Острые воспалительные заболевания гортани

Заболевания гортани, трахеи и пишевода.

Острый ларингит — воспаление слизистой гортани, часто распространяющееся из носа и глотки в процессе респираторно-вирусной инфекции, кори, коклюша и дру­гих заболеваний. Кроме того, причиной воспалительного процесса может быть раздражение слизистой оболочки вредными факторами производственного характера.

Клинические проявления заболевания следующие:

- першение в области гортани, сухой, болезненный ка­шель;

- охриплость голоса_? которая может смениться беззвуч­ным голосом (афонией);

- болезненное давление или саднение позади грудины (при распространении процесса в область трахеи);

- затруднение дыхания, которое не является характер­ным признаком, но иногда возникает при скоплении слизисто-гнойной мокроты и крайне редко — при воз­никновении стеноза;

- интоксикация умеренно выражена, температура субфебрильная.

При ларингоскопии определяется:

- гиперемия и припухлость слизистой оболочки преддве­рия гортани и подголосового пространства;

- гиперемия голосовых складок, которые имеют вид тол­стых валиков;

- вязкий слизисто-гнойный секрет, расположенный на голосовых складках и между ними в виде нитей.
Лечение острого ларингита обычно проводится в амбу­латорных условиях следующим образом:

- голосовой покой, исключение раздражающих факто­ров;

- щадящая диета, теплое щелочное питье;

- отвлекающие средства: горчичные ванны и горчични­ки на икроножные мышцы, сухое тепло на область шеи;

- чистый влажный воздух в помещении или увлажнен­ный кислород по показаниям;

- местное воздействие на слизистую оболочку — теп­лые щелочно-масляные ингаляции, фитотерапия, вли­вание лекарства в гортань (цитралевое масло, антибио­тики и др.);

- общее лечение — болеутоляющие средства, снимающие кашлевой рефлекс в начале заболевания, отхаркиваю­щие препараты в дальнейшем, а так же антибактери­альные и десенсибилизирующие средства.
Подскладочный ларингит (ложный круп) возникает у детей от 2 до 5 лет в связи с наличием в этом возрасте в подголосовом пространстве значительного количества рыхлой клетчатки, которая на раздражение реагирует отеком.

Причины, способствующие развитию подскладочного ларингита:

- нарушение обменных процессов (экссудативный диа­тез, рахит и др.);

- аллергические заболевания (бронхиальная астма, ва­зомоторный ринит);

- инфекционные заболевания (орви, корь, скарлатина).

Обычно, накануне заболевания у ребенка отмечаются умеренные катаральные явления со стороны верхних ды­хательных путей, субфебрильная температура. Приступ заболевания начинается внезапно среди ночи следующим образом:

- ребенок просыпается в связи с грубым, лающим каш­лем;

- отмечается шумное затрудненное дыхание, беспокойство, втяжение межреберий, цианоз носогубного треу­гольника;

- голос остается чистым или отмечается умеренная ох­риплость,

В типичных случаях продолжительность приступа бы­вает от нескольких минут до получаса. Затем появляется выраженная потливость, дыхание становится свободным, ребенок засыпает. Однако, в последнее время в связи с ростом количества аллергических заболеваний, приступы подголосового ларингита протекают значительно тяжелее и сопровождаются развитием тяжелых степеней стеноза гортани. На фоне постепенного нарастающей одышки может развиться внезапная остановка дыхания, связан­ная с наступившим ларингоспазмом.

При ларингоскопии определяются следующие признаки:

- гиперемия всей слизистой оболочки гортани;

- нормальная окраска и подвижность голосовыхе складок;

- валикообразные утолщения слизистой подголосового пространства, суживающие просвет гортани.
Лечение подскладочного ларингита. В связи с тем, что

заболевание развивается внезапно, среди ночи, ребенок нуждается в оказании неотложной помощи. Средний меди­цинский работник должен уметь правильно оценить состо­яние больного, вызвать в случае необходимости машину скорой помощи и выполнить необходимые манипуляции:

- придать пациенту возвышенное положение, расстегнуть стесняющую одежду;

- обеспечить в помещении влажный, прохладный све­жий воздух или провести оксигенотерапию;

- сделать горчичное обертывание или поставить горчич­ники на икроножные мышцы;

- вызвать рвотный рефлекс надавливанием на корень языка в случае внезапной остановки дыхания для сня­тия рефлекторного спазма голосовых складок;

- напоить ребенка теплым молоком с боржоми;

- при улучшении состояния рекомендовать обратиться на следующий день к врачу;

- при отсутствии эффекта от оказанной помощи обеспе­чить срочную госпитализацию.

В стационаре ребенку будет оказана следующая по­мощь:

- прямая ларингоскопия и при наличии показаний прове­дена интубация;

- парентеральное введение антигистаминных, гормональ­ных препаратов;

- оксигенотерапия, ингаляции;

- назначение мочегонных, седативных, отхаркиваю­щих средств, антибактериальных препаратов.

Интубация — введение дыхательной трубки в гортань - проводится после предварительной прямой ларингос­копии (для определения возможности ее выполнения). При наличии достаточного просвета интубационная трубка вводится в гортань, а затем в трахею. При этом появляет­ся кашель и восстанавливается дыхание. Для предупреж­дения образования пролежней на слизистой голосовых складок в практику вошли эластичные пластиковые труб­ки со специальными раздувающимися манжетками.

