создания протезов с антитромбогенной поверхностью, введение антикоагулянтов. Придание электроотрицательного потенциала протезу – для предупреждения тромбообразования. Созданы протезы с серебряным каркасом. Созданы антимикробные протезы.

Требования к протезам:

--- не должны быть патогенными; ---не должны быть аллергенными;

--- не должны разрушать ткани; --- не должны быть тромбогенными;

--- не должны быть канцерогенными; --- прочность;

--- гибкость эластичность; --- лёгкость стерилизации;

--- долговечность (современные протезы через 5 лет теряют до 60-80% прочности).

К сожалению, протезов, отвечающих полностью всем этим критериям, пока не создано.

ПРИМЕРЫ ОПЕРАЦИЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

Наряду с операциями при заболеваниях сосудов с разработкой техники сосудистого шва стало возможным лечить ряд заболеваний внутренних органов, используя операции на сосудах. Например, при сложных врождённых пороках сердца, когда одномоментная радикальная операция опасна. У больных тетрадой Фалло можно сделать анастомоз между лёгочной артерией и ветвями дуги аорты, или соединение аорты с лёгочной артерией при помощи сосудистого протеза.

При циррозе печени развивается синдром портальной гипертензии (повышение давления в воротной вене), к-рый опасен кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. Чтобы снизить давление в воротной вене и предупредить кровотечение, применяют операции создания портокавальных анастомозов при помощи сосудистого шва – воротную вену вшивают в полую вену.

Прогресс сосудистой хирургии не останавливается и на сегодняшний день. Появилось новое направление в сосудистой хирургии - рентгеноэндоваскулярные способы лечения сосудистых заболеваний. Уже разработан и внедрён в клиническую практику целый ряд перспективных операций, основной принцип к-рых - более щадящий режим операции с минимальной травмой для больного и сосудов.

Вот нек-рые из них:

Рентгеноэндоваскулярная пломбировка аневризм сосудов головного мозга. Если раньше при аневризмах сосудов головного мозга производилась трепанация черепа с выключением сосуда с аневризмой или его пластикой, то в настоящее время производится зондирование сосудов головного мозга через общую сонную артерию или бедренную артерию и пломбировка аневризматического мешка пластмассой.

Рентгеноэндоваскулярная дилятация сосудов. Примером могут служить коронарные артерии, подвздошные артерии. Методика выглядит следующим образом. Под местной анестезией зондируется бедренная артерия по Сельдингеру. Зонд с баллончиком вводится в нужный сегмент сосудистой системы и в баллончик вводится контрастное вещество под давлением до расширения сосуда до нужного диаметра. После завершения процедуры баллончик опорожняется. Процедура проводится несколько раз до достижения эффекта дилятации.

Рентгеноэндоваскулярное протезирование сосудов. После простого баллонного расширения сосуда может возникнуть рецидив. Поэтому для его предотвращения в расширенный участок (после дилятации) вводится в сложенном виде спираль или стент из особого сплава – нитинол (никель-титановый сплав) - сплав с «памятью». В сосуде под влиянием температуры тела спираль из этого сплава расправляется на запланированную ширину и поддерживается этот участок сосуда в дилятированном состоянии, что улучшает кровоток по этому сегменту сосуда.

Использование лазера. Это самый передний край сосудистой хирургии. Во ВНЦХ(г.Москва) в эксперименте успешно проведено применение лазера для испарения атеросклеротических бляшек в коронарных, почечных и других артериях. При этом в просвет сосуда вводится световод, который подводится к бляшке, и подаётся лазерный импульс испаряющий бляшку.

Подводя итог сказанному, надо отметить, что сосудистая хирургия это самая бурно развивающаяся область современной хирургии – хирургия будущего.

Лекция 17. УЧЕНИЕ ОБ АМПУТАЦИЯХ. РЕПЛАНТАЦИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ.

План лекции:

--- определение и показания к операции;

--- виды ампутации по срокам и технике выполнения;

--- основные этапы операции;

--- особенности ампутаций у детей;

--- реплантация конечности.

