Лекция 19. Оперативные вмешательства на сердце

ЛЕКЦИЯ 18. ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПЕРИКАРДЕ

1. Ушивание раны сердца производят по экстренным показаниям. Доступ к сердцу зависит от локализации раневого канала. Доступы:
• стернотомия
• чрездвухплевральный доступ
• боковая торакотомия справа и слева.
Перикард вскрывают спереди от диафрагмального нерва. На рану накладывают узловые или П—образные швы. После остановки кровотечения из раны сердца полость перикарда освобождают от крови и сгустков и промывают физиологическим раствором.
2. Пункция перикарда производится при скоплении жидкости в полости перикарда
(гидроперикардиум, гемоперикардиум, экссудативный перикардит) и может проводиться с диагностической целью. Длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят между мечевидным отростком грудины и левой частью реберной дуги в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. Подход к перикарду чувствуют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращений сердца. После прокола перикарда через иглу эвакуируют жидкость.
3. Перикардэктомия – операция удаления околосердечной оболочки. Она производится при хронических слипчивых воспалениях перикарда, которые часто сопровождаются сдавлением сердца и полых вен. Доступ – продольная стернотомия. Иссечение перикарда начинают с области левого желудочка, затем освобождают левое предсердие, устья легочного ствола и аорты, после этого освобождается правый желудочек и в конце операции – правое предсердие и устья полых вен. При освобождении предсердий и полых вен соблюдается особая осторожность из—за тонкости их стенок. Края рассеченного перикарда захватывают зажимами и постепенно освобождают эпикард. Кальцинированные участки, глубоко проникающие в миокард, обходят вокруг и оставляют на эпикарде в виде островков. Обызвествленные участки перикарда скусывают щипцами Листона или Люэра. После перикардэктомии оставляют дренаж в переднем средостении.

1. Ликвидация открытого артериального протока. Доступ – левосторонняя боковая торакотомия по четвертому межреберью. Медиастинальную плевру вскрывают над аортой и левой легочной артерией между диафрагмальным и блуждающим нервами.
Лоскуты разводят в стороны, обнажают переднюю стенку протока. Наличие открытого артериального протока подтверждается непрерывным систоло—диастолическим дрожанием над легочной артерией. Блуждающий нерв отводят дорсально. Тупым и острым путем выделяют артериальный проток. Задняя стенка может быть плотно сращена с левым главным бронхом. После пробного пережатия протока, при котором исчезает систоло—диастолическое дрожание, проток перевязывают. Первой завязывают лигатуру у аортального конца протока, второй – у легочного конца. Между лигатурами проток прошивают, и нить завязывают на обе стороны. Концы протока ушивают. На разрез медиастинальной плевры накладывают редкие швы.
2. Устранение коарктации аорты. Доступ – левосторонняя боковая торакотомия с резекцией IV ребра. Особенность торакотомии – необходимость перевязки крупных артериальных коллатералей, развивающихся в грудной стенке при коарктации аорты.
Отводят легкое и вскрывают медиастинальную плевру от уровня левой подключичной артерии на 5–7 см ниже места сужения аорты. Под аорту выше и ниже сужения подводят держалки. Пересекают артериальную связку. Выделяют левую подключичную артерию, дугу аорты, перевязывают 2–3 пары межреберных артерий. После мобилизации аорты на нее накладывают зажимы выше и ниже сужения и этот участок резецируют. Накладывают сосудистый анастомоз конец в конец. При протяженном сужении аорты и невозможности наложения прямого анастомоза в дефект вшивают сосудистый гофрированный протез.
3. Митральная комиссуротомия проводится при резком сужение митрального отверстия вследствие перенесенного ревматического процесса. Цель операции – расширение митрального отверстия до 3,5–4 см в диаметре. Доступ – передняя или боковая торакотомия слева по четвертому межреберью. Перикард рассекают позади диафрагмального нерва от начального отдела легочного ствола до верхушки левого желудочка. На основание ушка левого предсердия накладывают зажим Сатинского и над ним кисетный шов, концы которого фиксируют в турникете Румеля. Верхушку ушка срезают ножницами и на края разреза накладывают 4 шва—держалки. Полость ушка промывают физиологическим раствором с гепарином. После ревизии митрального отверстия пальцем разделяют переднюю и заднюю комиссуры. Затем затягивают и завязывают кисетный шов на основании ушка. Срез ушка дополнительно ушивают узловыми швами. Инструментальная комиссуротомия проводится при неудавшейся ручной. Через рану левого желудочка вводят расширитель Дюбоста. Под контролем пальца, который находится в левом предсердии, раздвигают бранши расширителя и производят комиссуротомию. П—образный шов, наложенный на место разреза, завязывают. Разделение створок митрального клапана возможно также из правостороннего бокового доступа, между местами впадения полых вен расслаивают межпредсердную перегородку и вскрывают левое предсердие.
4. Операции с искусственным кровообращением проводятся при:
• у странении клапанного стеноза легочной артерии — через продольную стернотомию, рассекают ствол легочной артерии и комиссуры клапана. Стенку легочной артерии ушивают двухрядным П—образными и обвивным швом.
• ушивании дефекта межпредсердной перегородки – через правостороннюю боковую торакотомию по четвертому межреберью. Дефект перегородки ушивают двухрядным непрерывным швом.
• ушивании дефекта межжелудочковой перегородки – через продольную стернотомию, вскрывают правый желудочек и щелевидный дефект ушивают П—образными швами.
О ткрытая митральная комиссуротомия проводится при митральном стенозе, осложненном тромбозом и кальцинозом клапана, рецидиве митрального стеноза, осложненном тромбозом, кальцинозом клапана, и рецидиве митрального стеноза после закрытой комиссуротомии. Протезирование митрального (трехстворчатого, аортального) клапана проводится при тяжелых поражениях клапана, когда эффективная комиссуротомия не представляется возможной. Клапан заменяют протезом.
Аортокоронарное шунтирование. Показания – ишемическая болезнь сердца в случаях, когда проходимость дистальных отделов коронарных артерий сохранена.
Электрическая стимуляция сердца. Различают постоянную и временную стимуляцию, соответственно миокардиальную и эндокардиальную стимуляцию. Показания – полная, неполная (глубокостепенная) и перемежающаяся атриовентрикулярная блокада с приступами Морганьи—Адамса—Стокса.

Дата добавления: 2014-01-20