Возрастные показатели смертности на 1000 населения

Внеутробный этап развития- собственно детство

Периоды внутриутробного развития	Продолжительность
Период новорожденности	28 дней(4 недели)
А. Ранний неонатальный период	От момента перевязки пуповины до окончания 7 суток (168 часов)
Б. Поздний неонатальный период	8-28 дней жизни (3 недели)
II. Период грудного возраста	С 29 дня жизни до 1 года
III. Преддошкольный период	От 1 года до 3 лет
IV.Дошкольный период	С 3 до 7 лет
V. Младший школьный период	С 7 до 11 лет
VI. Старший школьный период	С 12-18 лет

Границы отдельных возрастных периодов нерезки. Все же следует заметить, что обсуждение и описание особенностей, присущих каждому возрастному пе­риоду, вполне оправдано. Даже такой грубый показатель, как смертность, в различных возрастных группах, демонстрирует резкие различия между ними.

соответствующего возраста (данные по Российской Федерации)

Возраст
Перинатальная смертность	15,8	15,88	15,83	15,03	14,24
0. 4 года	4,0	4,1	4,0	4,0	3,7
5.. 9 лет	0,5	0,6	0,5	0,5	0,4
10... 14»	1,4	1,4	1,3	1,3	1,3
15...19»	1,5	1,6	1,5	1,3	1,4

В период новорожденности смертность, как мы видим, во много раз выше, чем в последующие годы. Самый низкий уровень смертности приходится на преддошкольный и младший школьный возраст при тенденции к росту в дальнейшем.

Внутриутробный этап от момента зачатия до рождения продолжается в среднем 270 дней, но на практике расчет обычно ведут на 280 дней (10 лунных месяцев), начиная с первого дня последнего менструального цикла. Роды в срок — между 37... 41-й неделями гестации, преждевременные — до 37-й недели и после срока — после 41-й недели.

На правильность развития плода, а, следовательно, и на полноценность будущего новорожденного ребенка в значительной мере оказывают влияние состояние здоровья матери, ее питание, образ жизни, физические и психические прессы, особенности течения беременности, в частности, токсикозы беременности, взаимодействие между Rh-фактором и другими антигенами крови матери и ее плода и т. д.

В патологии внутриутробного периода наибольшее значение имеют дефекты развития плода, врожденные уродства, внутриутробные заболевания и недонашивание. Необходимо отметить, что патология внутриутробного развития начинается задолго до оплодотворения — на стадии формирования родительских гамет, которые несут информацию о фенотипе здоровья и развития родителей и всю предысторию накопления генофонда. Практически здесь приобре­тет значение сумма данных, характеризующих вероятность возникновения «следственных заболеваний.

Необходимо отметить, что дефекты развития и врожденные заболевания сходны тем, что они являются последствиями патологических пренатальных процессов. Эти патологические процессы наступают при взаимодействии генетических факторов и факторов внутриматочной среды. Среди них имеются и «следуемые аномалии, и те заболевания, которые, хотя и являются врожденными, но не наследуются.

В зависимости от времени и объекта поражения среди них можно выделить:

Гаметопатии	Мутации генов
	Хромосомные аберрации (нерасхождение,
	разрыв и транслокация)
Эмбриопатии	Краснуха (вирусы)
(0...3 мес; т. е.	Радиация
в процессе органогенеза)	Гинекологические факторы
	Гипоксии
	Токсикоз
	Недостаточное питание
	Гормоны
	Химические агенты
	Механические причины
	(сдавливающее влияние околоплодных вод
	и амниотические перетяжки)
Фетопатии	Токсоплазмоз
(поражения	Листериоз
уже сформировавшихся	Цитомегалия
органов)	Сифилис
	Бактериальные инфекции

Известно, что высшая точка дифференциации различных органов прихо­дится на разные сроки, то есть органогенез имеет точное «расписание». Из это­го следует, что в этот период поражаются те органы, которые в момент воздей­ствия находятся в критической фазе — высшей точке дифференциации.

