Химические ожоги

Ожоги

ЛЕКЦИЯ № 7

Тема: «Ожоги и обморожения. Первая медицинская помощь при них»

План:

1. Термические ожоги.

2. Химические ожоги.

3. Отморожения. Общее охлаждение (замерзание).

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, среди всех видов травм ожоги по частоте занимают третье место.

Ожог — это повреждение тканей, вызванное воздействием тер­мической, химической, электрической или лучевой энергии.

В результате непосредственного воздействия на тело высокой температуры (пламя, кипяток, пар, горящие и горячие жидко­сти и газы, раскаленные металлы и др.) возникают термические ожоги.

Тяжесть ожога определяется площадью поражения кожи и глу­биной повреждения тканей тела пострадавшего. Ожог 30 % поверх­ности тела опасен для жизни, а более обширный - может быть смертельным.

Для оценки площади поражения кожи тела взрослого человека используют следующие правила, позволяющие получить ориен­тировочную информацию о площади ожога:

• правило «девяток», согласно которому площади отдельных областей тела равны или кратны 9: головы и шеи — 9 %, одной верхней конечности — 9 %, передней поверхности туло­вища — 18%, его задней поверхности —18%, одной нижней ко­нечности — 18%, промежности и наружных половых органов — 1%;

• правило «ладони», применяемое при ограничен­ных ожогах. Площадь ладони взрослого человека составляет 1 % всей площади поверхности тела.

Глубина ожога определяется в соответствии с классификаци­ей, принятой 27-м всесоюзным съездом хирургов (1960). Согласно этой классификации различают ожоги следующих степеней:

• I степень — покраснение кожи, боль и отек в зоне поражения;

• II степень — покраснение кожи, боль, отслойка эпидермиса с образованием пузырей, наполненных прозрачной или слегка мутноватой жидкостью;

• IIIА степень — омертвение (некроз) поверхностных слоев кожи и сохранение глубокого слоя, крупные пузыри с желеобразным содержимым желтого цвета;

• IIIБ степень — омертвение всех слоев кожи, пузыри с кровя­нистым содержимым;

• IV степень — омертвение кожи и расположенных под ней тка­ней (клетчатка, фасции, мышцы, кости) до тотального обугли­вания.

Ожоги I, II и IIIА степени считаются поверхностными. При них возможно восстановление кожного покрова путем самостоя­тельной эпителизации без образования рубца.

Ожоги IIIБ и IV степени считаются глубокими и требуют хи­рургического лечения. Самостоятельное восстановление кожного покрова при таком поражении невозможно. Заживление глубоких ожогов без лечения происходит с образованием глубокого звезд­чатого рубца.

Глубину ожога можно определить по болевой чувствительно­сти обожженной поверхности, которая сохраняется при поверх­ностных, но отсутствует при глубоких ожогах.

При оказании первой и доврачебной медицинской помощи не­обходимо решить три основные задачи: прекратить действие трав­мирующего фактора, защитить ожоговую рану от дополнительно­го инфицирования и провести иммобилизацию пораженных ожо­гом частей тела. Четкое выполнение этих задач служит профилак­тикой ожогового шока.

Первую помощь на месте происшествия могут оказывать друг другу его участники в порядке само- и взаимопомощи.

Для прекращения действия травмирующего фактора необхо­димо потушить одежду и очаги возгорания на пострадавшем и незамедлительно удалить его из зоны высокой температуры, однако в состоянии возбуждения человек в горящей одежде обыч­но пытается бежать, не осознавая куда и зачем. Бегущего следует остановить и прикрыть горящие участки тела и одежды подруч­ными средствами (одеяло, пальто, плащ, куртка, брезент и т.п.), чтобы прекратить доступ кислорода к очагу возгорания. Запреща­ется, однако, накрывать пострадавшего с головой из-за угрозы дополнительного ожога дыхательных путей и отравления угарным газом.

