В Средние века

Средневековье не выработало медицинского подхода к психическим расстройствам, и поэтому решающее влияние на характер отношения к психически больным оказывала религия. В исламе отношение к больным было гуманным, т.к. пророк Магомет утверждал, что душевнобольные являются любимцами бога. В иудаизме больные считались жертвами болезни. В христианстве единое общепринятое отношение к больным отсутствовало. В части католических регионов Европы они считались еретиками и ведьмами и подвергались самым жестоким преследованиям. Мишель Фуко в книге «История безумия в классическую эпоху» пишет о глубочайшем заблуждении, согласно которому в Средние века безумца считали сакральной фигурой из-за его одержимости. Сакрален он был прежде всего потому, что заключал в себе толику тайного могущества нищеты. Своим существованием он возвеличивал ее как никто другой. Это ему выбривали в волосах крест. Благодаря этому он обретал такое же право на гостеприимство, как и любой нищий.

Само же по себе безумие в Средние века прочно занимало место в иерархии пороков. Унижение духа, впавшего в безумие греха. Соотношение человеческого существа с маниакальной одержимостью животного было соотношением (воображаемым) человека с подземными силами зла. Начиная с 13 века изображение безумия обычно помещают среди дурных воинов Психомахии. Оно зачислено в дурное войско и входит в 12 пар противоположностей: Вера и Идолопоклонство, надежда и Отчаяние, Милосердие и скупость, Непорочность и Сладострастие, Осмотрительность и Безумие, Терпение и Гнев, Кроткость и Жестокость, Согласие и Распря, Послушание и Непокорность, Постоянство и Изменчивость. С 15 века химера, образ человеческого безумия, становится одной из излюбленных фигур в бесконечном множестве искушений. В эпоху Возрождения Безумие выдвигается вперед и предводительствует веселым хором человеческих слабостей. Босх, Брейгель, Дюрер развертывают визуально всю силу безумия. Химера больше не напоминает человеку в сатирической форме о его духовном предназначении, позабытом в безумном угаре желания. Отныне она – безумие, ставшее искушением. Средневековая мысль превращала легионы животных, поименованных Адамом, в символы человеческих ценностей. Но с началом Возрождения человеческое и животное меняются местами. Зверь вырывается на свободу, сбросив с себя бремя легенды. Отныне именно животное будет подстерегать человека, подчинять его своей власти и открывать ему правду о самом себе. Животное начало перестало быть домашним, прирученным человеческими ценностями и символами. Отныне оно неодолимо притягивает человека своей необузданной дикостью. Оно обнажает бесплодное безумие, что царит в человеческом сердце.

В конце эпохи Средневековья появились первые лечебницы для психически больных, в основном при монастырях. В православии отношение к психически больным было всегда гуманным.

Классификация видов безумия в эпоху Возрождения.

Парацельс выделял: лунатиков, источником болезни которых служит Луна; душевнобольных, которым болезнь передавалась по наследству либо в результате заражения в чреве матери; безумных, по причине неправильного питания и злоупотребления вином; меланхоликов, из-за изъяна их внутренней природы. Логика классификации построена следующим образом: внешний мир, за ним – наследственность и рождение, затем издержки питания и, наконец, внутренние расстройста.

Но классификация в классическую эпоху эту возрожденческую классификацию не признает. Классификации в классическую эпоху не учитывали того, что систематизация болезней ума не может проводиться на уровне самого безумия. Безумие не заключает в себе свидетельства о собственной истине. Чтобы установить ее, требуется привлечь либо моральное суждение, либо анализ физических причин. Для классификаций было характерно разнородность, скрытая непоследовательность, присутствие «аналитики воображения», которая втайне определяла каждый шаг создателей классификаций.

Одной из классификаций в психиатрии является классификация К. Линнея. Карл Линней в своей книге «Роды болезней» разделил все заболевания на одиннадцать классов, поместив психические болезни в V класс. Далее он разбил психические расстройства на три порядка: болезни рассудка, болезни воображения, болезни аффектов и влечений. Истерию и эпилепсию К. Линней описал вне рубрики патологии психики, поместив их в VII класс (нарушения моторных функций). В V классе К. Линней насчитывал 25 родов болезней. В первом порядке он описал бредовые расстройства (острые и хронические варианты). Во втором порядке терминами «siringmos» и «Phantasma» К. Линней обозначил слуховые и зрительные галлюцинации (самого термина «галлюцинации» он не употреблял, но клинически отделял эти расстройства от бреда). Наконец, в третьем порядке у К. Линнея фигурируют «страхи», «нарушения влечений», «тревожные состояния». Фактически классификация К. Линнея представляет собой один из первых вариантов общей психопатологии, прообраз будущей синдромологии, которая уже в XIX веке выступила на арену и в дальнейшем противопоставлялась нозологии. Ср. современные классификации в психиатрии.

В самом общем виде они могут быть представлены следующим образом:

Экзогенно-органические психические заболевания:

а) психические нарушения при травмах головного мозга;

б) психические нарушения при инфекционных заболеваниях;

в) психические нарушения при интоксикациях ЦНС;

г) психические нарушения при опухолях головного мозга;

д) психические нарушения при алкоголизме и наркоманиях;

е) симптоматические психозы, связанные с соматическими неинфекционными заболеваниями.

Эндогенные психические заболевания:

а) шизофрения (с непрерывным, приступообразным и периодическим течением)

б) циклофрения (фазофрения, аффектофрения); циркулярные и монополярные психозы; циклотимия;

в) смешанные эндогенные психозы (шизоаффективные психозы);

г) паранойя;

д) функциональные психозы позднего возраста; инволюционная меланхолия; инволюционный параноид.

