Лечение бронхиальной астмы

Общий анализ крови: эозинофилия, умеренное увеличение СОЭ в период обострения.

Биохимический анализ крови: возможно увеличение уровня α₂-, γ-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобулина.

Общий анализ мокроты: эозинофилы, кристаллы Шаро-Лейдена, спирали Куршмана.

Иммунологическое исследование: увеличение уровня общего IgE, а так же выявление специфического IgE к определенному аллергену.

· Существование «атопического фона»: семейный анамнез аллергических заболеваний, сопутствующие атопический дерматит, аллергический ринит, конъюнктивит, отек Квинке.

· Известный провоцирующий фактор: контакт с домашней пылью, животными, пыльцой (обострение в сезон поллинации) и др.

· Эозинофилия крови (более 0,4х 10⁹/л) и мокроты (более 3%)

· Радиоаллергосорбентный тест для выявления специфического IgE к определенному аллергену.

· Уровень общего IgE (может быть повышен и при других аллергических заболеваниях, а также при паразитозах, лимфогранулематозе, аутоиммунных заболеваниях, нефротическом синдроме и др.).

· Ингаляционные провокационные тесты с аллергенами (проводятся очень редко).

В соответствии с клиническими симптомами и инструментальными данными бронхиальную астму классифицируют по степени тяжести см. табл.16.

Тяжесть течения	Дневные симптомы	Ночные симптомы	ОФВ₁ или ПСВ
Ступень I Интермиттирующее течение	< 1 раза в неделю	1-2 раза в месяц	80% от должного Вариабельность < 20%
Ступень II Легкое персистирующее течение	> 1 раза в неделю, но менее 1 раза в день	>2 раз в месяц	> 80% от должного Вариабельность 20-30%
Ступень III Среднетяжелое персистирующее течение	Ежедневные. Обострения нарушают физическую активность, сон.	> 1 раза в неделю	60-80% от должного Вариабельность >30%
Ступень IV Тяжелое персистирующее течение	Ежедневные. Ограничение физической активности	Частые	< 60% от должного Вариабельность > 30%

Табл.16 Классификация тяжести бронхиальной астмы

Предложена комплексная программа лечения бронхиальной астмы, включающая в себя 6 основных частей:

· обучение пациентов с целью достижения партнерских отношений в борьбе с заболеванием;

· определение и мониторирование степени тяжести бронхиальной астмы;
удаление или уменьшение воздействия факторов риска;

· разработка индивидуального плана лечения обострения 9приступов) бронхиальной астмы;

· обеспечение регулярным медицинским наблюдением.

Все препараты для медикаментозного лечения бронхиальной астмы можно разделить на два вида:

· препараты, облегчающие симптомы (препараты неотложной помощи):β₂-агонисты короткого действия, антихолинэргические препараты, теофиллины короткого действия, системные ГКС. Они быстро уменьшают бронхоспазм и симптомы заболевания;

· препараты для длительной превентивной терапии (контролирующие течение бронхиальной астмы): противовоспалительные препараты (ингаляционные и системны ГКС, кромоны), β₂-агонисты длительного действия, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, теофиллины. Учитывая воспалительную природу заболевания эти препараты рассматриваются как базисная терапия.

Табл.17 Характеристика основных групп препаратов, применяемых для лечения бронхиальной астмы.

