Нефизиологические компоненты женского молока

Россия

США

Индонезия

Стоимость достаточного количества для кормления младенца грудного мо­лока составляет 0,05 $ в день или 1,62 $ в месяц. Стоимость достаточного ко­личества адаптированной смеси при искусственном вскармливании составляет от 16,87 до 56,25 $ (в зависимости от марки).

В год матери Индонезии производят более 1 миллиарда литров грудного мо­лока с рыночной стоимостью его более 400 миллионов долларов США. Эти средства сберегаются для экономики страны. Материнское молоко — один из ценнейших природных ресурсов Индонезии, чья значимость превышает в де­нежном выражении стоимость олова и кофе.

Стоимость лечения в стационарах младенцев первых четырех месяцев жиз­ни, получавших искусственное вскармливание, в 15 раз выше стоимости лече­ния детей, получавших материнское молоко.

Дополнительные экономические затраты при искусственном вскармлива­нии:

+ Для проведения 6 правильных кормлений в день бутылочки и соски следует прокипятить 10 минут, что доводит время кипячения до 90 минут в день. Чтобы вскипятить 1 литр воды, требуется 200 граммов дров. Значит, при искусственном вскармливании в год требуется 73 килограмма дров.

+ На каждые 3 миллиона младенцев, вскармливаемых искусственно, используется 450 миллионов банок адаптированных смесей. Выбрасывается в тары 70 000 тонн металла.

Цитата: «Кормящая мать является исключительным национальным ресурсом, так как она не только перерабатывает грубую и дешевую пищу, производя уникальное и ценное питание для грудного ребенка, — дело в том, что производственный процесс лактации дает вполне измеримые преимущества для здоровья и способствует снижению фертильности» (Rohde J., 1982).

В России грудному вскармливанию всегда уделялось самое пристальное внимание. Кондратий Иванович Грум-Гржимайло в 1843—1845 годах издал трехтомное «Полное руководство к воспитанию, образованию и предупрежде­нию болезней детей со времени их рождения до совершеннолетия». Одна фраза из этого руководства: «Мать обязана сама кормить свое дитя. Это непреложный закон природы». 150 лет прошло с тех пор. А «непреложный закон» как тогда, так и сейчас нередко нарушается.

+ Алкоголь. Концентрация в молоке такая же, как в крови матери.

+ Никотин. Никотиновая интоксикация отмечается у грудных детей при выкуривании кормящей матерью более 12 сигарет в день. Клиника — вялость, рвота, запор, задержка мочи. В молоке определяются бензопирен и другие канцерогены.

+ Продукты загрязнения внешней среды. Активно изучается токсическая контаминация женского молока. Региональные особенности: Санкт-Петер­бург — полихлорированнные бифенилы (И. М. Воронцов), Таиланд — свинец, Польша и Япония — ртуть, США — кадмий, Узбекистан — пестициды.

+ Медикаменты. По влиянию медикаментов, поступающих в организм ре­бенка с молоком матери, можно говорить о двух группах эффектов — непосред­ственных и отдаленных проявлениях фармакологического действия препаратов. Так, например, при приеме кормящей женщиной левомицетина у грудных детей могут возникнуть срыгивания, рвота, гипотермия, судороги уже в ходе лечения. Отдаленные последствия изучены еще очень недостаточно. Но по многим лекарственным препаратам уже накопилась информация. Так, с нали­чием антитиреоидных препаратов в материнском молоке (препараты йода, метилтиоурацил) связывают в последующем функциональную недостаточность щитовидной железы у ребенка.

Клинические фармакологи в связи с частотой и тяжестью нежелательных реакций на ребенка препаратами, поступающими с молоком матери, делят фармакологические средства на 3 группы:

Лекарственные средства, противопоказанные кормящим матерям: цитостатики, антитиреоидные препараты, седуксен, метронидазол, фенобарбитал, алкалоиды, спорыньи и др.

Лекарственные средства, назначаемые кормящим матерям с осторожностью: теофиллин, резерпин, салицилаты, сульфаниламиды и др.

Лекарственные средства, показанные кормящим матерям: ампициллин, эри­тромицин, цефалексин, пирацетам, тавегил и др.