Ампутация – операция, при к-рой производится удаление периферического отдела конечности на протяжении кости. Разновидностью ампутации является экзартикуляция - удаление на уровне сустава.

Сведения об ампутации восходят из глубокой древности. Вероятно, показаниями для ампутации тогда служили в основном травмы во время охоты или военных действий. Несмотря на давнюю историю, операция сохраняет практическое значение и до настоящего времени, и техника её продолжает совершенствоваться.

Операция имеет большое государственное и социальное значение. Во-первых, из-за её калечащего характера, как правило, она приводит к глубокой инвалидности больного. Поэтому, согласно постановлению 27-го Всесоюзного съезда хирургов (1965 год), решение об ампутации принимается консилиумом из трёх врачей, а больной ставится в известность о характере операции. Во-вторых, операция имеет восстановительный характер, цель её – вернуть больного к активной жизни. Поэтому, качество операции способствует раннему протезированию и возвращению больного, хотя бы частично, к трудовой деятельности.

Современные показания к ампутации можно разделить на 5 групп:

Первая группа показаний – травматические поражения конечностей (42% в мирное время):

--- травматический отрыв конечности;

--- обширное размозжение тканей конечности с разрывом магистральных сосудисто-нервных пучков и утратой мягких тканей более, чем на 2/3 объёма;

--- повреждение сосудисто-нервных пучков, при невозможности наложения сосудистого шва;

--- термические ожоги 4-й степени (обугливание);

--- электротравма;

--- отморожение конечностей, но не ранее 12-14-го дня с момента отморожения – после образования демаркационной линии.

Первую группу показаний к ампутации можно назвать первичными. Ампутации при них производятся в первые часы после травмы, до развития клинических признаков инфекции в ране, и носит, как правило, характер первичной хирургической обработки раны. Эта группа увеличивается заметно во время военных действий. По данным опыта ВОВ, ампутация выполнена у 26% раненых.

Вторая группа показаний – тяжёлые гнойно-септические осложнения ран конечностей и инфекционные заболевания тканей конечностей.

--- прогрессирующая газовая анаэробная инфекция, не поддающаяся интенсивной антибактериальной терапии, т. н., молниеносная форма; по опыту ВОВ, ампутация по поводу газовой инфекции составила 14,4% ко всему количеству ампутаций, и была выполнена у 43,2% больных с газовой гангреной;

--- прогрессирующая гнойная инфекция ран, не поддающаяся интенсивной антибиотикотерапии и угрожающая сепсисом;

(Эти два показания можно отнести к вторичным показаниям; операции предшествует консервативная терапия, и хирургическое лечение выполняется по спасению конечности и жизни больного)

--- гнойный остеомиелит, угрожающий амилоидозом внутренних органов;

--- костно-суставной туберкулёз с угрозой генерализации инфекции и амилоидозом внутренних органов;

(Последние два показания можно назвать поздними, т. к. заболевание может протекать хронически

долгое время).

Третья группа показаний – сосудистые заболевания конечностей с глубокими трофическими нарушениями в тканях (47,6% в мирное время):

--- тромбозы и эмболии магистральных артерий с омертвением тканей, обычно спустя 5-6 часов после эмболии;

--- облитерирующий атеросклероз сосудов;

--- облитерирующий эндартериит;

--- диабетическая гангрена;

--- длительно существующие трофические язвы с перерождением в рак.

Четвёртая группа – злокачественные опухоли тканей конечностей.

Пятая группа - ортопедические ампутации и реампутации:

--- врождённые уродства конечностей;

---большие дефекты костей вследствие травм при невозможности пластических операций и протезирования;

--- повторные операции при порочных культях.

По показаниям к ампутации и времени выполнения операции с момента заболевания НН Бурденко разделил ампутации на:

--- ранние: а)первичные, б)вторичные.

--- поздние;

--- повторные.