Кортикостероиды
В настоящее время кортикостероиды являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами. Они улучшают функцию легких, снижают бронхиальную гиперреактивность, облегчают симптомы заболевания и предупреждают их появление, а также снижают частоту и выраженность приступов. При длительном применении ингаляционные кортикостероиды предпочтительнее, чем таблетированные формы или сиропы.
Ингаляционные формы	Формы для системного применения
Применение
ИКГС являются безопасными и эффективными препаратами при условии их назначения небольшими дозами на длительный срок, или при применении больших доз в течение короткого времени. При лечении тяжелой бронхиальной астмы применяются высокие дозы препаратов в течение длительного времени, так как они уменьшают необходимость длительного применения системных кортикостероидов, а также оказывают значительно менее выраженное системное побочное действие.	Короткий курс (3-10 дней) системных ГКС может быть назначен для достижения оптимального эффекта в начале длительного курса терапии при постепенном ухудшении состояния больного или для быстрого купирования тяжелого приступа. Для лечения тяжелой формы бронхиальной астмы может потребоваться длительная терапия такими препаратами по ежедневной или альтернирующей схеме, однако их применение ограничивается риском развития серьезных побочных явлений.
Осложнения
При применении высоких доз препаратов (более 800 мкг в день) в течение длительного периода времени могут возникать побочные явления. Например, у детей может замедляться рост, хотя тяжелая астма сама по себе вызывает задержку роста у детей старшего возраста и подростков. Сведений о влиянии этих препаратов на кальциевый обмен или рост при недостаточном питании или о влиянии на течение туберкулеза легких нет. Показано, что применение спейсеров уменьшает биодоступность кортикостероидов и снижает риск развития осложнений. Применение спейсеров помогает также избежать развития кандидоза полости рта и горла, охриплости или афонии, а также приступообразного кашля в результате раздражения верхних дыхательных путей. Уход за полостью рта (полоскание рта и горла) после ингаляции также предупреждает кандидоз ротовой полости. Системный эффект слабо выражен.	Остеопороз, синдром Иценко-Кушинга, язвы в пищеварительном тракте, миопатии, катаракта, стероидный диабет, подавление функций гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, артериальная гипертензия, задержка роста у детей, инфекционные осложнения, стероидные психозы, депрессия, нарушения менструального цикла у женщин, импотенция у мужчин, гиперкоагуляция со склонностью к тромбообразованию, стероидные васкулиты. Требуется осторожность при использовании у больных туберкулезом, остеопорозом, глаукомой, диабетом, пептической язвой, а также с тяжелой депрессией и паразитарной инфекцией. Если пациент, получающий указанные препараты, имел контакт с больным герпесом, у него может развиться генерализованная форма инфекции.
Ингаляционные b₂-агонисты.
b₂-агонисты являются бронходилататорами. Они купируют бронхоспазм, улучшают функцию легких и облегчают симптомы. Ингаляционные b₂-агонисты имеют преимущество перед таблетками и сиропами, так как при том же бронхолитическом эффекте значительно реже наблюдаются побочные явления.
короткого действия	пролонгированного действия
Применение
предназначены для экстренного оказания помощи при приступе бронхиальной астмы, а также для предупреждения развития симптомов при физической нагрузке. Дйствуют в течение 4-6 ч. При тяжелом приступе длительность действия уменьшается. Длительное регулярное применение b₂-агонистов короткого действия (в противоположность принципу "по потребности") встречается часто. Показано, что такой режим обычно связан с нестабильным состоянием больного, поэтому рекомендуется свести регулярное применение этих препаратов к минимуму.	применяются при необходимости усиления терапии бронхиальной астмы, в том числе при наличии ночных симптомов. Они действуют более 12 ч. Т.к. они не уменьшают воспаления в бронхиальном дереве, их применяют в сочетании с противовоспалительными препаратами. Следует проинформировать больного, что ингаляционные b₂--агонисты пролонгированного действия не применяются для купирования приступов.
Осложнения
Учащение применения данных препаратов по потребности свидетельствует об ухудшении течения астмы и требует интенсификации противовоспалительного лечения. При отсутствии быстрого и длительного эффекта при купировании приступа бронхиальной астмы с помощью ингаляционных b₂-агонистов короткого действия необходимо проводить более интенсивную терапию, включая кортикостероиды. Ингаляционные b₂-агонисты короткого действия реже дают побочный эффект, чем формы для системного применения (осложнения см. препараты пролонгированного действия).	Ингаляционные b₂-агонисты пролонгированного действия реже вызывают побочные явления, чем формы для системного применения, при использовании которых могут наблюдаться: синусовая тахикардия, нарушения ритма, гипотензия, удлинение интервала QT, гипоксемия, уменьшение бронхопротективного эффекта, парадоксальный бронхоспазм, тремор, головокружение, ажитация, бессонница, тошнота, рвота, гиперкалиемия, гипергликемия, гиперинсулинемия.
Теофиллины
пролонгированного действия	короткого действия
являются бронходилататорами, которые в значительной степени замедляют как раннюю, так и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена, возможно, оказывая таким образом противовоспалительное действие.
Применение
Длительное лечение улучшает состояние больного и функцию легких. Благодаря пролонгированному действию они способствуют уменьшению частоты ночных проявлений астмы. Влияние на гиперреактивность бронхов выражено слабо. Применяются для длительного лечения, когда ингаляционные кортикостероиды, хромогликат натрия или недокромил недоступны или слишком дороги.	Применяется для лечения тяжелого приступа или приступа средней тяжести, когда невозможно применить высокие дозы ингаляционных β₂-агонистов, которым отдается предпочтение. Может использоваться для лечения больных с тяжелым обострением в условиях стационара.
Осложнения
Имеет узкий терапевтический диапазон (рекомендуется мониторирование концентрации и строгое соблюдение дозировки). Концентрации теофиллина в плазме крови должна поддерживаться на уровне 5-15 мкг/мл. Повышение клиренса: прием индукторов печеночных ферментов (фенобарбитал, изониазид), алкоголь, курение, детский возраст, диета с высоким содержанием белков и низким углеводов. Снижение клиренса: прием ингибиторов печеночных ферментов (эритромицин, аллопуринол, циметидин, ципрофлоксацин, кетоконазол, зафирлукаст), пожилой возраст, СН, респираторный ацидоз, заболевания печени, диета с высоким содержанием углеводов. При невозможности мониторирования, дневная доза препарата не должна превышать 12 мг/кг у детей и 10 мг/кг у взрослых. При теофиллиновой интоксикации возникают различные симптомы: тошнота, рвота, изжога, диарея, гастралгии, тахикардию, аритмии, усиленное мочеиспускание, судороги, тремор, тревога, раздражительность, возбуждение, бессонница, головная боль. У детей младшего возраста при наличии лихорадки риск развития осложнений особенно высок.	Побочные явления при использовании теофиллина короткого действия такие же, как и для теофиллина пролонгированного действия. Если больной принимает препарат длительного действия, перед назначением теофиллина короткого действия следует определить концентрацию теофиллина в сыворотке крови. Дневная доза теофиллина (мг)= общая доза аминофиллина (мг) за 24 ч х 0,8.