Эндогенно-органические психические заболевания:

а) эпилепсия;

б) дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга; сенильная деменция; болезнь Альцгеймера; болезнь Пика; хорея Гентингтона; болезнь Паркинсона;

в) хронические галлюцинозы позднего возраста;

г) сосудистые заболевания головного мозга;

д) наследственные органические заболевания.

Психосоматические расстройства.

Психогенные психические заболевания:

а) реактивные психозы;

б) посттравматический стрессовый синдром.

Пограничные психические нарушения:

а) психопатии;

б) неврозы; неврастения; обсессивно-компульсивный невроз; истерический невроз; невротическая депрессия.

Патология психического развития:

а) олигофрения (дебильность, имбецильность, идиотия);

б) задержка психического развития;

в) искажения психического развития.

С 17 века происходит десакрализация безумия. Возрождение лишило нищету мистического ореола праведности. Отныне как нищета, так и безумие найдет гостеприимство в стенах госпиталя, вместе со всеми бедняками и убогими. Возникает новый тип чувствительности к безумию – чувствительность уже не религиозная, а социальная.

Буйствующее звериное начало безумия лишает человека всего человеческого. Безумный человек – не больной. Звериный облик безумия побуждает обращаться с безумным не как с человеческим существом. Идея животного начала, утвердившись в госпиталях и приютах, придает им сходство со зверинцем. До конца 18 века общепризнанной истиной было то, что безумцы могут переносить тяготы жизни сколь угодно долго, подобно животным. Медицинский догмат того времени – способность сумасшедших переносить любую непогоду, подобно животным. Благодаря безумию, как считали в то время, человек предохраняется от грозящих ему болезней. В 1811 году отмечалось, что все женщины, находящиеся в камерах, раздеты догола, температура же была равна 18 градусам мороза. Их держали на привязи в железных ошейниках, как собак, и двигаться они могли вдоль железного прута, протянутого в камере. В XVIII в. в Лондоне можно было видеть прикованных к стенам совершенно голых больных на соломе.

Считалось, что безумие в крайних своих проявлениях менее всего относится к медицине и не подлежит воздействию исправительных мер. Разнузданное звериное начало можно обуздать только дрессурой и отуплением. Этот взгляд получил наглядное воплощение в педагогических приемах 18 века. В южном французском монастыре за отказ ложиться спать или есть следовало наказание 10 ударов воловьей жилой, либо удары по пальцам. Считалось, что бешенство не знает узды, поэтому власть над ним может проявляться только с помощью принуждения, наказания и дрессировки.

Отношение к помешанным как к больным людям начинает устанавливаться

почти одновременно во Франции и Англии. В 1793 г. французский врач Филипп Пинель снял цепи с больных в парижской государственной больнице Бисетр и благодаря ему «сумасшедшие были подняты до достоинства больных». Пинель сравнивает своих пациентов с детьми, а созданный им тип психиатрической больницы — с семьей. Совет Пинеля врачам — жить среди больных — в последующем был исполнен многими психиатрами. В патернализме Пинеля суть его терапевтического метода как «нравственного лечения», в применении которого исключительная роль принадлежит врачу — его нравственному и физическому превосходству. Врач выступает как носитель норм благоразумного поведения больничного порядка, соблюдая который пациенты обретают навыки «нормального поведения». Своих пациентов Пинель «учит свободе» и даже «принуждает к свободе». Идея принуждения к свободе сочетается у него с допустимостью в отношении некоторых больных (тех, кто одержим слепой яростью) разумных мер стеснения при помощи «камзола» (смирительной рубашки) и временной изоляции.

Через 50 лет английский врач Джон Конолли углубляет этический аспект врачебного метода Пинеля и предлагает исключить в отношении душевнобольных людей любые меры стеснения. Предложенная Конолли система получила название «Никакого стеснения».

Патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире вплоть до середины XX в.

Предвестником кризиса врачебного патернализма в психиатрии в западных странах стал кризис психиатрических больниц, начавшийся в 50-е гг. XX в. В 1955 г. комитет экспертов ВОЗ высказался о необходимости расширения лечения психических больных без изоляции от общества. В 60—70-е гг. в психиатрии США активно проводится новая политика — политика деинституциализации психических больных (которую называют «10-летней атакой на психиатрические больницы»). Восходящее к Пинелю представление о помещении в больницу как безусловном благе для душевнобольных обернулось для многих из них многолетним (а то и пожизненным) пребыванием в больничных условиях. Проницательные врачи-клиницисты давно отмечали негативные стороны госпитализма: утрату социальной активности, разрыв социальных (в особенности — семейных) связей, эмоциональную изоляцию, хронизацию патологии и т. д. Налицо парадокс: в свое время Пинель видел в содержании помещенных на цепи душевнобольных причину многих болезненных проявлений у них и противопоставил такому варварскому отношению к больным содержание и лечение их в больнице, причем определенный им и его последователями внутренний больничный порядок во многом существует и поныне. Теперь же в связи с феноменом госпитализма причину болезненных симптомов у немалой части пациентов стали усматривать в условиях их содержания в больницах и в длительных сроках лечения. В отношении больных широко применялись психотропные средства, из психбольниц не выписывали даже тех, кто уже не нуждался в стационарном лечении и т.д. Все это стало причиной движения деинституционализации психических больных.

Ярким эпизодом в защиту прав психических больных стал знаменитый фильм М. Формана «Пролетая над гнездом кукушки».

