Лекция 39. Операции на сердце

ЛЕКЦИЯ 38. ОПЕРАЦИИ НА СЕЛЕЗЕНКЕ

1. Операции на селезенке производятся при повреждении органа, при
патологических состояниях с вовлечением в процесс самой селезенки (болезнь Верльгофа, портальная гипертензия со спленомегалией и гиперспленизмом, эхинококкоз и др.). Операции на селезенке: спленографию – наложение шва и спленэктомию – удаление селезенки (при множественных глубоких разрывахселезенки и повреждениях сосудистой ножки). При одиночных поверхностных повреждениях органа накладывают кетгутовые матрацные, П—образные или обвивные швы.
2. Спленэктомия. Показания:
• травматические повреждения (раны, разрывы)
• заболевания селезенки (эхинококкоз)
• гемолитическая желтуха, болезнь Верльгофа
• спленомегалия при портальной гипертензии.
Доступ – лапаротомный косой разрез в левом подреберье параллельно левой реберной дуге или верхняя срединная лапаротомия. Реберную дугу оттягивают кверху, а поперечную ободочную кишку и желудок – вправо и вниз. Зайдя в подреберье выше верхнего полюса селезенки, оттягивают ее вниз, находят диафрагмально—селезеночную связку. После рассечения связки селезенку вывихивают в рану. При наличии крови в брюшной полости в результате разрыва селезенки сначала накладывают кровоостанавливающий зажим на ножку селезенки. Лишь затем производят вывихивание в рану органа. После выведения селезенки в рану рассекают желудочно—селезеночную и желудочно—ободочную связки. Для этого селезенку оттягивают влево, а желудок – вправо. Желудочно—селезеночную связку на зажимах по частям рассекают, прошивают и перевязывают. Захватив ножку селезенки, тупо выделяют в ней селезеночные артерию и вену. Для уменьшения кровенаполнения органа, сначала перевязывают артерию. В желудочно—селезеночной связке от селезеночной артерии отходят ветви к дну желудка, лигатуры накладывают не на основной ствол, а на ее ветви, возможно ближе к воротам селезенки; этим же устраняется опасность повреждения хвоста поджелудочной железы. После перевязки артерии двумя лигатурами перевязывают селезеночную вену. Спайки между зажимами рассекают и перевязывают. Удаляют селезенку, производят тщательный гемостаз. Через отдельный прокол в левое подреберье вводят дренаж.

