Клинические проявления хронического холецистита

Этиология

Принято считать, что хронический холецистит возникает на фоне:

· нарушений моторно – двигательных функций желчного пузыря,

· дисхолии желчи

· врожденных аномалий развития желчных путей у детей с нарушенной иммунологической реактивностью.

У детей грудного возраста хронический холецистит может быть последствием перенесенного сепсиса.

Асептическое поражение стенки желчного пузыря может вызываться воздействием желудочного и панкреатического соков вследствие рефлюксов.

Определенную роль, как этиологический фактор развития хронического холецистита играет острый холецистит.

В случае инфекционной природы холецистита инфекция проникает в желчный пузырь:

· Восходящим

· Лимфогенным

· Гематогенным путем

Хронический холецистит может протекать в латентных – практически безсимптомных формах. Достаточно очерченная клиническая картина присутствует только в период обострения заболевания.

Дети старшего возраста предъявляют жалобы на боли в животе, локализующиеся преимущественно в области правого подреберья, иногда чувство горечи во рту. Боли чаще всего связаны с приемом жирной, жареной, богатой экстрактивными веществами и приправами пищей. Иногда провоцируют боли сладости, психоэмоциональный стресс, физическая нагрузка.

При пальпации может отмечаться умеренное, достаточно стабильное увеличение печени, что особенно характерно для холецистохолангитов. Положительны пузырные симптомы – Мерфи, Ортнера и др.

Иррадиация болей в зоны Захарьина-Геда, под правую лопатку, френикус-симптомы педиатрической практике регистрируется крайне редко.

В отличие от функциональной патологии желчевыделительной системы почти всегда в период обострения присутствуют явления неспецифической интоксикации – слабость, головные боли, вегететивная и психоэмоциональная нестабильность.

В случае распространения патологического процесса на паренхиму печени (гепатохолециститы) может обнаруживаться преходящая субиктеричность склер.

Нередки диспептические расстройства в виде тошноты, рвоты, отрыжек, снижения аппетита, неустойчивого стула.

Проявлением вегетативных дисфункций и наличия хронического воспалительного очага в билиарной системе может быть субфебрилитет.

Критерии диагностики хронического холецистита:

Наличие ведущих клинических синдромов заболевания:

· абдоминального правоподреберного синдрома,

· интоксикации

· диспепсических расстройств

· отягощенного генеалогического анамнеза

Характерные изменения выявляемые при визуализирующих инструментальных исследованиях:

Международные ультразвуковые критерии хронического холецистита (по М.Ю.Денисову, 2001 г)

• Утолщение и уплотнение стенок желчного пузыря > 2 мм
• Увеличение размеров желчного пузыря более 5 мм от верхней границы возрастной нормы
• Наличие тени от стенок желчного пузыря
• Наличие паравезикальной эхонегативности
• Сладж-синдром

· Дискинетические изменения при многомоментном дуоденальном зондировании в сочетании с изменениями биохимических свойств желчи (дисхолия) и выделением патогенной и условно-патогенной флоры при бактериологическом исследовании желчи

· При биохимических пробах печени наблюдаются умеренно выраженные признаки холестаза (увеличение содержания холестерина, β-липопротеидов, щелочной фосфатазы)

· Значение данных микроскопии желчи – наличие цилиндрического эпителия, скоплений лейкоцитов.

· Рентгенологические исследования – холецистография, ретроградная холангиопанкреатография учитывая их инвазивность проводятся по строгим показаниям (в случае необходимости уточнения анатомического дефекта, с целью диагностики конкрементов).

Лечение холециститов и дискинезий:

1. Режим при обострении холецистита в случае выраженной интоксикации, болевом синдроме и гипертермии назначают постельный. По мере затихания указанных выше патологических синдромов рекомендуется постепенно расширять двигательную активность т.к. гипокинезия способствует застою желчи.

В период выраженных симптомов обострения холецистита назначают обильное питье (но не минеральную воду т.к. последняя в виду холекинетического и холеретического действия не назначается в острый период)

2. Диета. В период обострения при наличии лихорадки показаны разгрузочные дни: молочнотворожные, яблочные, компотные, арбузные и виноградные. Затем назначается стол N5. Количество приёмов пищи увеличивается до 4-6 раз в сутки, что улучшает отток желчи. Диетическое лечение не ограничивается стационарным периодом, а должно проводиться в домашних условиях в течение 3 лет после последнего обострения при холецистите и 1,5 лет — при дискинезиях желчных путей.