Основное негативное следствие политики деинституциализации заключалось в том, что новая система психиатрической помощи оказалась неспособной обеспечить квалифицированной медицинской помощью наиболее тяжелый контингент больных. В последние годы получили развитие различные формы психиатрической помощи — частичной госпитализации, психиатрическое обслуживание в больницах общего типа и т. д. Произошел некоторый возврат к идее больничной психиатрии (реинституциализация). Тем самым патерналистская этическая доктрина в психиатрии в определенном смысле устояла.

Одновременно в 60-е гг. в Европе, а затем и в Америке, вокруг психиатрии развертывались, может быть, еще более драматические события, тоже по-своему предвосхитившие некоторые сюжеты и концепции биоэтики. Речь идет о движениях антипсихиатров, утверждавших, что «психических болезней» нет (а есть «микросоциальные кризисные ситуации»); что психиатрический диагноз (в основном имелся в виду диагноз шизофрении) — это «социальный ярлык», а также «оргазм врача-психиатра»; что психически больных нет, но есть всего лишь «анормальные индивиды», которых общество с помощью психиатров изолирует; что психиатрия — не наука, а психиатры — не врачи, а «полицейские в белых халатах».

Социальный контекст антипсихиатрии оказался очень близок антипатерналистской идеологии, окончательно оформившейся уже в рамках биоэтики, спустя десятилетие после возникновения антипсихиатрии 60-х гг. Антипсихиатры отворяли (в буквальном и переносном смысле) запоры на дверях и окнах психиатрических больниц, распахивали их закрытые внутренние пространства, обличали «больничный порядок» как некий абсолютный мир отчуждения.

Сторонники антипсихиатрии называли это движение «третьей революцией в психиатрии», считая первой — движение против «процессов ведьм» в XVI—XVII вв., а второй — «реформу Пинеля».

Антигоспитальные и антипсихиатрические движения стали предтечей действительно революционных изменений в психиатрии в 70—80-е гг., когда социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных. В июне 1992 г. Верховный Совет Российской Федерации принял закон «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании». Правозащитные движения последней трети XX в. стали заключительным этапом почти 500-летней эволюции общественного сознания в Европе, начало которой положила Реформация как борьба за веротерпимость и «естественные неотъемлемые права человека».

На смену формуле законности «Все, что не разрешено, запрещено» приходит новая формула: «Все, что не запрещено, разрешено». Принятая ООН вскоре после войны «Всеобщая декларация прав человека» (1948 г.) становится выражением самосознания людей как единого человеческого рода, только что пережившего реальную угрозу самому своему существованию. Декларация стала важнейшим документом международного права, апеллирующим к юридическим гарантиям прав-свобод человеческой личности.

События, непосредственно определившие современные подходы к проблеме принудительного лечения душевнобольных, относятся к середине XX в. В 1954 г. комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил госпитализацию социально опасных психически больных через суд как унизительную для них и их родственников, а существовавшее во многих странах законодательство, регламентировавшее принудительное лечение, назвал «архаичным», поскольку в нем копировалась модель уголовного судопроизводства. В настоящее время в большинстве европейских стран, а также в США и Канаде более 90% помещения в психиатрические стационары осуществляется на добровольной основе.

Важнейшая биоэтическая задача в психиатрии - защита и гарантии гражданских прав душевнобольных лиц. Потенциально право на добровольное лечение признается за каждым больным, т. е. в любом случае госпитализации врач обязан сначала (за исключением юридически определенных случаев невменяемости) испросить «согласие больного». За больным, госпитализированным не добровольно, остается право (когда его психическое состояние изменится) перейти в другой морально-юридический статус — как находящегося на добровольном лечении и тогда его «несогласие на лечение» может автоматически повлечь за собой выписку из стационара, в-третьих, любой случай недобровольного помещения какого-то больного в психиатрическую больницу может быть только в строгих рамках законности, причем сами эти рамки, которые определяются медико-клиническими и юридическими стандартами, все в большей мере приобретают характер общезначимости как принятые всем международным сообществом.

И в законе РФ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» принцип добровольности предваряет все прочие нормы, т. е. является основополагающим. Для сравнения напомним содержание ст. 56 закона РСФСР «О здравоохранении», принятого в 1971 г., где говорится: «Психически больные подлежат обязательному постоянному диспансерному наблюдению и лечению...».

Либерализация психиатрической службы в отечественной традиции началась в 1988 г., когда Президиум Верховного Совета бывшего СССР утвердил новое «Положение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи». Этот документ, по сути дела, отменил упоминавшуюся выше ст. 56 закона РСФСР «О здравоохранении», так как основным принципом оказания психиатрический помощи полагал принцип добровольности.

В первый же год действия «Положения...» с диспансерного психиатрического учета была снято более 1 млн. человек, а обращаемость в психоневрологические диспансеры возросла в 3,5 раза. В течение 1989 г. число принудительных госпитализаций сократилось на 40—60%.

В современной психиатрии обеспечение свободы жизнепроявлений, жизнеосуществления лиц с психическими расстройствами тождественно реализации в максимально возможной мере их гражданских прав, важнейшее из которых «право на лечение».

В основе современных систем организации психиатрической помощи наряду с парадигмой врачебного патернализма и парадигмой юридического контроля (уважения к законности как таковой) лежит также парадигма защиты и гарантий гражданских прав лиц, страдающих психическими расстройствами.

