Лекция 20. Оперативная хирургия при раке пищевода, Пластика пищевода

1. Экстирпация грудного отдела пищевода при раке (операция Добромыслова—Торека). Цель операции – резекция всего грудного отдела пищевода, выведение культи его шейного отдела на кожу и наложение гастростомы. Оперативный доступ – правосторонняя боковая торакотомия в 5–6 межреберье. После вскрытия плевральной полости и отведения легкого вентрально рассекают медиастинальную плевру от диафрагмы до плеврального купола, пересекают дугу непарной вены между лигатурами. Пищевод выделяют вместе с опухолью, окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами. Шейный отдел пищевода выделяют тупо со стороны плевральной полости. После мобилизации пищевода на уровне диафрагмального отверстия его дважды перевязывают прошивной лигатурой и пересекают. Культю пищевода погружают в кисетный шов, поверх которого накладывают 2–3 шелковых узловых шва. Шейный отдел пищевода прошивают и пересекают у купола плевральной полости, на культю надевают резиновый колпачок. Резецированный отдел удаляют, грудную полость зашивают с оставлением двух дренажей, введенных к куполу плевры и диафрагме. Затем проводят обнажение шейного отдела пищевода, разрезом длиной 3–4 см вдоль внутреннего края грудино—ключично—сосцевидной мышцы на уровне нижней ее трети. Тупым и острым путем подходят к пищеводу, выделяют его и выводят культю в рану. Формируют свищ на шее, подшивая края пищевода к коже через все слои узловыми шелковыми швами. Затем производят гастростомию. Через 3–6мес при отсутствии метастазов – пластика пищевода.
2. Для пластики пищевода используют тонкую, толстую кишку и желудок, чаще применяют пластику желудком – трубчатым лоскутом, который создают из его большой кривизны. Виды пластики – антеторакальная, ретростернальная, ретрокостальная и заднемедиастинальная. Показания:
• стойкие рубцовые сужения пищевода
• экстирпация грудного отдела пищевода
Пластика тонкой кишкой по Ру—Герцену—Юдину осуществляется в два этапа:
• петлю тонкой кишки на сосудистой ножке проводят под кожей впереди грудины на левую половину шеи до уровня середины щитовидного хряща
• соединяют конец кишки с шейным отделом пищевода. После вскрытия брюшной полости выводят в рану начальный отдел тонкой кишки и, отступя на 10–15 см от двенадцатиперстно—тощего изгиба для трансплантата. Наилучшие условия имеются в верхнем отделе тонкой кишки, где длина тонкокишечных артерий достаточно велика, хорошо выражены бессосудистые поля брыжейки. Брыжейку рассекают по бессосудистым полям, обнажают сосудистые стволы, перевязывают и пересекают на 2–3 см выше их бифуркации. Пересекают тонкую кишку и образуют краниальную культю, которую ушивают кисетный швом. Каудальную культю тонкокишечного трансплантата перемещают к передней стенке желудка и соединяют с ним по типу конец в бок. Краниальную культю трансплантата проводят в образованный под кожей впереди грудины тоннель на шею, где формируют анастомоз культи тонкой кишки с шейным отделом пищевода.
Трансабдоминальная фундопликация по Ниссену при скользящей грыже пищеводного отверстия проводится при осложнениях диафрагмальной грыжи стенозирующим рефлюкс—эзофагитом, кровотечениями. Доступ – верхняя срединная лапаротомия. Левую долю печени после пересечения левой треугольной связки отводят вправо. Рассекают брюшину по краям пищеводного отверстия диафрагмы, производят сагиттальную диафрагмотомию с перевязкой и пересечением нижней диафрагмальной вены для расширения грыжевых ворот. Рассекают между лигатурами желудочно—диафрагмальную связку и мобилизуют дно желудка. Дно желудка заводят за пищевод слева направо и формируют манжету, захватывая в швы (два ряда швов) обе стенки желудка и пищевод. Чтобы не сузить пищевод в его просвет вводят резиновый зонд. Образованную манжету через пищеводное отверстие погружают в средостение, а желудок подшивают к краям отверстия диафрагмы узловыми швами.

Дата добавления: 2014-01-20