Нежелательные эффекты некоторых препаратов, содержащихся в молоке матери (по В. А. Гуселю, И. В. Марковой, 1989; Н. П. Шабалову, 1993)

Лекарство	Возможный нежелательный эффект
Левомицстин	Анемия, гипотрофия, дисбактериоз, срыгивания, рвота, желтуха, гипертермия, судороги, затруднение дыхания
Тетрациклин	Нарушение развития зубов, скелета, дисбактериоз, угнетение деятельности сердца и печени
Фенобарбитал	Сонливость, влияние на эндокринную систему
Седуксен, диазепам	Сонливость, гипотрофия, снижение давления
Трихопол (метронидазол)	Рвота, снижение аппетита, понос, канцерогенное действие
Алкалоиды спорыньи	Рвота, понос, снижение давления, судороги, угнетение лактации
Эуфиллин	Бессонница, раздражительность, тахикардия
Резерпин	Сонливость, понос, затруднение носового дыхания
Антигистаминные (большие дозы)	Сонливость, отказ от груди
Слабительные (листья сенны, кора крушины)	Кишечные колики, понос
Аспирин (длительно)	Сыпь, геморрагии, нарушения дыхания
Парацетамол	Кровотечения, метгемоглобинемия

Постулат: с особой осторожностью препараты должны назначаться женщинам во время беременности и кормления грудью.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ГРУДНОМУ ВСКАРМЛИВАНИЮ

Противопоказания к грудному вскармливанию делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютные:

• со стороны матери: септицемия, гломерулонефрит, профузные кровотечений, тиф, малярия, активная форма туберкулеза, ВИЧ-инфекция;

• со стороны ребенка: врожденные заболевания обмена веществ (галактоземия, фенилкетонурия).

Относительные:

• со стороны матери: злокачественные новообразования, психические заболевания, мастит, трещины сосков, острое инфекционное заболевание;

• со стороны ребенка: гемолитическая болезнь новорожденных, сенсибилизация грудному молоку.

Питание кормящей матери — неотъемлемый компонент продолжающейся дифференцировки тканей и органов ребенка. Лактация является энергоемким процессом. ВОЗ (1985) рекомендует увеличить суточный рацион кормящей женщины на 16... 18 граммов белка и 700 ккал.

Институтом питания АМН (1991) предлагается следующий рацион кормя­щей женщины в России: белок — 88 г (70...80% — животного происхождения); у жиры — 88 г (20...25% — растительное масло); углеводы — 450...500 г; калорийность — 2970 ккал.

Привожу сводные данные по рекомендуемым уровням суточной потребности для женщин в России, США и некоторых европейских странах.

Компонент	США	Европа	МЗ России
Норма	Бере­мен­ность	Лак­тация Лактация	Норма	Бере­мен­ность	Лак­тация Лактация	Норма	Бере­мен­ность	Лак­тация Лактация
Энергия				-	-	-	-
Белок							-
Жир N-6 PUFA/N-3 PU	-	-	-	4,5/1	5/1	5,5/1	-	-	-
Витамин А, мкг							-	-	-
Витамин D, мкг							-	12,5	12,5
Витамин Е, мг				+2,2	+2,4	+2,6	-
Витамин К, мкг				-	-	-	-	-	-
Витамин С, мг							-
Витамин B1, мг	1,1	1,5	1,6	0,9	1,0	1,1	-	1,5	1,7
Витамин B6, мг	1,6	2,2	2,1	1,1	1,3	1,4	-	2,1	2,3
Витамин В12,мкг	2,0	2,2	2,6	1,4	1,5	1,9	-

ПЕРИОДЫ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

Кормление грудью можно условно разделить на периоды:

1) период кормления молозивом (до 5 дня жизни) и переходным молоком
(до 2—3 недель жизни);

2) период кормления зрелым молоком;

3) период смешанного вскармливания (время введения прикорма).

Период кормления молозивом

Секрет грудных желез в конце беременности и до 2...4 дней после родов носит название «молозиво». Молозиво более густое, чем молоко. Относитель­ная плотность молозива 1040... 1060; зрелого молока — 1030.

В молозиве значительно больше белка и минеральных веществ, чем в зре­лом молоке, но меньше углеводов и жиров.

Калорийность: молозиво — 150 ккал/100 мл; переходное молоко — 100 ккал/100 мл; зрелое молоко — 65—70 ккал/100 мл.

Содержание белков: молозиво — 2,75 г/100 мл; переходное молоко — 2,0 г/100 мл; зрелое молоко — 1,3 г/100 мл. Белки в молозиве представлены в основном альбуминами, глобулинами и иммуноглобулинами. Казеин появля­ется лишь с 4...5-го дня лактации. Имеются и отчетливые особенности амино­кислотного состава молока в различные периоды лактации.

Содержание жиров: молозиво — 3,3 г/100 мл; переходное молоко — 4,3 г/л; зрелое молоко — 4,4 г/л.

Концентрация кальция в молозиве — 506 мг/л; в переходном молоке — 480 мг/л; в зрелом молоке — 380 мг/л.

Какое же значение имеет молозиво для новорожденного?