В чем заключается социальный и гуманистический прогресс во взаимоотношениях современного общества и душевнобольных? Если иметь в виду только основную «проблемную ситуацию» психиатрии (неизбежность применения в некоторых случаях принуждения в лечебных целях или в целях безопасности), то прогресс заключается в создании более совершенного механизма определения границы между двумя когортами больных — получающих добровольную и недобровольную помощь. Гибкость названного механизма проявляется, прежде всего, в той исключительной роли, которую приобрели в регуляции взаимоотношений врача и пациента понятия «информированное согласие» и «отказ от лечения». Эти понятия являются производными от принципа добровольности лечения, который в психиатрии приобретает дополнительный смысл — «презумпции компетентности, вменяемости». Этико-юридический механизм, о котором здесь говорится, есть перманентная апелляция к разумности, благоразумию, моральной автономии душевнобольного на всем пространстве его взаимодействия с психиатрическими службами.

Уже в законе о психическом здоровье Англии 1959 г. требование получения согласия больного в каждом случае назначаемого психиатрического лечения было определено как «краеугольный камень» правовой защиты больного. В США доктрина обеспечения больных правдивой информацией тоже стала утверждаться в 60-е гг. (как в психиатрии, так и других клинических областях, например, в онкологии). В последующие два десятилетия понятие «информированное согласие» приобрело дополнительную актуальность в контексте биоэтики — в связи с проблемами «отказа от лечения» у терминальных больных (пассивная эвтаназия), получения согласия на изъятие донорских органов и т. д. Принцип «говорить правду» в настоящее время считается центральным в медицинской этике АМА (Американской медицинской ассоциации) и АПА (Американской психиатрической ассоциации) и, можно сказать, в чем-то существенном отвечает рациональному менталитету американцев.

В России подавляющая масса врачей пока придерживается традиционно-патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности, исповедуя убеждение в этической оправданности в условиях врачевания доктрины «святой (спасительной) лжи». Эта концептуальная позиция, к сожалению, сочетается с чрезвычайно широко распространенным правовым и этическим нигилизмом наших медиков, для которых проблема информирования больных вообще редко подвергается рефлексии. На таком фоне решение данной проблемы в тексте закона «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» можно считать революционным. Перечень здесь конкретных прав пациента, в частности, включает:

а) право на получение в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информации о характере имеющихся у него психических расстройств и применяемых методах лечения;

б) право на предварительное согласие перед началом лечения (за исключением случаев, предусмотренных в настоящем Законе);

в) право на отказ от лечения (опять же—за исключением случаев, предусмотренных в настоящем Законе).

В психиатрии получение согласия больного на любое вмешательство в сферу его здоровья (госпитализация, назначение исследований или каких-то средств лечения) имеет следующие аспекты. Во-первых, информацией, подлежащей этико-юридическому регулированию, являются сведения о болезни, значении болезненных симптомов; о диагнозе и прогнозе; о плане, продолжительности лечения и связанном с ним риске и т. д. Во-вторых, этико-юридические основания позиции врача при этом таковы: получение «информированного согласия» больного — это обязанность врача; предоставляемая больному информация должна быть полной и всесторонней, включая ответы на все вопросы больного; применение особо опасных видов лечения или таких методов, которые приводят к необратимым последствиям, а также согласие на клинические эксперименты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душевнобольных и т. д. В-третьих, этико-юридические основания позиции больного при этом таковы: «информированное согласие» —это право компетентных пациентов; их согласие должно быть добровольным и осознанным,т. е., полученным без угроз, насилия и обмана; согласие может быть отозвано; отказ от медицинской процедуры не должен влиять на положение больного и его взаимоотношения с медперсоналом и т. д.

Проблема отказа от лечения имеет множество конкретных нюансов — с социальной, медико-клинической, юридическо-правовой, врачебно-этической и даже философско-культурной точек зрения.

Обратим внимание на дискуссии по поводу «специфического ограничения» правоспособности душевнобольных, когда пациент может быть признан сохранившим другие гражданские права, но одновременно — утратить право отказа от лечения. Дело в том, что у некоторых душевнобольных могут быть преимущественно нарушены как способность оценивать методы, риск и пользу лечения, так и способность суждения о болезни (феномен так называемой анозогнозии — отрицания пациентом болезни в целом или конкретных болезненных расстройств).

Проблема отказа от лечения в психиатрии имеет еще один аспект, связанный с многообразием философских, культурных подходов к природе душевных болезней вообще.

Клиническая психиатрия подтверждает, что в отдельных случаях, уже критически оценивая болезненный приступ, пациент может предпочитать психотические переживания тяготам, с которым бывает связано психиатрическое лечение, а может быть — и самому процессу выздоровления. Это обстоятельство тем более не может быть оставлено без внимания, что в общемедицинской практике отказ от лечения, например, по религиозным соображениям, осуждается одной частью общества, однако оправдывается другой его частью. В психиатрии из всего комплекса ятрогенных (буквально: болезней — вызванных врачом) факторов на одном из первых мест, наряду с неоправданно нерациональным применением лекарств, по-прежнему стоит госпитальная травма — негативное воздействие самой психической больницы на самочувствие, качество жизни многих больных. В связи с этим система современных принципов организации психиатрической помощи включает еще один важнейший принцип — оказание медицинской помощи в наименее ограничительных условиях (или как его называют в зарубежной литературе, «наименее ограничительной альтернативы»). В контексте названного принципа было в корне переосмыслено назначение психиатрического стационара, функцией которого является не только изоляция представляющих опасность душевнобольных, но и удовлетворение нужд и потребностей, получающих здесь медицинскую помощь пациентов с учетом их гражданских прав. В своем полном виде этот принцип, прежде всего, отражает юридическо-процедурные права душевнобольных при их взаимодействии с психиатрическими службами их право подавать без цензуры жалобы и заявления, встречаться с адвокатом или священником наедине, исполнять религиозные обряды и т. д.

