Трансплантация костного мозга и периферических стволовых клеток

Диагностику осуществляют путем комплексного обследования. Окончательный диагноз устанавливают только на основании морфологической верификации. Общепринятым методом является трепанобиопсия.

Клиническая симптоматика. Наиболее характерны болевой синдром (96% наблюдений) и симптом пальпируемой опухоли (61%). Боль интермиттирующая возникает преимущественно в вечернее и ночное время, не связана с физической нагрузкой. Размеры мягкотканного компонента значительны, но на ранних стадиях может сохраняться лишь пастозность и (или) отечность мягких тканей над очагом костной деструкции.

В 16% случаев заболевание впервые проявляется патологическим переломом.

К общим симптомам относят: немотивированную субфебрильную (реже фебрильную) температуру, утомляемость, общую интоксикацию; при распространенных формах — потерю массы тела. При локализации процесса в области позвоночника, крестца отмечают неврологическую симптоматику соответственно уровню поражения: гемипарезы, параличи, нарушения функций тазовых органов. При поражении костей таза заболевание может проявляться болью в нижней конечности и ее выраженной отечностью вследствие сдавления подвздошных сосудов мягкотканным компонентом опухоли. Для саркомы Юинга/PPNET с локализацией в области ребер, грудины, ключицы характерно раннее метастатическое поражение легких и плевры, развитие плеврита с экссудатом серозно-геморрагического характера. Опухолевые клетки в экссудате выявляются лишь у 12% больных.

При поражении ребер мягкотканный компонент опухоли часто локализуется интраторакально, может достигать больших размеров, занимая значительную часть гемиторакса. Особенно это характерно для PPNET. При этом наблюдают ослабление дыхания, укорочение перкуторного звука, боль по ходу пораженного ребра. Клиническая картина в целом может напоминать таковую при плеврите, плевропневмонии.

Лабораторное исследование. Специфических лабораторных тестов не существует. В периферической крови отмечают повышенную СОЭ, анемию, увеличение содержания сывороточной ЛДГ. Последнее может быть использовано для мониторинга. К обязательным методам относится исследование костного мозга (лучше гистологическое) для исключения инициального метастатического поражения.

Рентгенологическая симптоматика. Наиболее типичной является деструкция диафиза кости со склеротическими изменениями коркового слоя (особенно в плоских костях), выраженной периостальной реакцией по типу луковичного периостита, козырька Кодмана с разрывом коркового слоя, надкостницы и выходом опухолевых масс в мягкие ткани. Размеры мягкотканного компонента бывают непропорционально велики по сравнению с очагом костной деструкции.

Специальные методы. КТ и (или) МР-исследрвание, а также ангиографию применяют для более точного определения размеров опухоли, ее отношения к сосудисто-нервному пучку, выявления skip-метастазов. Они необходимы при определении возможности хирургического вмешательства и его объема. Инициальная КТ и МР-исследование легких желательны для выявления субрентгенологических метастазов. Для исключения метастатического поражения других костей показано радио-нуклидное исследование (сцинтиграфия) с фосфатами, меченными технецием-99 или с 67Gа-цитратом.

Дифференциальная диагностика проводится с остеомиелитом, фиброзной дисплазией, другими первичными злокачественными опухолями костей детского возраста (остеогенной саркомой, неходжкинскими лимфомами кости, ретикуло-гистиоцитозом), с вторичным метастатическим поражением костей (особенно при нейробластоме). Саркома Юинга/PPNET ребер с выраженным интратекальным компонентом требует дифференциальной диагностики с опухолью легкого, пневмонией, плевритом, редко (при поражении паравертебрального отдела ребра) — с опухолями заднего средостения. Решающее значение имеет только морфологическое уточнение диагноза.

Стадирование и прогностические факторы:

В онкопедиатрии классическое стадирование саркомы Юинга/PPNET практически не используют. Выделяют лишь первично-метастатические и локальные формы, что принципиально для тактики лечения. Важными прогностическими факторами являются размер первичной опухоли и ее локализация. Если опухоль равна или превышает 100 см3 в объеме или более или равна 8 см в наибольшем поперечнике, больной относится к группе высокого риска. Первичное поражение проксимальной части трубчатых костей, таза и крестца расценивают как неблагоприятную локализацию.

Прогностическими критериями, которые определяют на этапах лечения с целью его коррекции, являются: ответ опухоли на индукционную ПХТ (оценивают после второго курса ПХТ; уменьшение опухоли до 50% и меньше оценивают как плохой ответ) и лечебный патоморфоз опухоли (определяют после хирургического лечения: наличие более 10% жизнеспособных опухолевых клеток оценивают как плохой ответ).

При саркоме Юинга выделяют две стадии заболевания - локализованную и метастатическую.

При локализованной стадии опухоль ограничена тканью, из которой она возникла, но может также распространяться на окружающие мышцы и сухожилия.