Очень часто для прекращения горения используют воду, обли­вая пораженные части тела. В отдельных случаях с этой целью можно применить песок, глину, снег и т.д. Если потушенная одежда про­должает тлеть, надо не мешкая снять ее, а лучше разрезать, уда­ляя кусками, чтобы не травмировать дополнительно кожные по­кровы. Расплавленную, прикипевшую к коже синтетическую одеж­ду не следует трогать — ею займутся врачи в больнице.

Любой ожог с момента его возникновения является инфици­рованным, тем не менее необходимо предупредить вторичное мик­робное загрязнение ожоговой раны. Для этой цели используют стерильную сухую защитную контурную повязку, которую накла­дывают после снятия одежды, причем прилипшие к обожженной поверхности кусочки одежды не удаляют, туалет раны не произ­водят, пузыри не прокалывают и не удаляют, мази не применя­ют, бинтовые повязки не накладывают. Оптимальным вариантом является наложение неприлипающей контурной повязки, а при ее отсутствии можно наложить импровизированную контурную повязку, изготовленную из простыни, полотенца, фрагментов по­стельного белья и пропитанную слабым (розовым) раствором перманганата калия. При обширных ожогах пострадавшего следу­ет завернуть в чистую проглаженную простыню и организовать его срочную доставку в лечебное учреждение.

При ожогах верхней конечности ее иммобилизуют, подвеши­вая на косынке. При обширных ожогах пострадавшего в целях иммобилизации укладывают на носилки.

Особенностью иммобилизации при ожогах является необходи­мость обеспечить такое положение обожженных участков тела, при котором кожа в области ожога будет находиться в максимально растянутом состоянии. Например, при ожоге передней поверхно­сти локтевого сустава конечность фиксируют в положении разги­бания, а при ожоге задней его поверхности — в положении сгиба­ния в локтевом суставе.

Для снятия болей у пострадавшего при сохраненном сознании ему следует дать внутрь 1 г анальгина или его аналога. Пострадав­шего нужно согреть, особенно в холодное время года, дать вы­пить горячего крепкого чая, кофе, водки и т.п. Рекомендуется также обеспечить его обильным питьем: подсоленной водой или соляно-щелочной смесью.

В случае остановки дыхания и кровообращения следует срочно приступить к проведению сердечно-легочной реанимации по Сафару.

При оказании первой медицинской помощи в условиях массо­вого поступления пострадавших необходимо правильно прогно­зировать тяжесть ожога и его исход. В этих целях применяют прави­ло «сотни», согласно которому прогностический ин­декс (ПИ) определяется как сумма возраста пораженного и об­щей площади ожога его тела. Ожог дыхательных путей учитывают как поражение 10 % поверхности кожного покрова. Если прогнос­тический индекс не более 60, прогноз считают благоприятным. При индексе 61-80 прогноз относительно благоприятный, при 81-100 — сомнительный, при 101 и более — неблагоприятный, предполагающий летальность, превышающую 80 %.

Транспортировать пострадавшего с обширными ожогами следует с крайней осторожностью на носилках в положении лежа на той части тела, которая не повреждена (на здоровом боку, животе и др.). Для облегчения перекладывания пострадавшего под него необходи­мо заранее подложить прочную ткань (брезент, одеяло), чтобы, взяв­шись за ее концы, можно было бы сравнительно легко переложить его на носилки, не причиняя дополнительных болевых ощущений.

Эвакуации в первую очередь подлежат дети, так как у них ожо­говый шок развивается быстрее и протекает тяжелее, чем у взрос­лых. Вторыми по срочности эвакуации должны быть пострадав­шие с ожогами верхних дыхательных путей из-за опасности раз­вития отека гортани и асфиксии.

При ожогах свыше 10% поверхности тела, особенно глубоких, а улиц пожилого возраста и детей при меньшей площади пораже­ния наряду с местными проявлениями нарушаются функции раз­личных органов, способные привести к ожоговой болезни, пер­вой фазой которой является ожоговый шок, развивающийся в те­чение нескольких часов после ожоговой травмы.