В силу того, что в современной психиатрии используются такие методы и средства, как шоковая терапия, огромный арсенал сильнодействующих психотропных лекарств, в содержании принципа «наименее ограничительной альтернативы» имеется еще один аспект — защиты больных от избыточного лечения.

В истории лечения психических болезней имеется множество примеров, когда безумию, помешательству, иррациональному врачи пытались противопоставить в качестве терапевтических средств нечто экстремальное, а объяснение лечебного эффекта (действительного или мнимого) сводилось, как правило, тоже к чему-то иррациональному.

Еще Пинель, проводя реформу психиатрии, решительно отверг широко применявшееся до него «лечение жесткое, иногда смертоносное» —массивные повторные кровопускания, сильные души, холодные ванны, лед на голову.

В 1935 г. португальским психиатром Э. Монишем была впервые проделана у буйного душевнобольного самая известная психохирургическая операция — лоботомия (перерезка проводящих путей в лобных долях головного мозга). Особенно большое распространение лоботомия получила в 40—50-е гг. ХХ в. В США отдельные хирурги проводили до 50 операций в день (иногда даже в амбулаторных условиях). Вскоре, однако, выявились серьезнейшие осложнения — эпилептические припадки, непредсказуемое изменение поведения больных — от «беспредельной инертности» до «постоянной сверхактивности».

В отечественной традиции лоботомия тоже применялась, но в гораздо меньших масштабах.

В 30-е гг. ХХ в. стали широко применяться шоковые методы лечения психических расстройств. С начала эры психотропных лекарственных средств (в 50-е гг.) показания к применению их были сужены, например, ЭСТ — электросудорожная терапия (один из методов шоковой терапии) считается показанной при тяжелых депрессиях, трудно поддающихся медикаментозному лечению, в результате которой возникали такие «хирургические осложнения, как переломы длинных трубчатых костей, позвонков, вывихи нижней челюсти, плечевых и других суставов. Применение сильнодействующих психотропных лекарств тоже нередко ведет к весьма серьезным ятрогенным осложнениям — нарушению двигательной активности, расстройству походки и т. д.

Важным шагом к правовому регулированию применения отдельных методов психиатрического лечения с учетом богатого международного опыта был сделан в 1989 г., когда специальным приказом тогдашнего Минздрава СССР была предусмотрена обязательность согласия больного или его родственников на применение шоковых методов лечения и сульфозинотерапии (чрезвычайно болезненных инъекций, вызывающих высокую температуру, а местно — некроз мышечной ткани).

Особая тема — злоупотребления психиатрией в политических целях. В качестве обстоятельств, сделавших возможными злоупотребления в психиатрии: во-первых, соответствующий социальный заказ со стороны тоталитарного режима власти; во-вторых, этический и правовой нигилизм в среде отечественных медиков; в-третьих, монополизм в отечественной науке, когда концепция «вяло текущей шизофрении», отстаиваемая московской школой психиатров (во главе с А. В. Снежневским),почти не встречала серьезной критики. Злоупотребления психиатрией в политических целях можно считать следствием извращенной патерналистской врачебной позиции, но в весьма циничной форме.

Случаи карательной психатрии в СССР обыграл в своем фильме Э. Рязанов, когда герой фильма Саахов содействовал заключеню Шурика в психушку.

Случаи карательной психиатрии практиковались и истории нашей страны в дореволюционный период. В 1836 г. император Николай 1, прочитав первое «Философическое письмо» П.Я. Чаадаева, объявил автора «сумасшедшим» и к Чаадаеву были применены меры медико-полицейского надзора. В течение года его навещали ежедневно врачи.

Важнейшим фактором, определяющим предупреждение злоупотреблений психиатрией, является профессиональная независимость врача-психиатра. Лиссабонская декларация 1981 г.: «Пациент имеет право получать помощь врача, независимого от посторонних влияний в своих профессиональных медицинских и этических решениях». В российском Кодексе профессиональной этики психиатра: «Моральное право и долг психиатра – отстаивать свою профессиональную независимость. Закон РФ «О психиатрической помощи» Ст. 21: «Независимость врача-психиатра при оказании психиатрической помощи».

Именно в области психиатрии концепция защиты и гарантий прав человека осмыслена в нашем обществе раньше и глубже, чем это предстоит сделать в других областях. В психиатрии древнегреческий принцип врачевания «не навреди» особенно актуален.

Источниками потенциального ущерба, связанного с психиатрической практикой, может быть принуждение, выступающее как в виде безобидных ситуаций недобровольного освидетельствования психиатром до принудительного введения лекарств; социальные ограничения и запросы, касающиеся допуска лиц с психиатрическими расстройствами к отдельным видам деятельности; отчуждение (стигматизация), выражающееся в фактическом исключении пациента из многообразных социальных отношений; собственно моральный вред, причиняемый пациентом медицинским персоналом (нарушение правил конфиденциальности, неприкосновенности частной жизни, добровольного информированного согласия на осуществление медицинских вмешательств и т.п.); вред, сопутствующий применению агрессивных методов лечения (применение высоких доз психотропных средств, методов психохирургии – операций на головном мозгу, электрошоковой терапии).