• Обеспечивает защиту от инфекции и аллергии — больше антител и других анти­инфекционных белков, лейкоцитов, чем в зрелом молоке; обеспечивается первая иммунизация против заболеваний.

• Обладает послабляющим эффектом — очищение кишечника от мекония (первич­ного, темного стула) и билирубина, что уменьшает проявления желтухи.

• Содержит факторы роста — способствует развитию незрелого кишечника после рождения.

Не следует гиперболизировать значение средних величин компонентов грудного молока. Биохимические характеристики молока не подчиняются законам нормального распределения средних цифр. Специальное исследова­ние вариабельности основных биохимических характеристик позволило уста­новить у 309 кормящих женщин Центильные границы. От 3-го до 97-го центиля, белок варьирует от 1,1 до 2,1 г/100 мл; жир — от 2,3 до 5,0 г/л; лактоза — от 6,3 до 9,4 г/100 мл.

Молозиво всасывается в кровь через кишечную стенку новорожденного неизмененным. Последнее обстоятельство обуславливается особенностями фер­ментативной деятельности желудочно-кишечного тракта новорожденного. Та­ким образом, по своему характеру на этом этапе лактотрофное питание эквива­лентно амниотрофному и является его продолжением и развитием. И в том, в другом случае идет проникновение питательных веществ без расщепления. Отсюда следует практический вывод о том, что в период новорожденное™ в случае необходимости кормления донорским молоком или даже докорма, особенно физиологически незрелых новорожденных с малым весом и отсутст­вием сосательного рефлекса, кормление целесообразно проводить сцеженным молозивным молоком.

Кормление переходным и зрелым молоком

Следующий период кормления — кормление переходным молоком и, наконец, зрелым. На этом этапе постепенно повышается ферментативная активность пищеварительных желез желудочно-кишечного тракта, совершенствуете его моторика. Начиная со второго месяца жизни непосредственного проникновения нутриентов через кишечную стенку уже нет. Происходит предварительное фер­ментативное расщепление. В этот период на слизистую желудка влияет жидкое и створоженное молоко, обогащая желудочный сок пепсином и молочной кис­лотой. В верхнем отделе тонкого кишечника вырабатывается секретин, стиму­лирующий выделение поджелудочной железой трипсиногена, обладающего пептидазой активностью (расщепляет казеин и фибрин), амилазы поджелу­дочной железы. В кишечнике идет образование катепсина и лактазы, обеспечи­вающих всасывание продуктов гидролиза — белков, углеводов и жира.

Период смешанного вскармливания

Следующий за лактотрофным периодом этап кормления ребенка характе­ризуется продолжением грудного вскармливания и введением новых видов пищи — прикорма. Это возраст после 5—6 месяцев. К этому периоду в желудоч­ном соке ребенка появляется свободная соляная кислота. Желудочный сок приобретает способность переваривать альбумин. Увеличивается количество и активность ферментов сока поджелудочной железы и кишечного сока.

Установившаяся с начала грудного вскармливания пищевая доминанта пре­образуется в новую (новые формы раздражителей — новые виды пищи, посуда,| кормление с ложки и т. д.). В периоде новорожденности и на первых месяцах жизни основное значение в качестве условного раздражителя принадлежит раз­дражению кожных рецепторов, мышечных и вестибулярных. После первого месяца ведущая роль переходит к зрительным и звуковым раздражителям. Выделяются четыре формы психосоматических расстройств пищевого пове­дения:

1. Регургитационные и «жевательные»расстройства (жвачка, или мерицизм).

2. Инфантильная анорексия (нервная анорексия младенцев).
Диагностические критерии:

• активный или пассивный отказ от еды,

• избирательность в еде;

• недоедание.

Как часто встречается анорексия? При обследовании 359 детей от 6 до 36 месяцев: в 6 месяцев — 6%, 18 месяцев — 24%, 36 месяцев — 34% всех детей.

Анорексия может проявляться в разных формах — от «активного отказа от пищи» до так называемых «пищевых войн».

Часто наблюдается «пассивный отказ» — полное безразличие к питанию, жевание и проглатывание замедлены; пища в ротовой полости может находить­ся до 45 минут.

3. Пищевое недоразвитие.

4. Постоянное поедание несъедобных веществ.

Говоря о становлении функции питания, мы обсуждаем, по существу, во­прос становления желудочно-кишечного тракта, эволюцию пищеварения. До 5..6 месяцев жизни ребенка преобладает пристеночное пищеварение. Затем постепенно развивается полостное пищеварение. Только к возрасту 9... 10 лет у детей процессы полостного и пристеночного пищеварения соответствуют взрослым. С этого возраста ребенок может получать диету взрослых.

