Клинические проявления сухого (фибринозного) перикардита

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПЕРИКАРДИТОВ

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Самая частая форма воспаления – сухой фибринозный перикардит. В зоне воспаления повышается проницаемость сосудистой мембраны, в результате чего в полость перикарда начинает пропотевать жидкость, вместе с ней выходит и фибриноген, который под влиянием тромбина и кислой среды превращается в фибрин, откладывающийся на листках перикарда (если толщина этих отложений 1 см, то говорят о пахиперикардите – «толстом»).

В первой фазе процесса всасывание преобладает над экссудацией, поэтому перикардит – сухой. Фибрин плотно срастается с подлежащей тканью, из-за чего образуются нити и тяжи между листками. На аутопсии (если умер) эти нити обрываются и создается картина «волосатого» сердца (cor villosum). Во второй фазе процесса всасывание снижается, преобладает экссудация, поэтому перикардит – экссудативный. Если мы диагностировали, что процесс начался с выпотного перикардита, то, скорее всего, мы не заметили первой фазы (хотя в большинстве случаев эту связь можно заметить).

N.B.! При гидроперикарде нет признаков воспаления, т.к. фибриноген не попадает в полость перикарда, поэтому нет и болевого синдрома. При перикардите одышка следует за болью, а здесь сразу одышка. Отсутствие боли – дифференциально-диагностический признак между гидроперикардом и перикардитом.

Чисто серозного варианта не бывает, практически всегда имеются фибринозные отложения (больше выражены при экссудативном перикардите).

Через 5-7 дней процесс экссудации сменяется процессом репарации. Жидкость загустевает, частично рассасываются фибринозные наложения. Грануляции превращаются в плотную волокнистую рубцовую ткань. Рубцы эпителизируются, образуя белые эпикардиальные «мозоли». Фибринозные тяжи образуют спайки, а при выраженном процессе наблюдается адгезивный слипчивый перикардит. Если это нарушает процесс расслабления сердца в диастолу (из-за неполного увеличения объема полостей сердца страдает его наполнению кровью и сердечный выброс) – это констриктивный перикардит. При отложении извести (солей кальция) – «панцирное» сердце.

При благоприятном течении экссудативного перикардита (3-5-8 недель) обычно наблюдается выздоровление, но у 5-10% больных процесс хронизируется (длится более 6 месяцев, имеет рецидивирующий характер). В 15% экссудативный перикардит осложняется тампонадой сердца.

• боль в области сердца;

• шум трения перикарда;

• плевроперикардиальный шум.

Особенности болевого синдрома в области сердца:

• начало: обычно постепенно нарастает в течение нескольких часов (не при инфаркте миокарда);

• интенсивность: выраженная, но может быть от незначительной до нестерпимой, мучительной, «морфинной»;

• характер: боль ноющая, колющая, жгущая, царапающая, но может быть давящая, сжимающая;

• локализация: зависит от локализации наложений: ПСЛЖ – в области сердца, диафрагмальный отдел ПЖ и ЛЖ – в эпигастрии, ближе к средостению – за грудиной; но чаще всего – в прекардиальной области;

• иррадиация: (также зависит от локализации наложений) в шею, правой подреберье, эпигастральную область (БЕЗ иррадиации в левое плечо и руку, как при ИБС).

• динамика:

­ может усиливаться при глотании, дыхании, кашле, поворотах туловища, перемене положения тела,

­ четко не связан с физической нагрузкой,

­ при появлении экссудата уменьшается и исчезает, при его рассасывании может появиться опять;

• вынужденное положение:

­ боль уменьшается при наклоне вперед,

­ в положении на правом боку с поджатыми к грудной клетке коленями;

• купирование:

­ нет эффекта от приема нитратов,

­ уменьшение боли при приеме аналгетиков, НПВС.

Шум трения перикарда (70-75%):

• локализация: в области левого края грудины, в нижней ее части (т.е. в зоне абсолютной тупости сердца);

• синхронен с сердечными сокращениями;

• практически никуда не проводится, даже в зону относительной сердечной тупости;

• усиливается при надавливании фонендоскопом;

• не исчезает при задержке дыхания;

• по характеру: нежный, грубый, скребущий (иногда можно ощутить при пальпации);

• изменчивый по характеру и времени выявления: может выслушиваться в течение нескольких часов и исчезать (когда появляется жидкость);

• обычно двухкомпонентный (1 – обусловлен систолой желудочков, 2 – обусловлен быстрым наполнением ЛЖ в начало и середину диастолы);

• патогномонично: трехчленный шум Траубе у 50% больных с сухим перикардитом, возникающий при сокращении предсердий (III фаза) – «ритм паровоза»;

• может выслушиваться и очень грубый сплошной систоло-диастолический шум скребущего характера.

Плевроперикардиальный шум:

• выслушивается в другой зоне: по краю относительной сердечной тупости, в зоне сердечной вырезки;

• обусловлен шумом трения плевры (а не трением перикарда о плевру), признак ограниченного плеврита (туда перешло воспаление, а потом может вовлекаться и легкое);

• встречается гораздо реже.

Рефлекторные проявления сухого перикардита:

• упорная икота;

• возможны тошнота и рвота (не приносит облегчения);

• болезненность в точках:

­ между ножками левой кивательной мышцы;

­ между мечевидным отростком и реберными хрящами (чаще слева);

• тахипноэ;

• тахикардия;

• экстрасистолия.

Жалобы общего характера:

• слабость, потливость, повышение температуры, головная боль, познабливание;

• лучше не обращать на них внимание, т.к. могут сбить с диагноза.

ЭХО-КГ и рентгеноскопия грудной клетки:

• малоинформативны;

• можно использовать для исключения наличия выпота.

ЭКГ (90%):

• подъем ST выпуклостью книзу, переходящий в высокий Т в 2-х или 3-х стандартных отведениях, особенно в III; иногда сегмент ST смещается вверх в однополюсных, а также в V₂-V₅;

• при диффузном сухом перикардите в течение 1-2 дней подъем сегмента может охватывать все стандартные отведения с максимумом во II стандартном отведении; при ограниченном сухом перикардите подъем сегмента ST отмечается в 2-х или в одном стандартном отведении;

• подъем ST не более 7 мм (при диффузном перикардите – практически во всех отведениях) и не сопровождающийся реципрокной депрессией сегмента ST в других отведениях, т.е. смещения сегмента ST конкордантны, что отличает изменения ЭКГ при сухом перикардите от изменений при инфаркте миокарда;

• отсутствие патологического Q в том случае, если сухой перикардит развивается на фоне инфаркте миокарда;

• смещение ST выше изолинии, удерживающееся около 2 суток, затем снижение ниже изолинии с выпуклостью вверх, а зубец Т уплощается и может через 10-15 дней стать двухфазным (+–) или отрицательным (–), при этом ST возвращается к изолинии раньше, чем Т становится (–), эти изменения происходят несмотря на продолжающийся воспалительный процесс в полости перикарда;

• при перикардите в области предсердий возможно искажение зубца Р и смещение вниз от изолинии PQ.

Дата добавления: 2014-01-11