Когда же образуются закладки некоторых органов эмбриона?

	Дни
Морфогенетический процесс	после оплодо-
	творения
Первое биение сердца
Появление щитовидной железы
Почка верхней конечности	27...28
Появление зачатка легкого
Длина зародыша от макушки до крестца 5 мм	29...30
Почка нижних конечностей	29...30
Длина зародыша от макушки до крестца 10 мм
Гистологическая дифференциация семенников
Разделение пальцев	43...47
Образование перегородок в сердце	46...47
Полное закрытие неба	56...58

В представляемой ниже таблице показаны тератогенные терминационные периоды ребенка с врожденными пороками сердца и почек, расщелиной твердого и мягкого неба, который обсуждался на клиническом разборе.

Тератогенные терминационные периоды

(E.Schwalbe)

Время наибольшего развития по неделям беременности

органы 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Мозг ------------------------------------------------------

Глаза ---------------------------

Сердце ---------------------------

Внутренние органы -----------------------------------

Зубы ----------------------

Ухо --------------------------------------

Губы ------

Небо -------------------

Живот ----

Конечности ------------------------------

В ходе смены фаз органогенеза отдельные органы повреждаются в следующей последовательности: глаза — мозг — сердце — органы слуха — кости. Так как глаза, мозг и сердце раньше других органов достигают высшей точки развития, то ранние инфекции (главным образом, краснуха и другие вирусные инъекции) могут стать причиной одновременного поражения этих органов. В более поздний период может возникнуть комбинация пороков сердца и слуха, но лаза уже не поражаются.

Безусловно, локализация дефекта, кроме временной специфичности, определяется и другими факторами. Среди них можно выделить интенсивность (более мощное облучение может повредить и менее чувствительные органы) и качественное своеобразие вредного агента (талидомид в первую очередь поражает формирование конечностей — амелия, фокомелия).

Заинтересовавшимся вопросами тератологии я могу порекомендовать прекрасную книгу Алексея Викторовича Балахонова «Ошибки развития», вышедшую в издательстве Санкт-Петербургского государственного университета.

В то время как эмбриопатии являются причинами истинных дефектов развития, внутриутробные поражения после третьего месяца, после окончания наиболее активного периода органогенеза, вызывают последствия, аналогичные последствиям заболеваний уже во внеутробный период жизни. Среди внутриутробных инфекций наибольшее значение имеет токсоплазмоз: рожде­ние недоношенных детей, гидроцефалия. При цитомегалии поражаются цент­ральная нервная система, глаза. При сифилисе и листереллезе — различные по­ражения органов.

Дефекты развития могут возникать не только под влиянием факторов внеш­ней и внутриматочной среды, но и в связи с недостаточностью естественного (природного) «контроля качества». Так, формирование нормального «расписа­ния» органогенеза требует координирования во времени взаимодействия огром­ного числа энзимов. Основным условием удивительной гармонии процессов развития является определенная степень активности отдельных энзимов в каж­дый период и на каждой фазе развития. Кроме того, в сложном процессе диф­ференциации (онтогенеза) важная роль принадлежит так называемым регуляторным генам. В более поздние фазы регуляторное значение принадлежит уже фетальным гормонам. Чем раньше проявляется дизрегуляция «контроля каче­ства», тем чаще беременность заканчивается неблагоприятно — спонтанный аборт или замершая беременность. 60...70% спонтанных абортов происходит на сроках беременности до 28-й недели. Абортусы до 21-го дня гестации в 99% случаев имеют множественные пороки развития.

Какие пороки развития отмечаются у абортусов (данные Дементьевой Г. Г. и соавт., 2000):

• пороки центральной нервной системы — 66,7%;

• пороки органов мочевой системы — 34,3%;

• пороки костной системы — 24,8%;

• пороки желудочно-кишечного тракта — 21,2%;

• пороки сердечно-сосудистой системы — 19,1%;

• пороки дыхательной системы — 17,1%.