К заметным проявлениям шока относятся:

•возбужденное или заторможенное состояние пострадавшего. В тяжелых случаях сознание спутано или (реже) отсутствует;

•учащенный пульс (тахикардия) слабого наполнения. Отмеча­ются жажда, чувство голода, озноб или мышечная дрожь, общая слабость;

•неповрежденная кожа бледная, холодная на ощупь;

•признаки кислородной недостаточности — синюшность, одышка, подергивание мышц;

•моча темная, бурого или черного цвета; возможны тошнота, рвота, задержка стула.

Каждый из этих симптомов в отдельности не может считаться достоверным признаком ожогового шока, однако в совокупности они делают возможной его раннюю диагностику.

При ожоговом шоке происходит выход плазмы крови из сосу­дистого русла во все органы и ткани. Обратный переход ограничен или отсутствует. Как следствие этого снижается объем циркулиру­ющей крови (ОЦК), понижается функция почек, развивается ги­поксия органов и тканей.

Химические ожоги возникают при воздействии на тело челове­ка концентрированных кислот, щелочей, фосфора и некоторых со­лей тяжелых металлов — нитрата серебра (ляпис), хлорида цинка. Тяжесть и глубина поражения тканей зависят от вида, концентра­ции и продолжительности воздействия перечисленных факторов.

Концентрированные кислоты вызывают образование сухого темно-коричневого или черного цвета четко отграниченного уча­стка некроза (струпа). Воздействие концентрированных щелочей приводит к образованию влажного грязно-серого струпа без чет­ких границ.

Первая медицинская помощь на догоспитальном этапе зависит от вида химического вещества. При кислотном ожоге необходимо прежде всего прекратить воздействие травмирующего фактора, для чего пораженный участок обмывают водой в течение 15-20 мин. Серная кислота взаимодействует с водой, выделяя при этом тепло, что может усилить ожог. В таком случае обмывать зону пораже­ния следует растворами щелочей — мыльной водой, 3 % раство­ром гидрокарбоната натрия (1 чайная ложка на стакан воды).

При ожоге концентрированными щелочами также прибегают к промыванию пострадавшего участка кожи струей воды, после чего обрабатывают 2 % раствором уксусной или лимонной кислоты.

После обработки обожженных поверхностей на них наклады­вают сухую асептическую повязку или повязку, смоченную рас­творами, применявшимися для обработки ожоговой зоны.

Особого внимания требуют ожоги, вызванные фосфором. На воздухе фосфор самовоспламеняется, поэтому его необходимо срочно смыть сильной струей воды или погрузить поврежденную часть тела в воду и удалить фосфор с ее поверхности. Затем после обработки обожженной поверхности 5 % раствором медного ку­пороса ее закрывают сухой стерильной повязкой. Противопоказа­но применение мазей, так как они способствуют всасыванию фос­фора.

При ожоге негашеной известью для ее удаления не допускает­ся использовать воду. Обработку пораженной зоны и удаление из­вести производят с помощью растительного масла, после чего накладывают асептическую повязку.

Поражения органов дыхания обычно наблюдаются при ожогах горячим паром или пламенем лица, шеи и груди. Как правило, такие ожоговые травмы получают в закрытых помещениях или полузакрытом пространстве — в доме, подвале, гараже, транс­портном средстве и т.п. При этом на слизистую оболочку зева, глотки и гортани воздействует термический агент, а на трахею, бронхи и легочные альвеолы — продукты горения. Поражение органов дыхания по влиянию на состояние пострадавшего при­равнивается к глубокому ожогу 10—15% поверхности тела. Впо­следствии довольно часто развивается воспаление легких.

При развитии у пострадавших отека гортани и различных сте­пеней ее стеноза наблюдаются шумное, затрудненное дыхание, осиплость голоса, двигательное возбуждение, беспокойство. При осмотре обнаруживают цианоз губ, наличие опаленных волос в преддверии полости носа, отек, покраснение и белые некроти­ческие пятна на слизистых оболочках губ, языка, твердого и мяг­кого нёба, задней стенки глотки.

