Осложнения. Острый гломерулонефрит

Классификация.

Острый гломерулонефрит.

Анамнез собирается по общепринятой схеме.

Физикальное обследование не позволяет получить достаточный объём информации, поэтому особое значение приобретают дополнительные методы исследования. Это исследование мочи (общий анализ, по Нечипоренко, Зимницкому), УЗИ почек, рентгенологические методы исследования.

В Украине больные нефрологического профиля составляют от 2 до 6,6% среди пациентов общетерапевтического стационара. Согласно статистическим данным Минздрава Украины, заболеваемость острым гломерулонефритом составляет от 7 до 9 на 100 тыс. населения. Летальность на нефрологических койках в среднем по Украине составляет 0,9%.

1) ОГН – это острое двустороннее воспалительное заболевание почек инфекционно-аллергической природы с преимущественным поражением клубочков почек.

ь Варианты: а) с мочевым синдромом; б) с нефротическим синдромом

ь Дополнительная характеристика: гематурический компонент, гипертензия.

ь Течение: затяжное, рецидивирующее.

3) Этиопатогенез. Решающую роль в развитии ОГН играет инфекция. В основном это b-гемолитический стрептококк группы А (60% больных), а также стафилококк, вирусы. Возбудитель попадает в кровь из очагов хронической инфекции (хр. тонзиллит, гайморит, отит, кариозные зубы и др.). Реже причиной заболевания может быть введение сыворотки, вакцины, лекарств, Контакт с органическими растворителями и другое. Способствующие факторы: переохлаждение, повышенная влажность, избыточная инсоляция, нефротоксичные медикаменты, вакцины, токсические химические вещества.

Обычно ОГН возникает спустя 2-3 недели после перенесения стрептококковой инфекции. В ответ на проникновение в организм чужеродных антигенов (микроорганизмов), в нём образуются антитела, которые, соединяясь с антигеном, формируют иммунные комплексы (антиген + антитело). Последние откладываются на базальной мембране капилляров клубочков и изменяют стенки капилляров, повреждая их эндотелиоциты. При этом происходит выделение медиаторов воспаления (гистамина, ацетилхолина, серотонина, простагландинов), нарушается микроциркуляция, сосудистая проницаемость, происходит отложение фибрина в просвете капилляров клубочков. На повреждённую ткань, которая становится антигеном, вырабатываются аутоантитела. Т. о. запускается аутоиммунный воспалительный процесс в почечных клубочках.

4) Клиническая картина. Заболевание развивается остро, бурно. Больной жалуется на головную боль, тупые боли в области поясницы, слабость, выраженную утомляемость, жар, может быть одышка.

При объективном обследовании выявляются три основных синдрома:

1) отёки, выраженные по утрам, которые локализуются в области лица и век;

2) гипертензивный синдром: головная боль, головокружение, боли в области сердца; он может осложниться о. левожелудочковой недостаточностью;

3) мочевой синдром: гематурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия.

При осмотре отмечается бледность кожи, отёк лица, припухлость век, иногда диффузные отёки. При пальпации уточняют наличие отёков, определяют показатели пульса. При перкуссии границы сердца могут смещаться влево. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. При аускультации можно выявить влажные хрипы в лёгких, ослабление I тона на верхушке сердца, акцент II тона на аорте, повышение АД.

В некоторых случаях могут наблюдаться моносимптомные нефриты, при которых наблюдается только мочевой синдром, отёки или гипертензия, что затрудняет диагностику ОГН. В других случаях наблюдается вялое, латентное течение заболевания по типу первично-хронического ГН, когда начало заболевания не замечает ни больной, ни врач или фельдшер.

5) Диагностика. Диагностика, как обычно, строится на анализе жалоб больного, истории заболевания и жизни и данных объективного исследования – предварительный диагноз. Для уточнения диагноза назначаются дополнительные методы обследования.

a. Лабораторные методы исследования.

i. ОАК: лейкоцитоз, м. б. со сдвигом влево, ускоренная СОЭ, иногда анемия;

ii. ОАМ: повышение плотности за счёт протеинурии, протеинурия от 1 до 10-20 г/л, микро- и макрогематурия от 4-5 до 20-30 в п/зр., эритроциты в основном выщелоченные, цилиндрурия не всегда;

iii. проба по Зимницкому – уменьшение суточного диуреза до 400-700 мл., увеличение плотности мочи;

iv. анализ мочи по Нечипоренко: преобладание эритроцитов над лейкоцитами;

v. биохимическое исследование крови: С-реактивный белок, повышение a-2 и g глобулинов, фибриногена, холестерина, снижение общего белка.

b. Инструментальные исследования.

i. глазное дно – сначала без изменений, затем сужение артерий, расширение вен;

ii. УЗИ: увеличение размеров почек и толщины паренхимы;

iii. рентгенография черепа: возможны признаки внутричерепной гипертензии;

iv. пункционная нефробиопсия.

6) Течение. ОГН длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Исходом может быть выздоровление (50-70%), которое зависит от своевременного, грамотного лечения; переход в хроническую форму (несвоевременное или недостаточное лечение, особенности иммунитета) или смерть – 0,1%.

a. Острая почечная недостаточность встречается достаточно редко, но может закончиться летально. При этом наблюдается выраженная гематурия (моча цвета «мясных помоев»), олигурия, анурия.

b. Сердечная астма и отёк лёгких. Наблюдаются при ОГН с выраженной гипертензией, встречается редко. При этом осложнении так же возможен летальный исход.

c. Почечная эклампсия. Развивается при нефротическом синдроме. В её основе лежит спазм сосудов головного мозга, отёк мозга, повышение внутричерепного давления. Отмечается сильная головная боль, бессонница, повышение АД, брадикардия, затем наступает потеря сознания. У больного судороги, цианоз, хриплое дыхание, расширение зрачков, м. б. прикусывание языка, непроизвольное выделение мочи и кала. Возможен летальный исход.

Дата добавления: 2014-01-20