1. А. Паре впервые описал ранение сердца.
1883 г. – Т. Биллер – считал, что нельзя оперировать на сердце.
1886 г. – Филлипов ушивал раны сердца у собак – раны заживали.
1894 г. – А. Каппелен (Норвегия) – впервые оперировал рану сердца у человека – повреждение венечной артерии – ее перевязали, что привело к инфаркту у пациента.
1894 г. – Рен (Германия) – успешная операция.
Признаки ранения сердца:
1. Локализация раны в пределах опасной зоны: 2–3 ребро сверху, край реберной дуги снизу; L. parasternalis и l.axillaris media sinistra. Но может быть и другая локализация (в 20 %). Например – ножевое ранение снизу вверх.
2. Наличие наружного или внутреннего кровотечения: бледность кожи, цианоз слизистых, гипотония, нитевидный пульс.
3. Гемоперикард: плевропульсиональный шок + сдавление сердца (200 мл крови в полости перикарда – уменьшает сердечные сокращения; 500 мл – остановка сердца вследствие тампонады.
Параллельно с выведением из шока и подготовкой к операции проводят обследование:
а) рентген, УЗИ – расширение границ сердца;
б) торакоскопия, лечебно—диагностическая пункция перикарда;
в) ЭКГ – изменения, как при инфаркте, нарушения проводимости.
Пункция перикарда: существует около 50 точек для пункции:
точка Ларрея (1829 г.) – вершина угла, образованного хрящом VII ребра и мечевидным отростком. По местной анестезией, длинной толстой иглой (как для катетеризации v. subclavia).
Сначала на 1–1,5 см иглу ведут перпендикулярно поверхности тела, затем почти горизонтально (10 о к поверхности тела) – продвигают праниально на 6—10 см до ощущения прокола, при необходимости – можно подвести катетер для декомпрессии.
Эффективность пункции примерно 50 %. Может не быть эффекта, если кровь уже свернулась.
Обработку ран в области сердца не производят методом расширения раневого канала. В этом случае необходима торакотомия – переднетоковая в IV ли V межреберье. У женщин – сначала проводят разрез, огибающий молочную железу, в зависимости от локализации ранения можно выбрать торакотомию справа.
Ребра не резецируют. 4 и 5 ребра раздвигают винтовым ранорасширителем. Перикард вскрывают продольно, отступив
1—1,5 см от n. phrenicus. Края раны перикарда подшивают и «вытягивают» сердце (в 80 % – ранение передней стенки сердца) хирург берет сердце на ладонь левой руки и большим пальцем перекрывает рану, а правой рукой – «П» – образным швом ушивает рану (полисорт на атравматической игле).
Прошивается вся толща миокарда и эндокард, иначе может образоваться аневризма. Количество швов зависит от величины раны, палей постепенно сдвигают с раны. При ушивании раны нельзя глубоко проникать в полость сердца, т. к. можно повредить створки клапанов и капиллярные мышцы. Расстояние от места вкола иглы до края раны – 8—10 мм (чем дальше, тем больше ишемия миокарда). У пожилых людей – дряблый миокард, поэтому, во избежание прорезывания, под швы подкладывается полоска перикарда предсердий.
Если рядом с раной расположена венечная артерия, то иглу проводят под венечной артерией.
2. Если имеется сквозное ранение – осторожно приподнимают верхушку сердца и ушивают рану на задней стенке. Удаляют кровь от перикардиальной полоски и ушивают перикард редкими швами (некоторое время будет травматическая экссудация), иногда оставляют дренаж в косом синусе перикарда. Затем производят обработку раны мягких тканей, проверяют медиальный угол раны (не повреждено ли a. thoracica interna), затем – дренируют в 8–9 межреберье большим дренажем, во 2 межреберье по l. medioclavicularis – малым дренажом (удаляет воздух).
Строгий постельный режим. Диуретики. Сердечные гликозиды.
Летальность: при повреждении коронарных сосудов 50–56 %, без повреждения коронарных сосудов 20–25 %, в первые 30 мин – 12 %, в 1–й час – 20 %, в первые 3 часа – 33 %.
3. Операции при ишемической болезни сердца (ИБС)
Методы лечения:
1. Непрямая реваскуляризация сердца.
2. Прямая реваскуляризация сердца.
3. Эндоваскуляторные вмешательства.
1 группа. Непрямая реваскуляризация сердца. Этот метод сейчас не используется, т. к. дает лишь временный эффект.
Метод органопексии – к сердцу подшивали сосуды рядом расположенных органов (легкое, диафрагма, сальник).
2. В перикардиальную полость насыпали тальк – развивался перикардит с образованием спаек, в спайках – сосуды подходят к стенкам сердца.
3. 1939 г. – Фиески – 2–х сторонняя перевязка и перерезка a. thoracica interna. Это приводит к увеличению кровотока в a. pericarodiaca phrenica (на 20 %). Тоже малоэффективный метод.
4. 1945 г. – Вайнберг – прямая имплантация a. thoracica interna в толщу миокарда: через тоннель – кровь проходит между мышечными волокнами и в последующем развиваются коллатерли. Используется при диффузном поражении венечных артерий.
2 группа. Прямая реваскуляризация сердца.
1. 1960 г. – маммарно—коронарный анастомоз – выделяется a.thoracica interna и вшивается в венечную артерию дистальнее места поражения. – Демихов В. П. – эксперимент.
1967 г. – эта же операция выполнен на человеке Колесовым.
2. 1967 г. – Фавалоро—аорто—коронарное шунтирование.
Показания: систабильная стенокардия, производится экстренная коронарография и подготовка к операции 2 бригады:
1–я – забирает на бедре v. saphena magna.
2–я бригада – подключает аппарат искусственного кровообращения: правосторонняя или трансстермальная торакотомия: вводят катетеры в v. cava superioret interior и канколю в a. femoris.
В изъятый отрезок v. saphena magna вводят физраствор (чтобы не было воздуха). Сначала создают анастомоз между артерией (коронарной) и веной. Затем на аорте специальным зажимом отжимают стенку, отсекают «окошко» (10х3 мм), в которое вшивают второй конец вены. Создают от 1 до 5 шунтов.
Через 3 года шунты проходимы у 85 % (у 15 % – фиброз вены, т. к. ее стенка не приспособлена к такому высокому давлению, которое создается в шунтах). Этим 15 % показана операция Демихова – Колесова.
3 группа: Эндоваскулярные вмешательства 1978 г. – Грюнтциг
1. Баллонная дилатация устья венечной артерии – под местной анестезией, используя катетер наконечником при коронарографии. В течение 3–х лет– эффект сохраняется.
2. Чазов – вводит тромболитики через катетер.
3. Лазерная фотокоагуляция – лазерный световод, на конце – наконечник из сапфира (t° разогрева до 400 °C), им прикасаются к бляшке.

