Экссудативный (выпотной) перикардит

В норме в полости перикарда имеется 20-30 мл светло-желтой прозрачной жидкости и отрицательное давление.

Жидкость в полости перикарда может появиться в результате:

• перикардита;

• сердечной недостаточности;

• резкого снижения онкотического давления;

• кровотечения в полость при разрыве сердца или его ранении;

• при скоплении лимфы.

Симптоматика зависит от скорости накопления жидкости в полости перикарда.

Клиника:

• боль сменяется нарастающей одышкой (т.к. сухой перикардит переходит в экссудативный);

• симптомы, связанные с увеличением полости перикарда;

• симптомы сдавления сердца, верхней и нижней полой вены;

• симптомы сдавления других органов (трахеи, пищевода, возвратного нерва).

Перкуторно:

• можно выявить наличие жидкости при ее количестве 500 мл и более, но более отчетливо, если 1 л;

• лучше производить в двух положениях больного – как вертикальном, так и горизонтальном;

• меняются очертания тупости сердца.

N.B.! При остром экссудативном перикардите тоны сердца отчетливые, а не глухие, т.к. сердце прилежит к грудной стенке (в одной из этих точек прилегания – шум трения перикарда). Если заболевание длится более 1 месяца, тонус сосудистого пучка, на котором держится сердце, снижается, сердце «тонет», тоны становятся глухими.

Симптомы сдавления:

• трахеи: упорный лающий кашель;

• возвратного нерва: афония;

• пищевода: дисфагия;

• диафрагмального нерва: рвота.

Нижняя треть легкого коллабируется → ателектаз-пневмония.

Наблюдается ограничение подвижности диафрагмы, живот не участвует в акте дыхания, при надавливании на область печени – набухание шейных вен.

Если объем жидкости достигает 2,5-3 л, то это ведет к тампонаде сердца.

Признаки тампонады сердца:

• страх смерти;

• выраженная одышка (более 20) и тахикардия (более 100);

• парадоксальный пульс (уменьшение наполнения на высоте вдоха из-за снижения притока крови в левому сердцу), альтернирующий (+, –) или нитевидный;

• снижение АД вплоть до коллапса (угроза тампонады – снижение АД на 15 мм рт. ст. на вдохе);

• выраженная отечность шеи («воротник Стокса») и лица, увеличивающаяся в положении лежа, отек может распространяться на переднюю стенку грудной клетки;

• цианоз, холодный пот;

• вены шеи набухают и не спадаются на вдохе, резко увеличивается ЦВД (измеряется аппаратом Вальдмана: канюля вводится в локтевую вену, норма = 60-120 мм вод. ст., 13,6 мм вод. ст. = 1 мм рт. ст., чаще – 70-90 мм вод. ст.);

• быстро увеличивается печень, нарастает асцит и отеки (асцит больше выражен, чем отеки).

Ранние симптомы гемодинамически значимого выпота:

• обусловлены объемом и скоростью накопления жидкости;

• проявляются:

­ набуханием шейных вен;

­ глухостью сердечных тонов;

­ исчезновением шума трения перикарда.

Инструментальная диагностика:

Рентгенография и -скопия:

• сердце округляется, талия сглажена, пульсация по дугам сохранена, сосудистый пучок не укорочен (до 0,5 л жидкости);

• при хроническом экссудативном перикардите – треугольная форма сердца, при остром – шаровидная;

• в дальнейшем уменьшается длина сердечно-сосудистого пучка, увеличивается поперечник по отношению к длиннику, пульсация по дугам и аорта не видна, могут быть видны акреции (размытость, нечеткость контуров сердца в местах сращений).

ЭХО:

• 2-мерная (парастернальный доступ): эхосвободное пространство между перикардом и эпикардом в области ЗСЛЖ, если больше жидкости – то и по переднему контуру;

• 1-мерная: измеряется расстояние между листками перикарда.

Оценка объема жидкости в полости перикарда (по данным ЭХО):

• разрешающий порог ЭХО составляет 50-100 мл;

• при величине эхосвободного пространства в области ЗСЛЖ менее 1 см и отсутствии эхосвободного пространства над ПСПЖ количество жидкости не более 150 мл;

• при количестве жидкости 150-400 мл величина эхосвободного пространства в области ЗСЛЖ более 1 см, но жидкость спереди отсутствует;

• при количестве от 500 до 2000 мл величина эхосвободного пространства позади ЗСЛЖ 2-3 см, при этом определяется эхосвободное пространство и спереди, но его величина меньше.

Диагностика экссудативного перикардита:

Верификация диагноза экссудативного перикардита:

• исследование жидкости из полости перикарда или

• данные анамнеза × объективное исследование + ex juvantibus + ex observatione.

Исследование выпота:

• цитологическое;

• биохимическое;

• иммунологическое;

• бактериологическое.

Лабораторное исследование жидкости:

• относительная плотность – 1018-1020;

• белок > 30 г/л;

• проба Ривальта +;

• преобладание нейтрофилов среди лейкоцитов (характерно для пара- и постпневмонических перикардитов);

• атипичные клетки (при опухолевых перикардитах);

• клетки Березовского-Штернберга (при ЛГМ);

• РФ, АНА, LE-клетки (при ревматических заболеваниях).

Дополнительные методы диагностики перикардитов:

• кожная туберкулиновая проба;

• посев крови на стерильность;

• вирусологические, серологические исследования;

• антинуклеарные антитела;

• титр АСЛ-О;

• холодовые агглютинины;

• гормоны щитовидной железы;

• креатинин и мочевина крови.

Дата добавления: 2014-01-11