Острый стеноз гортани

Стеноз гортани - сужение ее просвета, которое препятствует проникновению воздуха в нижележащие дыхательные пути.

Острое сужение дыхательного пути в области гортани немедленно вызывает тяжелое нарушение всех основных функций жизнеобеспечения вплоть до полного их отключения и смерти больного. Острый стеноз возникает внезапно или в сравнительно короткий промежуток времени. Он, как правило, является симптомом многих заболеваний.

Основными патофизиологическими факторами немедленной врачебной оценке при остром стенозе гортани, являются: степень недостаточности внешнего дыхания и реакции организма на кислородное голодание. При стенозе гортани начинают действовать приспособительные механизмы (компенсаторные и защитные). В основе патологии лежат гипоксия и гиперкапния, которые нарушают трофику тканей, в том числе мозговой и нервной, что приводит в возбуждение хеморецепторы кровеносных сосудов, верхних дыхательных путей и легких. Это раздражение концентрируется в соответствующих отделах центральной нервной системы и как ответная реакция происходит мобилизация резервов.

Причинами острого стеноза гортани могут быть местные воспалительные заболевания: отек гортани, острый инфильтративный и абсцедирующий ларингит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина; местные невоспалительные процессы: различные виды травм (гематома), инородные тела, паралич гортани, опухоли гортани и т.д.; острые инфекционные заболевания: грипп, корь, скарлатина, дифтерия и др.; общие заболевания организма: болезни сердца, сосудов, легких, почек и др.

Клиническая картина довольно характерна. В зависимости от степени стеноза появляется шумное напряженное дыхание; при осмотре наблюдается западение надключичных ямок, втяжение межреберных промежутков, нарушение ритма дыхания. Все это связано с нарастанием отрицательного давления в средостении при вдохе. У больного с выраженным стенозом появляются страх, двигательное возбуждение (он мечется, стремится бежать), наступает гиперемия лица, потливость, нарушаются сердечная деятельность, секреторная функция желудка и мочевыделительная функция почек, В случае продолжения стеноза возникает учащение пульса, цианоз губ, носа и ногтей. Это связано с накоплением в организме углекислоты. Одновременно нарастает инспираторная одышка.

В течении острого стеноза можно выделить четыре стадии: I — компенсации; II — субкомпенсации; III — декомпенсации; IV – асфиксии.

В стадии компенсации наблюдается урежение и углубление

дыхания, укорочение или выпадение пауз между вдохом и выдохом, уменьшение числа пульсовых ударов. Ширина голосовой щели в пределах 6 - 7 мм. В покое недостатка дыхания нет, при ходьбе появляется одышка.

В стадии субкомпенсации появляется в покое инспираторная одышка с включением в акт дыхания вспомогательных мышц; при этом отмечаются втяжение межреберных промежутков, мягких тканей яремной и надключичных ямок, стридор (дыхательный шум); бледность кожи, беспокойное состояние больного. Пульс учащен, напряжен, артериальное давление нормальное или повышенное.

Ширина голосовой щели в пределах 4—5 мм.

В стадии декомпенсации дыхание становится поверхностным, частым, больной занимает вынужденное полусидячее положение, руками старается держаться за спинку кровати или другой предмет. Гортань совершает максимальные экскурсии. Лицо приобретает бледно - синюшный цвет, появляются потливость, цианоз губ, кончика носа, ногтевых фаланг, пульс становится частым, нитевидным, артериальное давление снижено, ширина носовой щели 2 - 3 мм.

В стадии асфиксии при остром стенозе гортани дыхание становится прерывистым или прекращается совсем. Ширина голосовой щели в пределах 1 мм. Отмечается резкое падение сердечной деятельности, пульс частый, нитевидный, нередко не прощупывается, кожные покровы бледно-серого цвета за счет спазма мелких артерий. В короткое время (1 - 3 мин.) наступает потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и быстро наступает остановка сердца. Быстрое наступление стенозирования усугубляет тяжесть общего состояния, т. к. не успевают развиться компенсаторные механизмы.

Лечение. Проводится в зависимости от причины и стадии острого стеноза. При компенсированной и субкомпенсированной стадиях возможно применение медикаментозного дестенозирования, схема которого изложена в разделе лечения отеков гортани. При декомпенсированном стенозе (III стадия) необходима срочная трахеостомия, в стадии асфиксии (IV) срочно производят коникотомию, а затем трахеостомию.

Трахеостомия выполняется после предварительной местной анестезии 1% раствором новокаина, вводимого в подкожную клетчатку и в мягкую ткань шеи до трахеи по бокам от срединной линии. Скальпелем делается вертикальный срединный разрез кожи, подкожной клетчатки от нижнего края щитовидного хряща протяженностью 6 см. Разрез кожи может быть горизонтальным на уровне 2 - 3 полуколец трахеи, последующий ход операции однотипен. Далее мягкие ткани раздвигаются по средней линии тупым путем, перешеек щи­товидной железы смещается тупо, либо (чаще) пересекается между лигатурами. Освобождается передняя стенка трахеи. С помощью шприца с иглой в трахею вводится 0,5 мл 1 - 2% раствора дикаина. При выполнении верхней трахеостомии рассекаются II и III полукольца трахеи-, средней - III,и IV и нижней - IV и V. Затем в передней стенке трахеи выкусывается (или вырезается) окошко размером 0,7 - 0,8 см, к которому подшивается кожа. В

сформированную таким образом стому вводится трахеотомическая трубка. Выполненная таким образом операция называется трахеотомия. Основными осложнениями трахеостомии могут быть: 1) геморрагия с последующей аспирационной пневмонией, поэтому необходим тщательный гемостаз лигированием сосудов; 2) формирование трахеопищеводного свища, что может произойти в момент вскрытия трахеи при глубоком (более 1 см) погружении скальпеля в нее;

3) подкожная эмфизема, при которой необходимо распустить кожные швы, а в случае, если эмфизема продолжает нарастать — ввести через трахеостому трубку с раздувной манжеткой.

Интубацию в настоящее время делают редко, так как применение ее при больших объемных процессах в гортани затруднено. В целом по эффективности она уступает трахеостомии. Однако в условиях реанимационного отделения возможно применение интубации эластическими трубками для эндотрахеального наркоза.

Хондроперихондриты гортани - воспаление надхрящницы и хрящей гортани. Они бывают первичными, как инфекция проникает гематогенно при тифе, кори. При вторичных хондроперихондритах инфекция распространяется со стороны слизистой оболочки. Они могут быть при туберкулезе, сифилисе, раке и травмах гортани.

Патологическая анатомия - мелкоклеточная инфильтрация и серозное пропитывание надхрящницы, затем нагноение с отслаиванием надхрящницы.

Клиника. Выделяют общие (температура, слабость) и местные симптомы. Местные симптомы зависят от локализации процесса: изменения в проекции щитовидного, перстневидного, черпаловидного и надгортанного хрящей. Припухлость, некроз могут определяться со стороны полости гортани или мягких тканей шеи.

Диагноз ставится на основании анамнеза заболевания, данных наружного обследования, ларингоскопии и рентгенографии гортани.

Проводится лечение основного заболевания. Применяются массивные курсы антибиотиками широкого спектра действия. По показаниям проводится вскрытие гнойников с удаление некротизированных тканей.

Дата добавления: 2014-01-20