Таким образом, на закрепленные в генотипе потенциальные качества ока­зывают влияние не только изменения во внешней (материнской) среде, но и во внутренней среде самого плода: Теперь обсудим внеутробный период развития.

Для выявления предрасположенности развития наследственной патологии необходимо оценить отягощенность генеалогического анамнеза. Врач должен оставить лист родословной ребенка, куда заносит информацию о причинах смерти и заболеваниях у всех кровных родственников ребенка. Для количественной оценки используют индекс отягощенности J (ИО), определяемый по формуле:

J =

Число заболеваний у всех известных родственников

Число родственников

Индекс	Отягощенность
0-0,2	Низкая
0,2-0,5	Умеренная
0,6-0,8	Выраженная
0,9 и выше	Высокая

Теперь обсудим внеутробный период развития.

ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ

Для новорожденного, прежде всего, характерны состояния, отражающие процессы приспособления к новым для него внеутробным условиям. К этим явлениям следует отнести «физиологическую гиперемию» кожи с последующей десквамацией эпидермиса, мумификацию и отпадение остатка пуповины, физиологическую потерю веса, гипотермию, желтуху новорожденных (так называемые «переходные состояния»). В этот период все основные функции организ­ма ребенка находятся в состоянии неустойчивого равновесия. Даже незначительные изменения условий окружающей его среды могут быть причиной тяжелых нарушений важнейших жизненных процессов.

Из патологических состояний для периода новорожденности характерны последствия нарушений внутриутробного развития — недоношенность и функ­циональная неполноценность, врожденные пороки развития. На функциональную недостаточность различных органов указывают так называемые физиологические состояния новорожденных. Более подробно о пограничных состояниях мы будем вести речь при обсуждении проблем новорожденного ребенка.

Отдельную группу составляют приобретенные и врожденные инфекции. Из последних следует иметь в виду врожденную малярию, висцеральный лейшманиоз, врожденный сифилис. Новорожденные высокочувствительны к гнойно-септическим заболеваниям (стафилококки, стрептококки, некоторые штам­пы кишечной палочки, сальмонеллы). Инфекционные агенты могут вызывать как генерализованные поражения (сепсис, пемфигус), так и локальные поражения кожи, пупочной ранки и пупочных сосудов.

В то же время новорожденные проявляют пониженную или полную невос­приимчивость к некоторым инфекциям. Почти никогда дети этой возрастной группы не болеют корью, скарлатиной Дифтерия, тиф протекают у них своеоб­разно и часто в абортивной форме. Однако коклюш в периоде новорожденности протекает крайне тяжело.

ГРУДНОЙ ПЕРИОД

Совокупность анатомо-физиологических особенностей предопределяет и свое­образие патологии у детей этого возраста. Дети первого года жизни нуждаются в относительно большем количестве пищи. Относительная недостаточность функции пищеварения делает этих детей предрасположенными к более легко­му возникновению и к более тяжелому течению острых и хронических рас­стройств питания и пищеварения. Это особенно легко происходит при непра­вильном вскармливании и под влиянием случайных кишечных и парентеральных инфекций

Интенсивный рост скелета при выраженной лабильности обмена веществ предрасполагает к заболеванию рахитом; незаконченность морфологических и функциональных дифференцировок головного мозга — к широкому распро­странению процессов торможения и особенно возбуждения в коре головного мозга. В сочетании с повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера это приводит к предрасположенности к судорогам функционального характера, к проявлениям менингизма и к истинным менингоэнцефалитическим процессам.