Отсутствие видимых метастазов не исключает наличие мелких очагов (микрометастазов) опухоли, которые можно обнаружить только при микроскопическом исследовании.

Метастатическая стадия означает распространение опухоли в легкие, кости, костный мозг, лимфатические узлы, печень.

Лечение. Больных с саркомой Юинга и PPNET лечат по единым программам. Эти опухоли относят к опухолям с высокой чувствительностью к химиотерапии и лучевой терапии. Лечение комплексное и должно проводиться в специализированных отделениях.

Хирургический метод лечения. Хотя вопрос о хирургическом вмешательстве при саркоме Юинга остается дискутабельным, по данным ведущих онкопедиатрических центров, проведение радикальных операций улучшает отдаленные результаты. Выполняют преимущественно органосохраняющие операции (резекция пораженного сегмента кости с мягкотканным компонентом в пределах здоровых тканей, отступая минимум 2,5 см от видимой опухоли или тотальное удаление кости) с последующей пластикой или протезированием. Ампутацию или экзартикуляцию проводят реже — по “санитарным” показаниям, при патологических переломах, больших размерах опухоли, резистентной к ПХТ, вовлекающей в процесс магистральные сосуды. При поражении ребра, малоберцовой кости, ключицы показано их тотальное удаление. Выбор типа операции зависит от локализации опухоли и влияния операции на функцию пораженной части тела. Во многих случаях пораженная кость или мягкие ткани могут быть полностью удалены хирургическим путем без нарушения функции органа. В других случаях сохранение функции органа после полного удаления опухолевой ткани невозможно.

Если много лет тому назад саркому Юинга верхних и нижних конечностей лечили с помощью ампутации, то в настоящее время чаще всего выполняются сохранные операции. При этом удаленные кости и суставы замещаются трансплантатами или протезами. Сохранные операции проводятся даже больным с поражением тазовых костей.

У больных саркомой Юинга с поражением жизненно важных нервов и сосудов вместо операции может быть применена лучевая терапия.

В случае локализации саркомы Юинга на грудной клетке выполняется удаление опухоли вместе с несколькими ребрами, которые замещаются синтетическим материалом.

Метастатические узлы в легких удаляются во время операции торакотомии. После операции таким больным проводится лучевая терапия на легочную ткань.

Из непосредственных и отдаленных последствий оперативного лечения саркомы Юинга следует отметить плохое заживление ран и инфекционные осложнения. Это объясняется ранее примененной химиотерапией и облучением. После операции многие больные саркомой Юинга нуждаются в восстановительном лечении.

Химиотерапия больным саркомой Юинга проводится с помощью противоопухолевых препаратов, вводимых, как правило, внутривенно и редко внутрь. Этот метод лечения применяется всем больным, независимо от стадии болезни.

Это объясняется тем, что даже у больных с локализованным процессом могут быть микрометастазы, выявляемые только с помощью микроскопического исследования. Поэтому отказ от химиотерапии у больных с локализованной стадией в конце концов приведет к росту этих микрометастазов.

Для химиотерапии саркомы Юинга применяются различные комбинации (сочетания) противоопухолевых препаратов, которые назначаются каждые 3-4 недели.

Сначала применяется комбинация таких препаратов, как винкристин, адриамицин (доксорубицин) и циклофосфан. После того, как проходят побочные эффекты химиотерапии, назначают вторую комбинацию, включающую ифосфамид и этопозид. Такие циклы химиотерапии повторяют 4-5 раз.

Химиотерапия может сопровождаться различными побочными эффектами в виде тошноты, рвоты, потери аппетита, облысения, поражения слизистой оболочки полости рта и мочевого пузыря, повышения восприимчивости к инфекции, нарушения менструального цикла, бесплодия, повреждения сердечной мышцы.

Самым серьезным, хотя и редким, осложнением химиотерапии может быть возникновение второй злокачественной опухоли, в частности, острого миелоидного лейкоза.

Лучевая терапия. У больных саркомой Юинга применяется наружное облучение источниками высоких энергий. Эта опухоль является высоко чувствительной к облучению, и большинство больных можно излечить комбинацией химиотерапии и облучения.

Суммарная доза лучевой терапии на очаг обычно составляет 45-55 грей. По показаниям проводится облучение легких, однако дозы лучевой терапии при этом снижаются.

К серьезному осложнению лучевой терапии относится нарушение роста костей. При этом, чем моложе ребенок, тем более выражены побочные эффекты и осложнения. Лучевая терапия может вызвать укорочение конечности, деформацию лица и пр. При облучении области таза возможно поражение мочевого пузыря и толстой кишки. Лучевая терапия на область сустава может вызвать ограничение его функции за счет образования рубцов.

Побочные явления и осложнения лучевой терапии при воздействии на спинной и головной мозг проявляются через 1-2 года и заключаются в головной боли и ухудшении умственной деятельности.