По техническому способу выполнения ампутации подразделяются на:

--- круговые; --- лоскутные; --- костно-пластические.

Круговые способы ампутации относятся к самым старым способам ампутации и поэтому в значительной своей части уже не применяются в связи с несовершенством. При круговых способах ампутации усечение тканей конечности производится строго перпендикулярно к оси конечности. В зависимости от уровня усечения тканей круговые способы подразделяют на гильотинный способ, одно-, двух-, трёх- моментные способы. Сохраняет своё практическое значение гильотинный способ, при к-ром ткани усекают на одном уровне, как обрубают гильотиной(Гильотен – французский врач прославился тем, что изобрёл гильотину, 18-й век). Единственное показание к данному способу – это газовая анаэробная инфекция на этапах эвакуации, где нет специализированной хирургической помощи и непрерывного наблюдения за ранеными. Цель способа – остановка прогрессирования инфекции.

Большое распространение получили лоскутные способы ампутации, позволяющие закрыть рану первичными швами, и приступить к раннему протезированию ампутанта. Лоскутные способы подразделяются на одно- и двухлосткутные. По составу тканей, включённых в лоскуты, выделяют фасциопластический способ и миопластический.

Костнопластические способы ампутаций берут своё начало от костнопластической ампутации голени, разработанной НИ Пироговым в 1852 году. При костнопластических ампутациях для повышения опороспособности культи опил кости закрывается костным трансплантатом. Впервые такого рода костную пластику в ходе операции и выполнил НИ Пирогов. Он предложил при ампутации голени закрыть культю большеберцовой кости опилом пяточной кости. Таким образом после операции сохранялись ткани пяточной области, предназначенные природой для опоры. Кроме того, при этом длина конечности уменьшалась незначительно, что позволяло ампутанту обходиться без протеза. Позднее идея Пирогова получила дальнейшее развитие при ампутациях в других областях. Были разработаны способы ампутации бедра с закрытием культи бедренной кости опилом надколенника (способ Гритти-Шимановского- 1857-1863 годы, ампутация голени по Биру – 1892 год) В годы ВОВ применялась ампутация бедра по Джанелидзе, при к-рой для профилактики остеофитов опил бедренной кости закрывали кольцом из удаляемого сегмента бедра.

Независимо от способа ампутации операция состоит из трёх этапов:

--- выкраивание кожно-фасциального лоскута; --- рассечение надкостницы и перепиливание кости;

--- туалет раны культи.

Техника отдельных этапов операции:

После введения больного в наркоз на корень конечности накладывают кровоостанавливающий жгут или эластический бинт. Хирург планирует 1-2 лоскута, к-рые должны закрыть культю. При этом прибавляется запас кожи на сократимость – на бедре это составляет 3-4см. Далее лоскуты отсепаровывают и оттягивают к корню конечности и ампутационными ножом усекают мышцы. Последние оттягивают ретрактором. Надкостницу усекают круговым движением скальпелем, сдвигают распатором в дистальную сторону. Кость перепиливают рамочной пилой.

Третий этап ампутации самый ответственный – туалет раны культи. Он состоит из трёх моментов:

--- остановка кровотечения; начинаем с захвата кровоостанавливающими зажимами и перевязки крупных артерий и вен в ране культи, к-рые видим на поперечном срезе конечности; мелкие сосуды, сократившиеся в ткани прошиваем Z-образным швами; после чего снимаем жгут и дополнительно прошиваем кровоточащие места;

--- второй момент – усечение нерва; производим анестезию нерва введением периневрально 1% раствора новокаина, вытягиваем нерв в рану на 3-4см и усекаем лезвием безопасной бритвы (способ Альбрехта); усечение нерва предупреждает врастание его культи в рубец мягких тканей и развитие каузалгий;

--- заключительный этап операции – наложение швов на кожно-фасциальный лоскут с установкой резиновых дренажей под лоскут для оттока остаточной крови и серозного транссудата из раны.
После наложения швов на рану для профилактики сгибательных контрактур культю иммобилизируют гипсовой лонгетной повязкой.