Первоначальный пассивный иммунитет, отмечаемый у новорожденных, постепенно ослабевает, приобретенный же иммунитет еще отсутствует. Все эго делает ребенка предрасположенным к гноеродным, кишечным и воздушно-капельным инфекциям. Наиболее часто входными воротами оказываются кожа и слизистые кишечника и дыхательных путей. В результате этого дети в возрас­те 4... 5 месяцев могут довольно тяжело переносить острые детские инфекции — корь, ветряную оспу, грипп, дизентерию и др. Туберкулез, если ребенок не вак­цинирован, часто принимает острое и тяжелое течение. Врожденный сифилис, если мать не лечилась в период беременности, дает характерные клинические проявления

Для грудных детей характерна склонность к диффузным реакциям и неспо­собность к отграничению того или другого патологического процесса. Это де­лает симптоматику многих заболеваний менее демонстративной, а течение их более тяжелым.

ПРЕДДОШКОЛЬНЫЙ И ДОШКОЛЬНЫЙ ПЕРИОДЫ (1….. 7 ЛЕТ)

Склонность к диффузным реакциям при заболеваниях отдельных органов значительно уменьшается, в результате чего некоторые болезни, например пневмонии, постепенно приобретают патологоанатомическую и клиническую схожесть с аналогичными заболеваниями у взрослых.

МЛАДШИЙ ШКОЛЬНЫЙ ВОЗРАСТ (7...11 ЛЕТ)

В этом возрасте многие органы в отношении гистологического строения и функций достигают полного развития. Можно считать законченной и морфологическую дифференцировку клеток коры головного мозга, а также проводя­щих путей. У детей этого возраста сравнительно часто наблюдаются эндокринные дисфункции. В патологии большую роль играют детские инфекции, увеличивается частота ревматических болезней, заболеваний сердца, нервной системы. Многие заболевания по особенностям клинической картины и по характеру течения значительно приближаются к таковым у взрослых.

СТАРШИЙ ШКОЛЬНЫЙ ВОЗРАСТ (12...18 ЛЕТ)

На особенностях этого возрастного периода (пубертатный) мы остановимся детальнее на одной из последующих лекций.

Исход любого заболевания зависит не только от его специфического действия, но и от сопротивляемости организма, от соматической стабильности.

В различные возрастные периоды у детей могут возникать временные отклонения, явления, жалобы, не наблюдающиеся в норме. В этих случаях речь идет о разного рода дисфункциях, дисгармониях, дискинезиях. Перечисленными выше терминами, практикующие врачи обычно характеризуют различные, как правило, непродолжительные жалобы и отклонения, которые у большинства детей проходят самостоятельно и с помощью несложных симптоматических мероприятий. Чем меньше возраст ребенка, тем чаще возникают назван­ие дисфункции. Особенно часто и тяжело они протекают у новорожденных и грудных детей.

Этиология и патогенез дисфункций у взрослых и детей принципиально различны. У детей они возникают вследствие незрелости тканей, органов и систем или в результате их диспропорционального (асинхронного) роста. У взрослых их функции развиваются на морфологически зрелом фоне, и происхождение их не может быть связано ни с созреванием, ни с асинхронным развитием и ростом. Дисфункции взрослого периода жизни возникают в связи с разнообразными причинами: нарушения обмена, региональная гипоксия, спазм или локальная атония органа на почве механического раздражителя, психического стресса, нарушение корреляции между железами внутренней секреции и др. вероятно, все перечисленные причины могут оказать провоцирующее воздействие в любом или почти в любом возрасте.

У детей возникают такие дисфункции, которых в зрелом организме, как правило, нет. В частности, одна группа дисфункций наблюдается у недоношенных и новорожденных детей в связи с созреванием незрелых органов, тканей и систем. По мере того как происходит созревание, явления дисфункций подобного рода уменьшаются в числе и постепенно исчезают. Это — дисфункции созревания. Другая группа дисфункций связана с несинхронным созреванием и ростом тканей, органов и систем и наблюдается преимущественно у детей, вышедших за пределы периода новорожденности. Это — диспропорции роста.