При оказании первой доврачебной медицинской помощи на на­чальных стадиях развития стеноза гортани прибегают к медика­ментозному дестенозированию. В этих целях применяют холодные компрессы на область шеи, горячие (42-45°С) ножные ванны в течение 5 мин, дыхание увлажненным кислородом. Внутримышечно вводят 2 мл 0,25% раствора пипольфена, 10 мл 10% раствора глюконата катьция; внутривенно — 20 мл 40% раствора аскорби­новой кислоты. Для усиления терапевтического эффекта можно применить внутримышечно 30-60 мг преднизалона гидрохлори­да, а в целях дегидратации (уменьшения отека) — 20-40 мг лазикса.

Благотворное действие оказывают бронхолитические средства: атропин, эфедрин, эуфиллин.

Одним из серьезных осложнений ожога дыхательных путей может стать отек гортани с последующим ее стенозом и механи­ческой асфиксией. Дыхание при этом становится прерывистым или прекращается вовсе. Сердечная деятельность падает (пульс частый, нитевидный), кожные покровы бледно-серого цвета. В те­чение 1-3 мин наступают потеря сознания, экзофтальм, непро­извольное опорожнение тазовых органов. За этим следует оста­новка сердца.

Первичная сердечно-легочная реанимация при непроходимо­сти дыхательных путей бесполезна, и единственное, что может предотвратить смертельный исход и спасти пострадавшего, — это экстренная коникотомия.

Срочно открыть доступ воздуха в трахею можно через связку, соединяющую нижний край щитовидного хряща с дугой перстне­видного и называемую конической или перстневидно-щитовид­ной.

Коникотомию начинают с кожного разреза по средней линии шеи соответственно выступающему вперед контуру щитовидного хряща от верхнего до нижнего его края. Края разреза разводят в стороны и делают поперечный разрез глубиной не более 0,5 см вдоль нижнего края щитовидного хряща через все слои (связку, слизистую оболочку). В образовавшееся отверстие немедленно вво­дят любой полый трубчатый предмет. Можно вместо разреза про­колоть коническую связку медицинской иглой большого диамет­ра. Дыхание должно восстановиться, а пострадавшего необходимо срочно транспортировать в лечебное уч­реждение для оказания специализирован­ной медицинской помощи и производства трахеостомии.

Вместе с тем следует заметить, что операция коникотомии относится к чис­лу врачебных и входит в объем оказания врачебной помощи.

При термических и химических ожогах лица часто поврежда­ются веки, конъюнктива и роговица глаза. Повреждение конъюн­ктивы сопровождается отеком век, острой болью.

Различают 4 степени ожога глаз. При ожогах I степени отмеча­ют боль и небольшой отек, при II степени на роговице появляют­ся участки помутнения, при III степени роговица имеет вид ма­тового стекла, при IV степени — приобретает фарфоровый отте­нок.

Первая доврачебная медицинская помощь при термических ожо­гах заключается в смазывании век и окружности глаз 1 % спирто­вым раствором бриллиантового зеленого, закапывании 20% ра­створа сульфацила натрия (альбуцида), 0,25-0,5% раствора дикаина (при сильных болях) и 0,25 % раствора левомицетина.

При химических ожогах необходимо прежде всего обильно про­мыть глаза водой или растворами нейтрализаторов в течение 10-15 мин. При попадании в глаз щелочей промывание производят 2 % раствором борной кислоты, при ожогах, вызванных кислотами, — 2 % раствором натрия гидрокарбоната (пищевая сода). После про­мывания можно применить перечисленные выше лекарственные препараты. При любом виде ожога необходимо наложить сухую асеп­тическую повязку на один или оба глаза. Очень важно быстро до­ставить пострадавшего в специализированное лечебное учреждение.

Рекомендуется введение противостолбнячной сыворотки.