ОСОБЕННОСТИ АМПУТАЦИИ У ДЕТЕЙ

(для педиатрического факультета)

--- строгая экономия длины удаляемого сегмента;

--- использование кожной пластики при ампутациях по поводу травм;

--- щажение эпифизарных зон роста, сохранение суставов;

--- при порочных культях применение пластических операций, а не реампутаций;

--- при ампутации голени для профилактики образования конической культи более короткое усечение малоберцовой кости из-за её опережающего роста.

РЕПЛАНТАЦИЯ КОЕНЧНОСТИ

Как бы ни была экономно выполнена ампутация, и как бы не был удобен протез, операция приводит к инвалидности, и потому хирурги разрабатывали способы восстановления отчленённой конечности. С развитием анестезиологии и техники сосудистого шва появилась возможность восстановления утраченной конечности и с конца 70-х годов операция стала широко применяться в клинической практике.

Реплантация конечности – это операция по анатомическому восстановлению конечности при полном или неполном её отчленении.

Успех операции зависит от качества и своевременности на догоспитальном этапе, эффективных противошоковых мероприятий на месте травмы, правильной транспортировки отчленённой конечности в учреждение, где имеются условиях для реплантирования. При транспортировке конечность консервируют наружным охлаждением с помощью пакетов со льдом. Мелкие сегменты транспортируют в двойном пакете со льдом. Считается, что если конечность была сразу охлаждена, её можно реплантировать в следующие сроки: пальцы – в течение 18-24-х часов; кисть и стопа – 10-12 часов; более крупные сегменты – 5-6 часов.

Успех реплантации зависит от:

--- общего состояния больного (шок, кровопотеря);

--- местного состояния тканей отчленённого сегмента; раздавленная размозжённая конечность с сильным загрязнением не пригодна для реплантации;

--- технического обеспечения операции (наличие анестезиологической бригады, двух специально подготовленных бригад хирургов, инструментального обеспечения и шовного материала, возможности квалифицированного послеоперационного ведения).

Операция реплантации состоит из следующих этапов, при условии, что работают одновременно две бригады хирургов:

--- первичная хирургическая обработка раны культи и раны отчленённого сегмента с маркировкой анатомических образований;

--- восстановление костного скелета конечности при помощи остеометаллосинтеза;

--- восстановление магистрального кровообращения в конечности, восстановление вен и артерий, как правило, с использованием микрохирургической техники;

--- восстановление мышц и сухожилий;

--- восстановление нервов, как правило, вторичный шов нерва;

--- восстановление кожного покрова с использованием кожной пластики.

По статистике около 30% реплантированных конечностей не приживаются, поскольку трудно выполнить все условия, обеспечивающих приживление отчленённого сегмента конечности. Поэтому в этих условиях требуется операция по удалению неприжившего сегмента.

Лекция 18. ПЛАСТИЧЕСКИЕ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ.

План лекции:

--- определение; классификация и виды пластик;

--- кожная пластика; морфологические основы и принципы;

--- виды, показания и техника пластик;

--- восстановительные и пластические операции на костях (остеосинтез, костная пластика).

Пластическими и восстановительными операциями называются хирургические операции, направленные на восстановление нормальной формы и функции различных частей и органов человеческого тела, полностью или частично утраченных вследствие травм, болезней, оперативного удаления, или отсутствующих из-за врождённых уродств.

Всё многообразие пластических и восстановительных операций на различных тканях и органах составляет отдельную отрасль хирургии – пластическую хирургию. Ряд пластических операций на отдельных системах, требующих узкоспециализированного подхода, входят в соответствующие отрасли хирургии: сосудистую хирургию, урологию, гинекологию, эндокринную хирургию, стоматологию и др.