Этические проблемы психиатрии обнаруживают себя как на уровне постановки диагноза, так и при лечении пациента, у которого нарушены привычные нормы взаимодействия с социумом, который изначально несет в себе морально-психологическую нагрузку из-за своей болезни, к которому могут быть применены недобровольные меры или даже насилие в тяжелых случаях. Отсюда сложность дилеммы –защита прав, достоинств и интересов больного, с одной стороны, и безопасность окружающих – с другой.

В современной психиатрии происходит не только антропологический и этический поворот к человеку, сопровождающийся переосмыслением правового и нравственного статуса душевнобольного пациента, гарантий механизмов и защиты его прав и достоинств, личностной автономии, но и в контексте синергетического подхода переосмысливается традиционная модель одномерного подхода к постановке диагноза и лечению больных.

Подобно многим медицинским дисциплинам, психиатрия на современном этапе демонстрирует обращение к идеям синергетики - молодой науки о самоорганизующихся системах, важнейшими характеристиками которых является их нелинейность, открытость, необратимость, стохастичность, наличие большого числа подсистем. Обновление современной науки, ее открытость, отход от концепции жесткого детерминизма и независимого субъекта, господствующего над миром, фиксация необратимости, вероятности, «свободы выбора», альтернативы и случайности обогащают и трансформируют понимание различных проблем медицины, способствуя критическому переосмыслению традиционных подходов в ряде ее областей. Так, кризис советской клинической психиатрии, как отмечают некоторые исследователи, во многом объясняется "пристрастием" к линейному принципу, согласно которому каждая (психическая) болезнь должна включать единые причины, проявления, течение, исход и анатомические изменения (т.е. одна причина дает одинаковый эффект). Такая "жесткость" в постановке клинического диагноза, как свидетельствует современная медицина, ничем не оправдана, ибо нельзя не учитывать тот фактор, что как неповторимы физические и духовные свойства отдельных индивидов, так индивидуальны проявления и течение болезни у отдельных больных.

Аргументация на основе "непогрешимого", "объективного", "непредвзятого" клинического метода, изложения "без личного толкования" является несостоятельной не только с логической точки зрения, демонстрируя неадекватность претензий клинического метода на индуктивное выведение законов, ибо в данном случае система постановки клинического диагноза представляет собой не что иное, как суждение по аналогии, или индуктивное доказательство, когда на основе повторяемости симптомов и синдромов конструируется представление о законе (нозологической форме), но и в морально-психологическом плане. При таком подходе лечение адресуется не личности, как декларируется клинической психиатрией, а болезни, т.е. лечится "болезнь, а не больной ".

Отход от однолинейности и жесткости, обращение к теориям случайных процессов, диссипативных структур приведет, как считают некоторые специалисты, к обновлению психиатрии, ибо понятие болезни будет вероятностным, а ее возникновение в ряде случаев -принципиально непредсказуемым. В психиатрии появится свобода воли в ее термодинамическом выражении, что повлечет за собой и изменение суждения о "норме" и болезни, к размыванию "границы" между нормой и болезнью, широким спектром адаптационных реакций, а суждение о "нормальном" будет изменяться вместе с обществом и в зависимости от модели медицины.

2. Этическое и правовое регулирование в психиатрии

Соблюдать стандарты установленного поведения в огромном разнообразии ситуаций диагностики и лечения психических расстройств достаточно трудно. Врач нередко попадает в этически противоречивые ситуации, когда, придерживаясь требований одной нормы, он нарушает другую. Таким образом, в случае любого выбора не соблюдается кодекс этики. Вообще этические дилеммы в значительно большей мере, чем прямые нарушения кодекса этики, помогают понять ограниченность этических кодексов при решении возникающих проблем. Например, в работе с пациентами, имеющими суицидальные намерения, трудно полностью придерживаться принципа автономии. Если стараться обеспечить безопасность пациента, то трудно не нарушить его автономию, право на свободное самоопределение, а, следовательно, не посягнуть на его личностное достоинство и ценности. С другой стороны, если ничего не делать и охранять автономию пациента, возникнет угроза его благополучию и даже жизни. В приведенном примере принципу благодеяния отдается предпочтение перед принципом автономии личности.

Повышенный интерес к вопросам этики в психиатрии может быть объяснен несколькими факторами. Потребители медицинских услуг стали более активной в социальном отношении группой, произошел постепенный переход от патерналистской модели отношения врач-пациент к партнерской модели. Врач уже не вызывает безусловного доверия к себе, поэтому нет и безоговорочного принятия всех предлагаемых им методов.

Еще одним источником для повышения интереса психиатров к этой области является антипсихиатрическое движение. Психиатры были вынуждены подвергнуть более глубокому рассмотрению критерии диагностики психических расстройств, противоречия между лояльным отношением к своим пациентам и другим членам общества, трудности определения опасности пациента, способность пациента принимать решения. Массовые злоупотребления психиатрией, которые имели место в СССР и фашистской Германии были ярким примером, когда этические аспекты профессии игнорировались целой профессиональной группой и привели к очень тяжелым последствиям.

Сфера деятельности психиатров характеризуется наличием такой специфики, где этические решения играют гораздо большую роль, чем в других медицинских дисциплинах.

1. Никто, кроме психиатров не сталкивается с необходимостью оценивать состояние психики человека с целью вынесения заключения о лишении пациента свободы ради его безопасности.

2. Границы деятельности психиатра размыты. Нет четких ориентиров, где начинаются его обязанности и где они заканчиваются.

3. До настоящего времени нет единого понимания, что представляет собой психическое расстройство.