Отморожения. Общее охлаждение (замерзание)

Повреждение тканей на ограниченном участке тела в результа­те воздействия низкой окружающей температуры называется от­морожением. В отличие от ожогов, которые возникают при темпе­ратуре выше 60°С, отморожения могут появиться при самых раз­нообразных температурах, в том числе и при низких плюсовых (3 — 6°С выше нуля). Это может произойти во время длительного пребывания на холоде в неподвижном состоянии (например, в неотапливаемом салоне легкового или в кузове грузового автомо­биля). Отморожению способствуют повышенная влажность, тес­ная или мокрая обувь, ветер, алкогольное опьянение, недоеда­ние, кровопотеря, утомление, болезненное состояние. Отморо­жению чаще подвержены дистальные отделы конечностей (паль­цы рук и ног), нос, уши, щеки. При этом вначале, в так называ­емом скрытом периоде, человек испытывает специфическое ощу­щение холода, покалывания и жжения в области поражения. За­тем наступают онемение, полная утрата чувствительности, исчез­новение болевых ощущений. Гиперемия отмороженных участков сменяется их резким побледнением.

После согревания пораженных участков наступает реактивный период, в течение которого развиваются признаки отморожения, включая симптомы реактивного воспаления и некроза тканей.

По тяжести и глубине воздействия различают 4 степени отмо­рожения, однако установить степень можно лишь после отогрева­ния пострадавшего, иногда через 5 — 7 дней.

При отморожении I степени пострадавший участок кожи уме­ренно отечен, имеет синюшно-багровую окраску, а иногда — мраморный вид из-за сочетания различных оттенков цветовой окраски кожи. Субъективные ощущения выражаются колющими и жгучими болями, зудом, ломотой в суставах, различными парастезиями.

При отморожении II степени в течение первых 2 дней появля­ются пузыри, заполненные прозрачным экссудатом. Субъектив­ные ощущения те же, что и при отморожении I степени, но более интенсивные. Боль обычно держится 2 — 3 дня, после чего посте­пенно стихает.

При отморожении III степени пузыри содержат геморрагиче­ский экссудат. Субъективные ощущения остаются прежними.

При отморожении IV степени пострадавшая от холода часть тела бледна или синюшна, отечна, холодна на ощупь, часто по­крыта темными пузырями с дном багрового цвета. Имеется зона некротических изменений.

Отдельными видами отморожений являются ознобление и «траншейная стопа».

Ознобление — вид холодовой травмы, которую можно рассмат­ривать как хроническое отморожение I степени, возникающее при повторном воздействии на пострадавшего внешней среды, темпе­ратура которой выше О°С. Озноблению подвержены кожные по­кровы открытых частей тела и особенно кистей рук. Кожа пора­женных участков отечна, напряжена, холодна на ощупь, болез­ненна. Исключение повторных охлаждений ликвидирует болезнен­ные явления.

«Траншейная стопа» — хроническое отморожение стоп IV сте­пени, развивающееся при длительном воздействии влажного хо­лода с периодическим согреванием пораженных тканей. Такие условия часто возникают у солдат в траншеях, заполненных во­дой, мокрым тающим снегом, при температуре от 0 до +10 °С.

Первые признаки заболевания начинаются с ощущения «оде­ревенения» стоп, ноющих болей, чувства жжения в области подо­швенной поверхности стопы и пальцев. Развивается отек, кожа становится бледной, холодной на ощупь, нарушается чувствитель­ность. Позже развивается влажная гангрена.

Первая доврачебная медицинская помощь при отморожении за­ключается в немедленном, но постепенном согревании отморо­женной части тела и самого пострадавшего в теплом помещении или, в крайнем случае, около костра. Для того чтобы восстановить кровообращение в пострадавшей части тела, ее осторожно расти­рают чистыми руками, желательно несколько смоченными спир­том. Процесс растирания может длиться достаточно долго — до появления чувствительности, красноты и ощущения жара в по­страдавшей части тела. Следует отметить, что растирание отморо­женных участков тела снегом вредно, так как это углубляет охла­ждение, а льдинки ранят кожу, облегчая инфицирование зоны поражения. Не следует растирать, массировать, а также смазывать мазями кожу при появлении на ней отеков или пузырей.