ЕЩЕ РАЗ О ДОСТАТОЧНОСТИ ПОСТУПЛЕНИЯ НУТРИЕНТОВ

Мы уже касались сегодня вопроса достаточности поступления нутриентов.

Важнейшим из них для ребенка является белок. При назначении питания необходимо учитывать свойства пищевых белков — биодоступность (всасыва­емость), коэффициент эффективности белка (в эксперименте на крысятах прибавка в массе тела на 1 г съеденного белка), чистую утилизацию (% реализа­ции), аминокислотный скор (сопоставление аминокислоты данного белка с аминокислотой эталонного белка). «Эталонным» белком является белок с опти­мальным для ребенка соотношением аминокислот и практически полностью всасываемый в желудочно-кишечном тракте. Для детей таким «эталонным» белком является белок грудного молока. Близким к нему является белок желтка куриного яйца.

Для наглядности представлена таблица, в которой приведены характеристи­ки утилизации и скора в некоторых продуктах питания (А. В. Мазурин, И. М. Во­ронцов, 1999).

Белок	Утилизация	Скор
Маис
Просо
Рис
Пшеница
Соя
Целое яйцо
Женское молоко
Коровье молоко

Нормирование количества белка в рационе в России имеет различия с рекомендациями комитета ВОЗ, принятыми в зарубежных странах, что связано с! различиями в критериях оптимального обеспечения и доле животного белка в общем количестве потребляемого белка за сутки.

Рекомендуемое потребление белка для детей до 10 лет (МЗ РФ, 1991)

Белок	0...2 мес	3...5 мес	6...11 мес	1...3 года	3...7 лет	7...10 лет
Белки всего Белки, г/кг	2,2	2,6	2,9

Безопасный уровень потребления белка у детей раннего возраста, г (кг • сут)

Возраст, мес	ФАО/ВОЗ (1985)	ООН (1996)
0...1	-	2,69
1...2	2,64	2,04
2...3	2Д4	1,53
3..4	1,71	1,37
4...5	1,55	1,25
5...6	1,51	1,25
6...9	1,49	1,09
9...12	1,48	1,02
12...18	1,26	1,00
18..24	1,17	0,94

Во время вскармливания молоком матери следует позаботиться о достаточ­ном содержании в рационе женщины нутриентов. В связи с этим можно реко­мендовать беременным и кормящим грудью женщинам специальные питатель­ные смеси типа «Думил-Мама плюс», «Энфамама» и другие.

Мы уже упоминали ранее, что белковая недостаточность в наибольшей степени сказывается на физическом развитии ребенка. Но, если весоростовые показатели в какой-то мере могут быть улучшены при последующем адекватном белковом питании, то пропорциональность развития при длительном недо­статке белка уже не корригируется. Антропологам хорошо известно, что короткорукость и коротконогость — маркер голодающих поколений.

Пример из доклада ВОЗ по изучению состояния физического развития в Бразилии. Жители, живущие в двух районах на расстоянии 400... 500 км друг от друга, существенно отличаются по физическому развитию. Население боло­тистых низменностей, на протяжении веков страдающее от недостатка белка, характеризуется низким ростом и непропорциональным развитием. Жители прибрежной полосы, так называемые «пастухи рыб», имеющие достаточное количество белка в пище, — высокорослые и пропорционально развиты. Раз­личия в росте, по существу, одного народа составляют 30...40 см.

Различия по энергетической обеспеченности, по рекомендациям Российского института питания и ВОЗ, очень невелики.

Возрастные особенности распределения суточных энерготрат (ккал/кг) (А. В. Мазурин, И. М. Воронцов, 1999)

Возраст	Основной обмен	сддп	Потери на экскрецию	Активность	Рост	Всего
Недоношенный
8 недель
10 месяцев
4 года					8.. 10	87..89
14 лет
Взрослый

Общая энергетическая стоимость роста:

До 1 года — на 1 г новой ткани 5 ккал.

После года — на 1 г новой ткани 8,7... 12 ккал или около 1% общей суммы калорий питания.

Из приведенной таблицы достаточно хорошо видно, что изменения общей потребности в энергообеспечении связаны с двумя основными факторами — расходами на рост и основной обмен. Чем меньше возраст ребенка, тем выше Удельный вес энергозатрат на рост.

При оптимальных белковых нагрузках калорийное обеспечение имеет огром­ное значение не только для физических параметров, но даже для таких показа­телей, как достижение половой зрелости и продолжительность жизни. В каче­стве иллюстрации приведу данные канадского ветеринара Мс Donald.

Дата добавления: 2014-01-20