ЛЕКЦИЯ 40.ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ. (ПРОДОЛЖЕНИЕ.)

1. Операции при приобретенных пороках сердца часто пороки сердца развиваются после ревматизма чаще всего поражается митральный клапан.
1923 г. – Кетлер – «выкусил кусочек» сросшегося клапана – смерть пациента.
1925 г. – Сутар – разработал доступ к митральному клапану через левое ушко.
1948 г. Бейли у 1952 г. Бакулов – митральная комиссуротомия. Если кальцинод клапана незначительный – закрытая комиссуротамия, если выраженный – открытая.
Закрытая комиссуротамия:
1) пальцевая. Переднее – боковая торакотамия вскрывают перикард, на левое ушко накладывают кисетный шов, в центре которого делают разрез. Через разрез пальцем проникают в левое предсердие (палец без перчатки) и разъединяют сросшиеся створки.
2) инструментальная – если есть кальцинод разъединить створки пальцем нельзя, но можно комиссуротомом, дилататорами Дюбо и Тутса.
Комиссуротом вводят через разрез в левом ушке по пальцу; для введения делататором – накладывают кисетный шов на стенку левого желудочка, внутри шва – разрез и через него навстречу пальцу вводят дилататор.
Открытая комиссуротомия: сердце останавливают, подключают аппарат искусственного кровообращения. Доступ – правосторонний – к задней стенке левого предсердия и вскрывают его вдоль межпредсердной перегородки, удаляют кальцинаты. Если клапан нельзя восстановить, его иссекают ножницами (с хордами, капиллярными мышцами), а в атреговекстрикулярные отверстия вставляют протезы: шариковый клапан Стар—Эдварда (1960 г.), полушария (Амосов). В правое сердце при необходимости вшивают ксенопротез (свиньи).
2. Операции при врожденных пороках сердца
Классификация Мадера:
I группа: пороки с увеличенным кровотоком через легкие.
а) белые пороки
– открытый артериальный проток;
– врожденный ментральный стеноз;
– дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки;
б) синие пороки
– общий артериальный ствол;
– трехкамерное сердце.
II группа: пороки с уменьшением кровотоком через легкие —
все эти пороки – «синие»;
– триада, тетрада, пелетада Фалло.
III группа: пороки с нормальным кровотоком через легкие;
– коарктация аорты.
24 % от всех встречающихся пороков – это открытый артериальный проток. 45–75 % крови циркулирует по малому кругу кровообращения, что приводит к легочной гипертензии.
Аускультативно – грубый шум во 2 межреберье.
Операция левосторонняя торакотомия в 3–м межреберье. Входят в плевральную полость, раздвигают медиастенальную плевру.
Артериальный (Боталов) проток расположен между n. phrenicus спереди и n. vagus сзади; его длина равна диаметру 1 см. Под аорту и легочный ствол подводят резиновые держатели (если возникает разрыв – сосуд пережимают). Затем проток или перевязывают или ушивают. При наличии свища – накладывают зажим и свищ иссекают.

Дата добавления: 2014-01-20