Согревание можно проводить с помощью тепловых ванн. Тем­пературу воды нужно постепенно увеличивать с 20 до 40°С в тече­ние 20-30 мин. После ванны и растирания поврежденный учас­ток тела следует закрыть стерильной повязкой, укутать чем-либо теплым и произвести транспортную иммобилизацию.

В целях общего согревания пострадавшему дают горячий чай, кофе, молоко. Можно дать немного вина или водки.

В процессе транспортирования пострадавшего в лечебное уч­реждение нужно принять меры к предупреждению повторного охлаждения.

Общее охлаждение (замерзание) человека происходит при сни­жении температуры тела ниже 34°С. При этом нарушаются меха­низмы терморегуляции, поддерживающие постоянство темпера­туры тела пострадавшего.

В отличие от отморожений, при которых тяжесть поражения выявляется только в реактивном периоде, общее охлаждение имеет характерные симптомы именно в первом, скрытом периоде, т.е. в то время, когда сохраняется сниженная температура тела, до на­чала его согревания.

В зависимости от интенсивности и продолжительности воздей­ствия холода различают три степени тяжести общего охлаждения организма.

Легкая степень сопровождается общей усталостью, сонливо­стью, апатией, жаждой, затруднением активных движений, оз­нобом. Отмечается бледность или синюшность открытых участков тела, речь затруднена, слова произносятся по слогам (скандиро­ванная речь). Температура в прямой кишке снижена до 35-33°С.

При средней степени общего охлаждения отмечаются бледность и синюшность кожных покровов, сонливость и угнетение сознания. Взгляд бессмысленный, мимика отсутствует, движения затрудне­ны из-за начинающегося окоченения. Дыхание замедленное и по­верхностное. Температура в прямой кишке снижена до 33-30°С.

Тяжелая степень характеризуется отсутствием сознания и на­личием судорог. Особо следует отметить длительное судорожное сокращение жевательных мышц (может быть прикушен язык). Верх­ние конечности согнуты в локтевых суставах и их трудно или вообще невозможно разогнуть из-за наступившего окоченения. Ниж­ние конечности полусогнуты, реже вытянуты. Кожа бледная, си­нюшная, холодная на ощупь. Дыхание редкое (до 3-4 дыхатель­ных движений в 1 мин), поверхностное, прерывистое. Пульс ред­кий, слабого наполнения. Зрачки сужены, слабо реагируют на свет. Возможны рвота, непроизвольное мочеиспускание. Температура в прямой кишке ниже 30°С.

Во всех случаях общего охлаждения первая доврачебная меди­цинская помощь должна обеспечить согревание пострадавшего и улучшение кровообращения. Для согревания используют любые доступные источники тепла: теплые помещения, костры, грелки, ванны с теплой водой, растирание тела. Мокрую одежду и обувь при первой возможности заменяют сухими. При согревании по­страдавшего недопустимо использовать источники тепла с темпе­ратурой выше 40 °С, так как охлажденные ткани очень чувстви­тельны к перегреванию, что может привести к ожогам. В случае остановки дыхания и сердечной деятельности следует немедлен­но приступить к проведению сердечно-легочной реанимации.

Пострадавших рекомендуется напоить горячим сладким чаем, кофе, накормить горячей пищей. Эвакуация в лечебное учрежде­ние обязательна. Пострадавшие с отморожениями верхних конеч­ностей эвакуируются самостоятельно или транспортом в положе­нии сидя. При отморожениях нижних конечностей эвакуацию осу­ществляют на санитарном или приспособленном транспорте в положении лежа на носилках. При общем охлаждении (замерза­нии) пострадавших эвакуируют санитарным транспортом в поло­жении лежа на носилках.

Дата добавления: 2014-01-20