Классификация дисфункций

Дисфункция	Возрастной период
Созревания	Новорожденные
Диспропорции роста	После 1 месяца до 15..19 лет
Зрелого организма	Старше 20 лет

Рассмотрим некоторые дисфункции созревания. Рвота у ребенка может быть следствием многих причин: незрелость нервно-мышечного прибора кардии тела желудка, привратника (халазия, редко ахалазия, так называемый каскаденмаген, пилороспазм и др.). Потере созревания перечисленных структур рвота исчезает. Но нередко развиваются серьезные осложнения. Среди них — аспирационная пневмония. При длительной упорной рвоте возникает реальная воз­можность продольного рубцевания пищевода с образованием приобретенной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При циркулярном рубцевании пи­щевода развивается стеноз, требующий бужирования или даже оперативного лечения.

Нарушение, угнетение и полная остановка дыхания — самые частые и грозные проявления незрелости, особенно у недоношенных детей, могут быть обуслов­лены незрелостью нервных структур дыхательного центра, легочной ткани, дыхательной мускулатуры. Перечисленные нарушения дыхания нередко возникают вне прямой связи с причиной, их обусловившей, и могут привести к летальному исходу.

Гипертермический синдром как следствие незрелости центра терморегуляции при несвоевременной диагностике и неправильном лечении также может за­кончиться летально.

Таким образом, как резко, так и слабо выраженные более или менее про­должительные дисфункции созревания (особенно недоношенного ребенка) нередко способствуют возникновению непосредственных и отдаленных клини­ческих проявлений, серьезных морфологических поражений и служат прямой или косвенной причиной гибели ребенка.

Примеры диспропорций роста. Инвагинация кишечника — одно из нередких заболеваний, требующих неотложной диагностики и лечения у детей в возрасте от 6 до 18 мес. Запоздалое лечение влечет за собой гибель ребенка от непрохо­димости и перитонита.

Подвывих головки лучевой кости происходит обычно в возрасте между 2 и 5 годами.

Существуют ли законы, по которым происходит созревание структур и функ­ций ребенка?

П. К. Анохину (1948) принадлежит заслуга открытия и описания различных качеств функциональной системы, которая объединяет клеточные центры в ЦНС через посредство проводников, синапсов с моторным аппаратом. Функциональные системы созревают в разное время, будучи подчиненными одной общей задаче — способствовать выживанию организма на данном этапе его развития. Установлено, что постепенное созревание отдельных составных тетей функциональной системы обусловливает ее первоначальную «минималь­ную обеспеченность». Другими словами, до того как функциональная система полностью вступит в строй, проходит некоторое время, на протяжении которого незначительные внешние и внутренние влияния могут нарушать ее неустойчивое равновесие. Функциональная система на данном этапе может легко «разладиться», пока не наступит созревание всех ее составных частей.

Это положение находит отражение в более частых клинических проявлениях дисфункции созревания у недоношенных детей по сравнению с доношенны­ми, а также позволяет объяснить тот факт, что дисфункции созревания наблюдаются не у всех, а лишь у меньшей части новорожденных.

Неодновременность созревания функциональных систем («гетерохрония») отражается в возникновении специфических дисфункций — диспропорций рос­та. Для диспропорций роста типично первоначальное отсутствие их проявле­ний. Клинические симптомы возникают после некоторого периода здоровья, тогда одна система в своем созревании начинает опережать другую. По мере того как эти системы в процессе развития приходят в соответствие, явления диспропорции роста неизбежно исчезают. Напомним, что указанные явления специфичны для детского и подросткового возраста и у взрослых не наблюда­ются.

Дисфункции взрослых в основном не представляют серьезной опасности и разрешаются самопроизвольно или в результате несложной терапии. Напротив, дисфункции созревания и диспропорции роста у детей нередко представляют большую непосредственную опасность и имеют последствия в отдален­ные сроки после их возникновения.

Мы рассмотрели примеры клинических проявлений и возможные морфо­логические повреждения органов и систем ребенка вследствие дисфункций со­зревания и диспропорций роста. Естественно предположить, что заболевания определенной этиологии и патогенеза, требующие неотложной диагностики и интенсивной терапии (гнойно-воспалительные идругие процессы), в различ­ные возрастные периоды также могут иметь особенности течения, которые необходимо учитывать.