В зависимости от показаний к пластическим операциям пластические операции решаютследующие задачи:

--- косметические операции, направленные на восстановление и изменение внешних форм: пластика носа, губ, ушных раковин, молочных желёз, устранение морщин на лице, шее, удаление кожно-жировых складок, липосакцими;

--- операции, направленные на восстановление утраченных функций, пластические операции на внутренних органах (пластика пищевода, пластика клапанов сердца), эндокринной системе, пересадка костного мозга;

--- операции, восстанавливающие форму и функцию утраченных органов (кожная пластика, костная пластика, кератопластика);

--- особо следует отметить, что одной из задач, к-рые решает пластическая и восстановительная хирургия, является восстановление психологического равновесия личности и возврат человеку полноценного общественного положения.

Представленные задачи пластическая хирургия решает, применяя различные пластические материалы и методы пластик.

В зависимости от используемого пластического материала выделяют следующие виды пластик:

--- аутопластика; при аутопластике используются собственные ткани человека, к-рому выполняется пластическая операция; эти ткани или перемещаются полностью, отделяясь от материнской или донорской поверхности – свободная пластика, или сохраняется связь с донорской поверхностью посредством питающей ножки; при аутопластике в зависимости от показаний могут использоваться все ткани организма: кожа, жировая клетчатка, мышцы, сухожилия, кости, хрящ, сосуды, нервы;

--- гомопластика; при гомопластике пластическим материалом служат ткани, взятые от другого человека-донора. Их обычно называют трансплантатами. Донорами могут служить живые люди или трупы, в первые 6 часов после смерти. Такие ткани из-за тканевой несовместимости иногда не приживаются, но их пересадка позволяет получить временное улучшение состояния больного и подготовиться к другому виду пластики. Если требуется достичь приживления, то применяются методы иммуносупрессии, т. е. подавления иммунитета, как хозяина, так и пластического материала – гомотрансплантата. Гомопластика широко применяется в клинической практике. Используются кожа, роговица глаза (кератопластика), кости, суставы, сосуды, клапаны сердца, клеточный материал отдельных органов(например, костный мозг);

--- гетеропластика; при гетеропластике пластическим материалом служат ткани, взятые от животных; такие ткани имеют полную биологическую несовместимость с организмом человека, поэтому требуют специальной обработки; как правило, гетероткани, пересаженные в организм человека, постепенно рассасываются и замещаются соединительной тканью реципиента; тем не менее, гетеропластика полезна тем, что заполняя дефекты тканей, служит стимулятором для регенерации собственных тканей человека; при гетеропластике может использоваться специально обработанная кожа, кости, сосуды, клапаны сердца (чаще аортальный клапан свиньи);

--- аллопластика (ксенопластика); при аллопластике применяется имплантация искусственных материалов; в качестве материалов служат пластмассы (АКР, пенопласт, капрон, лавсан), силиконовая резина, металлы (титан, тантал, их сплавы – виталиум), керамика; пластмассы позволяют корригировать внешние формы поверхности человеческого тела при их утрате, или при желании пациента улучшить свои внешние данные, например, пластика молочной железы; пластмассы и металлы заменяют части костного скелета после травм и оперативного удаления, например, пластика дефекта черепа после резекционной трепанации, восстановление верхней челюсти после резекции по поводу опухоли; из искусственных материалов изготавливают хрусталик глаза, клапаны сердца, сосуды (тканные синтетические протезы), связки и суставы.

Когда речь заходит о пластических операциях, то в первую очередь мы вспоминаем о кожной пластике. Это, вероятно, связано с тем, что покровы человеческого тела придают ему определённый внешний вид, и дефекты его заметны и обращают на себя внимание. И, наверное, по этой же причине кожная пластика самый древний вид пластических операций. Кроме того, кожная пластика один из самых распространённых видов пластики.

Чтобы понять, почему необходимо делать кожную пластику и технические отличия различных способов пластики, надо напомнить кратко анатомию кожи и её функцию.

