Лекция 32. Топографическая анатомия печени, желчного пузыря и желчных протоков

1. Печень занимает правое подреберье, надчревную область и отчасти левое подреберье. Левая граница проецируется по левой среднеключичной линии в 5 межреберье, по правой парастернальной линии на V реберный хрящ, по правой среднеключичной линии в 4 межреберье, по правой средней подмышечной линии на VIII ребро и у позвоночника на XI ребро. Нижний край – по средней подмышечной линии в10 межреберье, затем выходит из под реберной дуги, идет косо вверх, проецируясь по средней линии тела на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка. Левую часть реберной дуги нижний край пересекает на уровне VI реберного хряща. Печень имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край острый с двумя вырезками – вдавление от желчного пузыря и вырезку круглой связки печени. Задний край закругленный и обращен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая. Нижняя – неровная, имеет две продольные и одну поперечную борозды (вдавления от прилегающих органов). Поперечная борозда соответствует воротам печени. Правая продольная борозда – ямка желчного пузыря в передней части и борозда нижней полой вены в задней части. Левая продольная борозда – глубокая щель, отделяющая левую долю печени от правой. В ней находится круглая связка печени. Печень состоит из правой и левой долей. По диафрагмальной поверхности границей является серповидная связка, на нижней – продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная – между передними отделами продольных борозд, хвостатая – между их задними отделами. Отделены доли между собой поперечной бороздой.
Ворота печени. Передняя граница – задний край квадратной доли; правая – правая доля; задняя – хвостатая доля и частично правая; левая – левая доля. Печень покрыта брюшиной со всех сторон за исключением ворот и поверхности, прилежащей к диафрагме. Брюшинный покров при переходе с печени на окружающие органы образует связочный аппарат. Круглая связка печени – от пупка в одноименной борозде к воротам. С ней сливается передняя часть серповидной связки. Серповидная связка – между диафрагмой и верхней выпуклой поверхностью. Сзади вправо и влево переходит в венечную связку. Венечная связка – переход париетальной брюшины от нижней поверхности заднего отдела диафрагмы в висцеральную. С помощью печеночно—желудочной и печеночно—двенадцатиперстной связок печень связана с одноименными органами. Между листками печеночно—двенадцатиперстной связки проходит печеночная артерия, общий желчный проток с общепеченочным и пузырным, воротная вена и др. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь вокруг ворот, формируют сектора. Венозное кровообращение в печени представлено системой воротной вены, приносящей кровь в орган, и системой печеночных вен, отводящих кровь в нижнюю полую вену. Артериальное кровоснабжение начинается от чревного ствола и представлено общей, затем собственной печеночной артерией, которая делится на левую и правую долевые.
2. Желчный пузырь располагается на нижней поверхности печени между правой и квадратной долями. Проекция дна желчного – угол, образованный наружным краем правой прямой мышцы и реберной дугой на уровне слияния хрящей IX–X ребер; пересечение двух линий – правой парастернальной и линией, соединяющей концы X ребер; точка пересечения реберной дуги с линией, соединяющей правую подмышечную ямку с пупком. Желчный пузырь – резервуар желчи, грушевидной формы. Длина пузыря 7–8 см., ёмкость – 40–60 куб. см. Он имеет три отдела – дно, тело, и шейку. Дно – свободный отдел желчного пузыря, выступающий за нижний край печени. Противоположный узкий конец – шейка, а средняя часть – тело пузыря. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток. Различают две стенки желчного пузыря – верхнюю, прилегающую к печени, и нижнюю, обращенную в брюшную полость. Брюшина покрывает дно, тело и шейку с трех сторон (мезоперитонеально). Дно и нижняя поверхность тела пузыря соприкасаются с поперечной ободочной кишкой, пилорическим отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой. Формы положения желчного пузыря:
• желчный пузырь со всех сторон покрыт брюшиной и имеет собственную брыжейку, мобильный и может перекручиваться, что приводит к его некрозу;
• внутрипеченочное положение пузыря. Встречаются случаи удвоения пузыря или его дистопия.
Кровоснабжение осуществляется пузырной артерией, которая отдает ветви на верхнюю и нижнюю поверхность. Венозный отток происходит через пузырную вену в правую долевую воротную вену.
3. Желчные пути. Пузырный проток соединяет шейку с общим печеночным протоком. Ход пузырного протока сильно варьирует и может идти спиралевидно или параллельно печеночному. Длина пузырного протока около 4 см. В воротах печени оба долевых печеночных протока сливаются в общий печеночный. Пузырный впадает чуть ниже этого слияния и здесь формируется общий желчный проток, самый длинный из всех протоков (5–8 см.). Он состоит из 4 частей:
• супрадуоденальной – от места слияния с пузырным до двенадцатиперстной кишки, проходит в правом крае печеночно—дуоденальной связки
• ретродуоденальной – позади верхней части двенадцатиперстной кишки, где проходит воротная вена и желудочно—двенадцатиперстная артерия
• панкреатической – в толще головки поджелудочной железы или на ее задней поверхности, где близко прилегает к правому краю нижней полой вены
• интерстициальной – прободает заднюю стенку средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки в косом направлении и открывается на вершине большого дуоденального сосочка. Конечная часть общего желчного протока сливается в большинстве случаев с протоком поджелудочной железы, образуя печеночно—поджелудочную ампулу. В окружности ампулы проходят гладкие кольцевые волокна, образующие сфинктер.

Дата добавления: 2014-01-20