Так, при эпифизарном остеомиелите у детей младших возрастных групп преобладает метаэпифизарная локализация патологического очага. Промедле­ние в диагностике и лечении приводит в дальнейшем к нарушению роста ко­нечности и труднокорригируемым ортопедическим деформациям.

Гнойный мастит у новорожденной девочки при несвоевременном и непра­вильном лечении нередко сопровождается полным повреждением закладки грудной железы с последующей ее гипо- или аплазией.

После периода новорожденности инфекция у детей бывает эндогенной и экзогенной, причем во взаимодействие вступают три фактора: макроорга­низм, микроорганизм и симбионты. У новорожденных происходит заселение условно стерильных территорий симбионтами. Если одновременно возникает септический процесс, то в нем первоначально участвуют лишь два фактора —макроорганизм и симбионты, являющиеся возбудителями инфекции. У более старших детей неизменны три фактора: защитные силы, симбионты и гноерод­ные микробы. При экзогенной инфекции гноеродные микробы появляются извне, при эндогенной ими становятся «взбунтовавшиеся» симбионты.

Отмеченный факт имеет практическое значение для предупреждения гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных. Попытки антисептической или антибиотической стерилизации организма ребенка и матери несостоятельны как нефизиологические и опасные действия. Оправдано стремление к асепти­ческому режиму и устранению вирулентной флоры.

Поиски особенностей течения различных патологических процессов у детей разных возрастов перспективны, ибо дают возможность переоценить некото­рые устаревшие взгляды. В случаях появления симптомов дисфункции созревания и диспропорции роста или других отклонений важна ранняя диагностика этих состояний, так как потеря времени чревата серьезными осложнениями в ближайший или отда­ленный период. У детей дисфункция гораздо опаснее, чем у взрослых, поэтому тактика выжидания, наблюдения за динамикой симптома нежелательна. В сом­нительных случаях целесообразно расширять показания к рентгенологическим и другим специальным исследованиям. При исключении диагноза порока развития и обоснованных предположе­ниях о дисфункциональной природе отклонений проводят мероприятия, на­правленные на ускорение созревания (помещение в кювез, создание повышен­ной влажности, витаминотерапия, оксигенотерапия и пр.). Особое внимание уделяют предупреждению осложнений. Контроль и коррекцию гомеостаза осу­ществляют по возможности в максимальном объеме, ибо сдвиги констант об­мена могут провоцировать дисфункции созревания. Лечение детей проводят интенсивно, стремясь достичь абортивного вариан­та течения процесса. При остром гнойно-воспалительном процессе у ребенка каждый час промедления с началом рациональной терапии оборачивается в даль­нейшем затратой многих месяцев, а порой и лет, на ликвидацию последствий повреждения. Это относится к острым гипоксическим, гипогликемическим и многим другим состояниям.

Назначая любое лекарственное средство, важно представлять себе меру его отрицательного воздействия. В первую очередь это относится к антибиотикам, ибо независимо от эффективности они вызывают явления дисбактериоза. Принципом применения этих мощных препаратов должно быть кратковременное применение больших доз. Гормоны вызывают серьезные нарушения в ближайшие сроки после их введения и, возможно, провоцируют еще более серьезные изме­нения в отдаленные сроки. Показания к гормональной терапии нужно ставить с осторожностью.

Изложенная выше концепция и связанные с ней положения дают основа­ние по-новому определить наше отношение к наблюдающимся у детей функ­циональным и патологическим отклонениям, к объему и срокам диагнос­тических мероприятий, сформулировать другую врачебную тактику и, наконец, принципиально изменить некоторые методы лечения. Немного о дозировке лекарств в грудном и детском возрасте. Имеется несколько способов расчета адекватной дозы препаратов, не содержащих ядовитых или сильнодействующих веществ.

Дата добавления: 2014-01-20