Кожа – сложный орган, покрывающий тело снаружи и состоящий из эпидермиса, дермы и подкожной клетчатки (гиподерма). Кроме защиты человеческого организма от внешних вредных воздействий, кожа выполняет функции осязания, обмена веществ, в частности, водно-электролитного обмена, кожного дыхания, терморегуляции и др. По гистологическому строению кожа имеет наружный слой, представленный эпидермисом, к-рый относится к многослойному плоскому эпителию. Самый нижний слой эпидермиса – базальный, его называют также ростковым слоем. В этом слое происходит деление клеток. Над ним лежат последовательно: шиповатый слой, зернистый, стекловидный. Наружный слой эпидермиса – роговой слой. Толщина эпидермиса составляется от 0,07 до 1,5мм (на ладонях и подошвах). Дерма состоит из плотной соединительной ткани, толщина её от 0,5 до 4 мм. В дерме проходят сосуды и нервы кожи. В дерме находятся сальные и потовые железы. Средняя толщина кожи на большей части поверхности человеческого тела составляет 1мм.

Операции при кожной пластике:

Кожная пластика (или пересадка кожа, трансплантация кожи) – хирургическая операция, предпринимаемая для закрытия дефектов кожного покрова после ранений, ожогов, отморожений, обширных операций по поводу онкологических заболеваний, трофических язв, врождённых пороков развития.

Классификация способов операций кожной пластики соответствует общему принципу пластической хирургии в зависимости от выбора донора и пластического материала. Различают аутопластику (кожу берут от самого больного), гомопластику (от другого человека), гетеропластику (использование препаратов кожи животных).

Аутопластические способы пересадки кожи делятся на свободную кожную пластику и несвободную. При свободной кожной пластике пересаживаемый участок кожи – трансплантат полностью отделяют от материнской или донорской поверхности. Основное показание для свободной кожной пластики являются обширные термические ожоги 3 и 4-й степени, а также большие гранулирующие раны. Для свободной кожной пластики используются любые здоровые участки кожного покрова человека, но наиболее часто используют кожу бедра, ягодиц, груди и живота (Арьев ТЯ, 1971 год). В настоящее время общепризнано, что обязательным условием для приживления является включение в лоскут кроме эпидермиса поверхностных слоёв дермы.

Наибольшее распространение получили следующие методы свободной кожной пластики:

---- метод Ревердена (1869 год) – пересадка кусочков эпидермиса толщиной 0,3-0,4мм и площадью 0,4 кв.см. Метод был усовершенствован в 1869 году русским хирургом С.Янович-Чайнским, и, позднее, 44 года спустя, американцем Д. Девисом. Они рекомендовали забирать более толстые кусочки, захватывая поверхностные слои дермы (эпидермально-дермальная пластика). Кожу донорского участка приподнимают иглой или пинцетом и срезают бритвой или острым скальпелем и помещают эти кусочки на гранулирующую поверхность.

---- метод Тирша (1874 год) – пересадка больших по площади лоскутов кожи (20-25 х 5-6 см).

---- метод Краузе – пересадка кожи во всю толщину без подкожной клетчатки. При закрытии большой поверхности лоскут перфорируют. ВК Красовитов предложил использовать для аутопластики оторванные при травме лоскуты кожи.

---- дерматомная кожная пластика расщеплённым лоскутом стала возможной после изобретения Педжетом и Худом в 1939 году механического дерматома – инструмента для забора кожных трансплантатов. В 1946 году М. Колокольцевым был разработан клеевой дерматом у нас в России. Позднее были сконструированы электродерматомы. Дерматом – это сложный хирургический инструмент, к-рый позволяет срезать кожные лоскуты заданной толщины от 0,3 до 0,6мм. Кроме того, дерматом позволяет срезать лоскуты шириной до 20-25 см и длиной до 50-60см, в зависимости от донорской поверхности. Забор эпидермально - дермальных лоскутов с частичным сохранением росткового слоя способствует самопроизвольной, быстрой эпителизации донорского участка, что позволяет повторно, примерно, через 2-3 недели, производить забор кожных трансплантатов с использованного донорского участка.