3. Спазмолитическая и обезболивающая терапия: В острый период заболевания показано парентеральное введение препаратов спазмолитического действия - папаверин, дротаверин (но-шпа), баралгин, теофиллин.

В случае выраженного болевого синдрома при неффективности традиционных анальгетиков может применяться трамадола гидрохлорид (трамал, трамалгин) в каплях или парентерально в ампулах.

4. Антибактериальная терапия: Показания для проведения антибактериальной терапии: выраженные признаки бактериального токсикоза – высокая лихорадка, клинические признаки интоксикации, наличие лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом влево в гемограмме.

Предпочтение отдают препаратам действующим на предполагаемый этиологический фактор и хорошо проникающим в желчь. До идентификации возбудителя назначают антибиотики широкого спектра действия — цефалоспорины II поколения.

Тяжелое течение, торпидное к терапии обосновывает применение цефалоспоринов III поколения и аминогликозидов.

К числу препаратов резерва относят ципрофлоксацин, офлоксацин.

Следует отметить, что длительность антибактериальной терапии обычно не превышает 14 дней т.к. крайне нежелательно возникновение дисбактериоза, который является почти неизбежным спутником длительного применения антибиотиков. Учитывая этот фактор некоторые гастроэнтерологи рекомендуют одновременно применение биопрепаратов и эубиотиков.

5. Антипротозойная и противогельминтная терапия. В настоящее время отрицается возможность лямблиозных холециститов, но учитывая патогенетическую роль лямблий в генезе билиарной патологии при наличии ляблиоза рекомендуется назначение противолямблиозных препаратов.

6. Дезинтоксикационная терапия. Назначаются препараты дезинтоксикационного и регидратационного действия. Показанием для проведения парентеральной инфузионной терапии является невозможность проведения оральной регидратации, выраженный инфекционный токсикоз, тошнота, рвота.

7. Желчегонные препараты назначают только в период начинающейся ремиссии т.к. активная желчегонная терапия приводит к снижению концентрации антибиотиков в очаге поражения. Назначают желчегонные средства с учетом типа имеющейся ДЖП.

Все желчегонные препараты условно принято делить на две группы.
I группа – препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (холеретики). В нее входят:
а) препараты, увеличивающие образование желчи и стимулирующие образование желчных кислот – истинные холеретики (содержащие желчные кислоты – дехолин, аллохол, хологон; химического синтеза – никодин, оксафенамид, циквалон, растительного происхождения – бессмертник песчаный, дымянка, мята, зверобой, куркума, фламин, гепабене);
б) препараты, увеличивающие секрецию желчи преимущественно за счет водного компонента, – гидрохолеретики (минеральные воды, кукурузные рыльца, препараты валерианы).

II группа – препараты, влияющие на желчевыделительную функцию печени:
а) холекинетики – повышают тонус желчного пузыря и снижают тонус желчных путей (холецистокинин, сульфат магния, ксилит, растительные препараты из барбариса, куркумы);
б) холеспазмолитики – снижают тонус сфинктера Одди (гепабене, одестон, папаверин, атропин, экстракты белладонны и мяты).

8. Лечение направленное на активизацию иммунобиологической реактивности. В остром периоде отдают предпочтение витаминам А, С, В1 В2, РР, пангамату кальция. В период реконвалесценции В6 и В12, В15, В5, Е. Одновременно назначаем не больше 2х витаминов!!!!

9. Физиотерапия, фитотерапия, минеральные воды слабой минерализации назначают в период стихания острых проявлений заболевания.

10. Лечебная физкультура улучшает отток желчи и потому является важным компонентом лечения больных, страдающих хроническим холециститом и дискинезией желчевыводящих путей. В то же время больным запрещают чрезмерные физические нагрузки и очень резкие движения, тряска, ношение тяжестей.

Больных с хроническим холециститом и дискинезиями желчевыводящих путей (или после эпизода острого холецистита) снимают с диспансерного наблюдения через 3 года стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

Критерием выздоровления является отсутствие признаков поражения желчного пузыря при УЗИ гепатобилиарной системы.

В период диспансерного наблюдения ребенка должны осматривать гастроэнтеролог, отоларинголог и стоматолог не реже 2 раз в год.

Санаторно-курортное лечение осуществляется в условиях отечественных климатических санаториев Трускавца, Моршина и проводится не ранее, чем через 3 месяца после обострения.

Дата добавления: 2014-01-20