Высокие дозы лучевой терапии (свыше 60 грей) в 20% случаев приводят к развитию второй злокачественной опухоли.

В последнее время больным с плохим прогнозом, в частности при саркомах первично-метастатических с метастазами в кости и костный мозг и некоторых рецидивных формах, имеющим выживаемость менее 10%, применяется более интенсивное лечение - химиотерапия высокими дозами препаратов с облучением тела и последующей трансплантацией костного мозга или периферических стволовых клеток. Такой подход позволяет излечить более 30% больных с метастатическим процессом.

Нефробластома (опухоль Вильмса) - наиболее частый вид злокачественной опухоли почки у детей. Опухоль названа в честь немецкого врача Макса Вилмса, который впервые описал ее в 1899 году.

Нефробластома обычно поражает одну почку. Однако у 5% больных может быть двустороннее поражение.

Большинство нефробластом диагностируется лишь при достижении ими больших размеров, хотя они еще и не метастазировали (распространились) в другие органы. Средний вес нефробластомы составляет около 500 гр., что значительно превышает вес нормальной почки.

Гистологическая классификация. После биопсии или удаления пораженной почки опухолевую ткань исследуют под микроскопом. При этом выделяют два главных типа нефробластомы:

· с благоприятным гистологическим строением

· с неблагоприятным гистологическим строением

При опухолях неблагоприятного гистологического строения ядра (центральная часть клетки, содержащая ДНК) опухолевых клеток очень крупные и измененные, это состояние называется анаплазией. Чем более выражены явления анаплазии, тем хуже исход заболевания.

Благоприятное гистологическое строение означает отсутствие признаков анаплазии и хороший прогноз. В 95% случаев выявляется благоприятное гистологическое строение нефробластомы.

! Другие типы опухолей почки: около 90% опухолей почек у детей составляют нефробластомы, в то время как у взрослых нефробластома встречается крайне редко. Почти все злокачественные опухоли почек у взрослых относятся к почечноклеточным карциномам, которые у детей диагностируются очень редко.

У детей могут диагностироваться и другие редкие опухоли: мезобластическая нефрома, светлоклеточная саркома и злокачественная рабдоидная опухоль.

Если эти редкие опухоли почек у детей достигают больших размеров и выходят за пределы почек, то прогноз заболевания плохой. Эти опухоли лечатся более интенсивно по сравнению с нефробластомой.

Фактор риска (это то, что повышает вероятность развития рака): при различных опухолях существуют различные факторы риска. Они могут включать генетические (наследуемые) факторы, а также факторы, связанные с окружающей средой и образом жизни. В целом, факторы, связанные с образом жизни (курение, неправильное питание и физическая пассивность) являются наиболее важными факторами при большинстве злокачественных опухолей у взрослых. Однако они оказывают незначительное влияние на риск развития опухолей у детей, если оказывают вообще.

! К сожалению, в настоящее время не существует способов предотвращения развития нефробластомы.

Факторы риска окружающей среды. Не обнаружено взаимосвязи между нефробластомой и факторами окружающей среды как до, так и после рождения ребенка.

Генетические и наследуемые факторы риска. Случаи нефробластомы в семье. У 1-3% детей с нефробластомой имеется один и более родственников, которые перенесли такое же заболевание. Предполагается, что эти дети наследовали измененный ген от одного из родителей, что значительно повышает риск возникновения нефробластомы. У больных с семейными случаями нефробластомы по сравнению со спорадическими опухолями (без наличия родственников с подобной опухолью) отмечена большая вероятность возникновения двустороннего поражения почек.

Наличие некоторых врожденных дефектов. Существует четкая взаимосвязь между нефробластомой и некоторыми врожденными дефектами. Так, у 15% детей с нефробластомой выявляются врожденные дефекты, чаще представленные синдромами. Синдром - это несколько симптомов, признаков, пороков развития или других нарушений, возникающих у одного и того же больного.

Синдром WAGR: Аниридия (полное или частичное отсутствие радужной оболочки глаза, нарушения со стороны мочеполового тракта (дефекты почек, полового члена, мошонки, клитора, яичек или яичников), отставание в умственном развитии. У больных с такими пороками развития имеется 3%- вероятность развития нефробластомы.

Синдром Beckwith-Wiedemann: Наличие крупных внутренних органов, особенно языка. Возможна гемигипертрофия (увеличение в размерах одной руки или ноги с одной стороны тела). У таких людей вероятность развития нефробластомы повышена.

Синдром Denis-Drash: Неразвитие полового члена, яичек и мошонки. По этой причине мальчики с этим синдромом по ошибке могут приниматься за девочек. По неизвестной причине почки у таких детей начинают плохо функционировать или прекращают свою деятельность вообще. В этих измененных почках и может возникать нефробластома.

Дата добавления: 2014-01-20