Напомним, что первым документом, в котором освещались этические вопросы деятельности врача, была клятва Гиппократа, причем психические расстройства в ней не упоминаются. Римское право содержало ряд положений, предусматривавших попечительство над собственностью недееспособных лиц и другие ограничения в правах. Психическое заболевание рассматривалось как облегчающее обстоятельство при определении наказания преступникам. В методах лечения того времени преобладали приемы, ограничивавшие свободу человека. Вопрос о применении всех методов лечения решался исключительно врачом, сам пациент и его родственники не имели при этом права голоса. Средневековье не выработало медицинского подхода к психическим расстройствам, и поэтому решающее влияние на характер отношения к психически больным оказывала религия. В христианстве единое общепринятое отношение к больным отсутствовало.

После Французской и Американской революции большую популярность приобрели идеи борьбы за равенство. Психические болезни стали относить к следствиям неправильной организации общества. Эти подходы предусматривали снятие бремени вины с больного. Они предполагали также, что лечение должно принять социальные формы.

В середине 19 века были созданы первые этические кодексы для врачей. Они были прияты медиками как внутренние правила поведения. Их поведение не было тогда объектом контроля со стороны государства и общества. В 1849 году Вортингтон Хукер опубликовал первую работу по изучению медицинской этики, где затрагиваются этические вопросы лечения психически больных.

Важным фактором, повлиявшим на интерес к психиатрической этике, была судьба психически больных в нацистской Германии. В 1933 году там был принят закон о стерилизации психически больных, а в 1939-1945 гг. происходил их массовое уничтожение в психиатрических больницах и концлагерях. Считается, что в результате этой кампании было убито около 90000 больных.

В 1948 году была принята Женевская декларация, а через год Международный кодекс медицинской этики. В 1977 году Всемирная психиатрическая ассоциация приняла Гавайскую декларацию – первый этический кодекс, который был разработан специально для психиатрии. Многие психиатрические ассоциации приняли собственные этические кодексы, регламентирующие поведение врачей-психиатров.

Существуют различные формы санкций за нарушение этического кодекса, вплоть до запрета медицинской практики.

Недобровольная госпитализация. Одной из самых сложных проблем при оказании психиатрической помощи является недобровольное лечение. Недобровольная госпитализация имеет место в отношении лиц с глубокими психическими расстройствами, серьезно нарушающими способность суждения, оценку реальности и поведение. Современный подход к недобровольному лечению больных был обозначен в 1954 г. В 1959 г. в Англии был принят закон о психическом здоровье, в котором в полном объеме вводился современный принцип добровольности оказания психиатрической помощи. К 1987 году в большинстве европейских стран, США и Канаде 90% помещений в психиатрические стационары осуществлялось на добровольной основе.

Конфиденциальность. Обязанностью каждого психиатра является использование информации о пациенте только в профессиональных целях. Психиатр не вправе распространять сведения о пациенте с другими намерениями. Это касается и самого факта обращения за помощью. Сведения о пациентах (записи врача, истории болезни) должны храниться в недоступных для посторонних местах. Если врач считает, что необходимо поделиться полученными от пациента сведениями с его родителями, учителями, супругом, неизбежна дилемма. О своих намерениях врач обязан поставить пациента в известность. Если пациент не возражает, то вопрос конфиденциальности из этического превращается в профессиональный (степень раскрытия информации, чтобы это не повредило пациенту).

Врач должен ознакомить пациента с обстоятельствами, при которых профессиональная тайна не соблюдается. Конфиденциальность, как будет указано ниже, нельзя возвести в абсолютный принцип. Чаще всего приходится говорить о ее границах.

Среди наиболее часто указываемых обстоятельств, при которых действие правил конфиденциальности может быть ограничено, заслуживают упоминания следующие:

1. Повышенный риск для жизни пациента или других людей (опасность самоубийства, агрессивных действий).

2. Преступные действия (насилие, развращение, инцест и др.), совершаемые над несовершеннолетними.

3. Необходимость госпитализации пациента из-за тяжести психического состояния.

4. Участие пациента в тяжких преступлениях.

Выяснив во время лечения, что пациент представляет для кого-то серьезную угрозу, врач обязан принять меры для защиты потенциальной жертвы и проинформировать об опасности ее саму и правоохранительные органы. Врач также должен сообщить пациенту о своих намерениях. По выражению известных специалистов в области медицинской этики Beauchamp и Childress, приоритет конфиденциальности кончается там, где кому-то угрожает опасность.

Особую проблему представляет собой использование информации о пациентах в процессе обучения студентов и врачей, а также в научных публикациях. В этом случае необходимо согласие пациента на использование такой информации.

Принцип информированного согласия. Проблема «информированного согласия» является сквозной для биоэтики в целом. В психиатрии получение согласия больного на любое вмешательство в сферу его здоровья (госпитализация, назначение исследований или каких-то средств лечения) имеет следующие аспекты.

1) получение в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информации о характере имеющихся у него психических расстройств;

2) предварительное согласие перед началом лечения (за исключением случаев, предусмотренных в законодательстве);

в) право пациента на отказ от лечения (за исключением случаев, предусмотренных в законодательстве).

Согласие пациента должно быть добровольным и осознанным, т. е., полученным без угроз, насилия и обмана; согласие может быть отозвано. Отказ от медицинской процедуры не должен влиять на положение больного и его взаимоотношения с медперсоналом.

Согласие за некомпетентных больных (несовершеннолетние, недееспособные) дают их законные представители.