Для решения проблемы тканевого дефицита были также предложены методы размещения кожных трансплантатов на раневой и ожоговой поверхности:

--- метод «почтовых марок» (Габарро П.,1943 год). С помощью этого метода можно восстановить кожные покровы на площади, значительно превышающей размеры кожного трансплантата. Идея метода заключается в том, что с краёв трансплантата идёт эпителизация, поэтому между отдельными кусочками кожи можно оставлять довольно значительные промежутки (1:1,5 до 1:5). Метод «почтовых марок» является одним из самых эффективных методов восстановления кожного покрова на больших пространствах.

--- «перемежающийся ленточный метод», метод «зебры» (Моулем и Джексон, 1952 год). При этом методе кожные трансплантаты располагаются в виде лент. Возможно чередование ауто- и гомотрансплантатов кожи.

--- пересадка широко перфорированного кожного аутолоскута. Для увеличения площади закрываемой поверхности дерматомный лоскут перфорируется в специальном приспособлении в шахматном порядке. При этом лоскут приобретает вид сетки, к-рой закрывают ожоговую поверхность.

--- метод использования клеточных культур. Закрытие ожоговой поверхности культивированными клетками кожи человека и трансплантатами из культивированных фибробластов человека. Последний метод используется в сочетании с перфорированными лоскутами, т. к. фибробласты являются стимуляторами регенерации.

Гомопластика кожи применяется при обширных термических ожогах для закрытия ожоговой поверхности с целью борьбы с ожоговым шоком и нарушениями водно-электролитного обмена у ожоговых больных, т. к. через ожоговую поверхность идёт потеря воды, белков, электролитов (плазморрея). Через 2-3 недели, реже до 2-х месяцев, гомотрансплантат рассасывается или отторгается,и больным выполняется аутопластика кожи.

Гетеропластика кожи применяется для лечения ожогов по тем же показаниям, что и гомопластика. Широко используют ксенокожу – это специально обработанная (лиофилизированная) кожа свиней.

Несвободная кожная пластика. При этом методе донорский лоскут сохраняет связь с материнской поверхностью. Этот вид пластики подразделяется на пластику местными тканями и пластику лоскутами на ножке. Пластику местными тканями применяют для закрытия небольших дефектов тканей. Метод осуществляют путём смещения ближайших к дефекту участков кожи. Края кожи при этом отсепаровывают и делают послабляющие разрезы.

Для закрытия больших дефектов кожи на лице с восстановлением формы отдельных областей лица необходимо перемещение кожных лоскутов полной толщины и с подкожной клетчаткой. Такие перемещения возможны только при условии сохранения питающей ножки у кожного лоскута. Наиболее древним способом пластики является индийский способ. При этом способе кожный лоскут перемещается с области лба в область носа. В Италии в начале 16-го века был разработан способ пластики носа из кожи плеча. Особенно прославился этими операциями профессор Болонского университета Гаспар Тальякоцци. Метод получил название Итальянской пластики и был распространён для пластики дефектов кожи в других областях человеческого тела. Метод позволяет переносить полнослойный лоскут кожи из областей, отдалённых друг от друга. Оба метода сохраняют своё значение до сих пор и применяются в клинической практике.

Развитие техники, в том числе военной, привело к появлению травматических повреждений значительного объёма, с полной утратой органов и глубокими челюстнолицевыми повреждениями, требующими при восстановлении многоэтапных пластик с использование полнослойных слоскутов большого объёма. Такой способ разработал в 1916 году известный русский хирург-офтальмолог ВП Филатов. Способ утвердился в мировой хирургии под названием – пластика круглым мигрирующим стеблем по Филатову.

Необходимо напомнить, что с именем Филатова связана ещё одна пластическая операция, получившая также мировое признание – это операция кератопластики – пересадка роговой оболочки глаза от трупа. Это является одним из методов восстановления зрения у больных с бельмом.

Дата добавления: 2014-01-20