Роль Н. Pylori

· Н.Р. повреждает эпителий слизистой оболочки желудка, выделяет цитотоксины, ферменты, воспалительные медиаторы.

· Уреаза, продуцируемая в большом количестве бактерий обладает иммуногенными и токсическими свойствами, нарушает эндотелиальное микроциркуляторное русло, вызывает деструкцию слизистой оболочки желудка.

· Снижает защитные свойства слизистой оболочки желудка, уменьшает толщину слизи на 20%.

· Влияет на кислую секрецию желудка за счет избыточного ощелачивания антрального отдела вследствие гидролиза мочевины уреазой, приводит к стимуляции G-клеток (гипергастринемия).

· Влияет на функцию G-клеток, приводя их к дефициту (G-клетки вырабатывают соматостотин).

Клиника:

o Анамнез (пол, возраст, конституция, наследственная отягощенность, группа крови, заболевания желудка в анамнезе, наличие изжоги у подростков и юношей).

o Болевой синдром (ночные, голодные боли, купируемые приемом пищи).

o Рвота, приносящая облегчение (у 1/3 больных).

o Кровотечение: микро- (кал на скрытую кровь +) – у 100%; язвенные кровотечения – у 25% (мелена, рвота с примесью крови).

o Астено-вегетативный синдром (гипотония, брадикардия, гипергидроз, холодные, влажные ладони, гиперсаливация и т.д.).

o Объективно: локальная болезненность и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки в пилородуоденальной зоне, под мечевидным отростком.

В анамнезе есть – все, объектично – ничего.

Диагностика:

· Анамнез

· ФГС

· Анализ кала на скрытую кровь

· Развернутый анализ крови

· Биохимический анализ крови

· УЗИ органов брюшной полости

· Исследование желудочной секреции

· Определение группы крови

· Рентгеноскопия желудка

· Исследование на паразитов

Методы диагностики Н.Р. – инфекции:

· Инвазивные

Инвазивные методы предусматривают проведение эндоскопического исследования с последующим взятием биопсийного материала и проведением быстрого уреазного теста, морфологического или бактериологического исследования.

· Неинвазивные

Неинвазивные методы включают различного рода исследования, позволяющие определить наличие антител в сыворотке крови.

В настоящее время исследуется гастропанель: определяется пепсиноген 1, гастрин, антитела к Н.Р. сыворотке крови.

Для определения эффективности лечения широко используется дыхательный тест для определения уреазной активности.

Исследование функционального состояния желудка:

· Определение уровня желудочного кислотообразования аспирационным методом, определяется дебит-час базальной и стимулированной секреции (норма 6-12).

Дебит-час = количество желудочного секрета за час * средняя цифра общей кислотности/1000 мл. экв/ч.

В настоящее время в качестве максимальной желудочной секреции используется синтетический пентагастрин.

Вместо гистамина стимулированная секреция определяется введением лимантара.

· Исследование интрагастральной рН – метрии, в том числе суточного мониторинга интрагастральной рН. В норме интрагастральная рН=1,5-2.

Для успешного рубцевания язвы необходимо поддержиать рН желудка на уровне 3 в течение 18 часов.

Факторы риска для развития язв у больных прининмающих НПВП:

o Возраст старше 60 лет

o Язвенный анамнез

o Сопутствующие заболевания (ССС)

o Одновременный прием ГКС, НПВС и антикоагулянтов

Осложнения:

· Желудочно-кишечное кровотечение

· Перфорация язвы

· Пенетрация язвы

· Стеноз привратника

· Малигнизация желудочной язвы

Признаки каллезной и пенетрирующей язвы:

1. Изменение характера болей

o Постоянство, усиление интенсивности ночных болей

o Иррадиация в спину

2. Напряжение мышц брюшной стенки

3. Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение диастазы и билирубина

4. Большая, глубокая ниша

5. Малая эффективность консервативного лечения

Признаки малигнизации язвы:

1. Изменение характера болей

o Постоянство болей, уменьшение интенсивности

o Утрата связи с приемом пищи

2. Снижение апетита

3. Потеря веса

4. Скрытые кровотечение, ускорение СОЭ

5. Появление «дефектов наполнения» в краях ниши (инфильтративный вал)

6. Данные гастробмопсии – атипические клетки

Суспициозная (подозрительная) язва желудка:

· Локализация по большой кривизне, передней стенки желудка

· Впервые выявленная язва желудка

Тактика врача:

o Госпитализация врача

o ФГДС вне очереди с биопсией (дно, края язвы и отступя 2 см от них)

o Контрольная ФГДС через 2 недели лечения и при выписке с повторной биопсией

o Рентгеноскопия, рентгенография желудка

o Амбулаторная ФГДС через 3-6-9-12 месяцев

o При сомнении, особенно морфологическом (дисплазия 2 ст.) – операция

Фармакотерапия язвенной болезни:

Современная терапия язвенной болезни зависит от формы заболевания.

В случае Н.Р. ассоциированной язвы – эрадикационная терапия, Н.Р. негативной язвы – назначение ИПП (ингибиторов протоновой помпы).

Язвы, ассоциированные с НПВП – назначение ИПП,

Основные группы противо-язвенных препаратов:

1. Препараты, ингибирующие секрецию НCl

· ИПП

· Н2-блокаторы

· М-холиноблокаторы

2. Препараты, нейтрализующие НCl

· Антациды

Препараты первой линии ИПП:

o Омепразол

o Лансопрозол

o Рабепрозол (париет)

o Нексиум

Механизм действия ИПП:

Протоновая помпа (Н-К-АТФаза) – ферментный белок, находящийся на аппикальной мембране секреторных канальцев обкладочных клеток.

ИПП образуют ковалентные связи (в сульфенамидной активной форме) с Н-К-АТФазой, благодаря чему тормозит активность этого фермента и, следовательно секрецию соляной кислоты.

Для восстановления способности секретировать соляную кислоту париеталньая клетка вынуждена секретировать новый белок фермента, на что уходит около 18 часов.

Блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин):

Применяются значительно реже так как их антисекреторный эффект не превышает 7-10 часов.

Периферические М-холинолитики:

Атропин блокирует ацетил-холиновые рецепторы париетальных клеток, снижают объем желудочного сока и концентрацию соляной кислоты в нем, но антисекреторный эффект не продолжительный.

Показания к антихеликабактерной терапии:

· ЯБЖ, ЯБ ДПК (в стадии обострения или ремиссии, включая осложненную ЯБ)

· Лимфома желудка

· Состояние после резекции желудка по поводу рака

· Эрадикация Н.Р. у лиц, являющихся ближайшими родственниками больных раком желудка

Лечение инфекции Н.Р. (Маастрихт-4):

Тройничная схема лечения:

Дата добавления: 2014-01-20