Наличие у компетентных больных каких-то психических расстройств совсем не противоречит его способности дать добровольное, осознанное согласие на лечение. Ст. 12 Закона РФ «О психической помощи» включает право больного на отказ от медицинского вмешательства. В ст. 29 Закона РФ "О «сихиатрической помощи» определяются необходимые и достаточные условия, допускающие госпитализацию душевнобольных без их добровольного согласия.

1. В случае психопатологических состояний (тяжелых психических расстройств).

2. В случае, когда лечение возможно только в стационарных условиях.

3. В случае когда:

a) Больной представляет непосредственную опасность для себя и окружающих.

b) Больной беспомощен, неспособен удовлетворить свои основные жизненные потребности.

c) Оставление больного без психиатрической помощи нанесет существенный вред здоровью больного.

Следует различать понятия «недобровольные психиатрические меры» и «принудительные меры медицинского характера». Принудительное психиатрическое лечение – лечение без согласия дущевнобольных, совершивших общественно опасные действия. Ст. 58 УК РФ, ст. 13 РФ «О психиатрической помощи»: принудительное лечение назначается и проводится по решению суда.

Специфические вопросы психиатрической этики. Важным этическим принципом является запрет на двойные отношения. Недопустимо лечение родственников, друзей, сотрудников, обучающихся у студентов; недопустимы сексуальные контакты с пациентами.

Сексуальные отношения врача с пациентами неприемлемы ни этически, ни профессионально. Пациент намного более уязвим, чем врач, так как раскрывает свои чувства, фантазии, тайны, желания, в том числе и сексуального характера. Иногда пациент сильно идеализирует врача, ему хочется близких отношений с таким идеальным, глубоко понимающим его человеком.

Модели отношений врача и пациента. Проблема автономии пациента.

Патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента основывается на нескольких предпосылках:

1) Здоровье и жизнь человека являются, безусловно, приоритетными ценностями.

2) Этическая позиция врача однозначно выражается древней максимой («Благо больного — высший закон»).

3) Характер моральных взаимоотношений асимметричен — почти всю полноту ответственности за принятие клинических решений врач берет на себя.

Непатерналистская модель взаимоотношений врача и пациента исходит из приоритета автономии пациента, в силу чего ключевой категорией такого подхода становится категория прав пациента. В литературе ведутся дискуссии по поводу «специфического ограничения» правоспособности душевнобольных, когда пациент может быть признан сохранившим другие гражданские права, но одновременно — утратить право отказа от лечения. Дело в том, что у некоторых больных может быть преимущественно нарушена способность оценивать риск и пользу лечения, а также способность суждения о болезни (отрицание пациентом болезни в целом или конкретных болезненных расстройств).

Научные исследования на психически больных. Основной проблемой при проведении исследований на пациентах с психическими расстройствами является получение у них информированного согласия. Лечебное учреждение может повлиять на их способность делать свой выбор самостоятельно. Желание выписаться из больницы может заставить человека участвовать в исследовании. Сам по себе факт психического расстройства не лишает пациентов способности к принятию компетентного и добровольного решения. Даже те, кто имеет диагноз психических нарушений, вполне могут понимать, что представляет собой участие в исследовании в качестве добровольца и, соответственно, либо соглашаться, либо отказываться от участия.

Некоторые особенности психиатрических лечебных учреждений могут ограничить принцип добровольного участия в исследовании. Например, находящиеся в психиатрическом стационаре больные могут эмоционально привязаться к медперсоналу и слишком легко соглашаться на предложения об участии в исследовании. Пациенты, зависимые от персонала лечебного учреждения, могут поддаваться скрытому или открытому давлению из опасений, что им могут отказать в оказании услуг.

Если пациент признан недееспособными, согласие на привлечение к исследованиям получают у опекуна. Сложнее ситуация с пациентами, которые не признаны недееспособными, однако не могут дать информированное согласие в силу тяжести психического состояния. К таким пациентам относятся больные с деменцией (например, болезнью Альцгеймера), тяжелой депрессией, острыми шизофреническими психозами и некоторыми другими психическими расстройствами. Поскольку не существует общепринятого критерия определения дееспособности при получении согласия на участие в исследовании (для лиц с неопределённым или меняющимся психическим статусом), определяющую роль в этом случае играет этический комитет.

Первая редакция Хельсинской декларации ВМА (1964 г.) допускала лишь исследования терапевтического характера, при условии получения информированного согласия от законных представителей больного. Дополнения к Хельсинской декларации 1975 г. разрешает исследования и в чисто научных целях.

Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины (1996 г.), ст. 17 содержит сходные нормы.

Закон об «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан», Закон РФ «О психиатрической помощи»: не допускается испытаний медицинских средств и методов в отношении больных, проходящих принудительное лечение.

Принцип «не навреди» в психиатрии.

Требование «наименее ограничительной альтернативы» в психиатрии является конкретным выражением принципа «не навреди». Требование «наименее ограничительной альтернативы» гласит: «Никто не может быть изолирован на срок свыше нескольких дней, обычно же изоляция должна длиться лишь несколько минут или часов». Схематически ущерб или вред можно свести к следующим видам:

1. Принуждение.

2. Социальные ограничения и запреты (при выполнении определенных видов профессиональной деятельности).

3. Отчуждение (стигматизация больных окружающими при «утечке» информации о диагнозе).

4. Моральный вред при нарушении медиками профессиональных этических норм (конфиденциальности, правдивости, невмешательства в личную жизнь пациента и т.д.).

5. Вред, который сопутствует применению инвазивных методов исследования и методов лечения с побочными действиями. Например, механизированная психотерапия, методы психохирургии, шоковой терапии.

Дата добавления: 2014-01-20