Дифтерия гортани (истинный круп) — острое инфек­ционное заболевание, чаще встречающееся у детей 2-4 лет, иногда у взрослых. Обычно процесс распространяет­ся со слизистой оболочки носа или глотки.

Клинические проявления заболевания следующие:

- постепенное повышение температуры до фебрильных цифр, вялость, снижение аппетита;

- влажный кашель в начале заболевания, постепенно переходящий в грубый, лающий, а затем в беззвучный;

- охриплость голоса, появляющаяся в первые сутки, за­тем развивается афония;

- дыхание шумное, затрудненное на вдохе;

- нарастающая дыхательная недостаточность, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника;

- резкое беспокойство, холодный пот, цианоз губ, афоничный голос, свидетельствующие о тяжелом течении заболевания, развитии 3 стадии стеноза гортани;

- потеря сознания, резкая бледность кожных покровов предшествуют летальному исходу.

При ларингоскопии определяется:

- гиперемия и отек слизистой гортани;

- плотные грязно-серого цвета фибринозные пленки, покрывающие слизистую гортани, голосовых складок и сужающие голосовую щель.

При подозрении на дифтерию проводится следующие мероприятия:

- бактериологическое исследование на наличие бацилл Леффлера - для уточнения диагноза;

- направление экстренного извещения в СЭС;

- госпитализация пациента в инфекционное отделение;

- заключительная дезинфекция;

- наблюдение за контактными, их бактериологическое обследование.

Лечение дифтерии гортани проводится только в стаци­онаре и включает:

- строгий постельный режим;

- проведение противоэпидемических мероприятий;

- введение противодифтерийной сыворотки по способу Безредко в дозах, соответствующих форме заболевания;

- оксигенотерапию;

- щелочно-масляные ингаляции для ускорения отделе­ния пленок;

- вливание в гортань химотрипсина на изотоническом растворе;

- симптоматические средства;

- интубацию или трахеотомию при явлениях стеноза 3-4 степени.

Острый стеноз гортани может быть вызван следующи­ми причинами:

- острые инфекционные заболевания;

- травмы шеи;

- аллергические заболевания;

- ожоги глотки и гортани;

- заболевания внутренних органов;

- хронические инфекционные заболевания.

В клинической картине стеноза гортани различают че­тыре стадии, которые проявляются следующим образом:

1 стадия — компенсации:

- пациент спокоен;

- затруднение дыхания появляется при физической на­грузке, плаче;

- дыхание шумное, одышка инспираторная.

2 стадия — су б компенсации:

- появляется беспокойство;

- шумное дыхание в покое — продолжительный вдох, резкий выдох;

- участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;

- тахикардия, повышение артериального давления;

- вынужденное положение больного, сидя с запрокину­той головой;

- признаки акроцианоза.

3 стадия — декомпенсации:

- резкое беспокойство, страх;

- дыхание поверхностное, учащенное;

- тахикардия и повышение артериального давления име­ют более выраженный характер;

- кожа лица багрово-синюшная, покрыта холодным, липким потом;

- цианоз губ и ногтей;

- голос и кашель становятся беззвучными.

4 стадия — асфиксии:

- помрачение или потеря сознания;

- дыхание типа Чейн-Стокса;

- зрачки резко расширены;

- выраженная бледность кожных покровов;

- артериальное давление резко снижено, пульс отсутствует;

- наступает летальный исход.

Выбор способа оказания неотложной помощи при ост­ром стенозе гортани определяется причиной заболевания, стадией стеноза и состоянием пациента. Необходимо по­мнить, что отек, возникший в любом месте гортани, мо­жет быстро распространиться на область голосовых скла­док. Поэтому при оказании неотложной помощи следует предусмотреть возможность немедленной госпитализации в ЛОР отделение, где может быть оказана помощь в пол­ном объеме.

Неотложная помощь при остром стенозе гортани:

- голосовой покой;

- возвышенное положение;

- горчичные ножные ванны;

- обеспечение в помещении свежего прохладного воздуха;

- экстренная госпитализация.

В стационаре при стенозах 1-2 степени проводится консервативное лечение:

- оксигенотерапия (увлажненный кислород, кислородная палатка);

- лекарственные средства, уменьшающие отек тканей — мочегонные (лазикс), снижающие проницаемость со­судистой стенки (10% раствор хлористого кальция, 20%
раствор глюкозы с инсулином, 5% раствор аскорбино­вой кислоты), десенсибилизирующие, гормональные препараты;

- лекарственные средства, стимулирующие дыхательный центр (1% раствор лобелина);

- антибактериальные препараты по показаниям.

При стенозах 3-4 стадии применяется неотложная хи­рургическая помощь: коникотомия, трахеотомия.

Коникотомия — рассечение конической связки — про­изводится в экстремальной ситуации, когда при сложив­шихся обстоятельствах невозможно обеспечить пациента экстренной квалифицированной помощью. Необходимо принять следующие меры для спасения жизни больного:

- подготовить режущий инструмент, полую трубку с неспадающимися краями;

- выполнить, по возможности, правила асептики;

- усадить пациента с запрокинутой головой и фиксиро­вать ее;

- пальпаторно определить место расположения коничес­кой связки (углубление между нижним краем щито­видного хряща и дугой перстневидного хряща);

- произвести в области углубления горизонтальный раз­рез кожи и конической связки на глубину не более 0,5-1 м во избежание ранения задней стенки гортани;

- ввести в образовавшийся разрез полую трубку и фиксировать ее лейкопластырем или другим подручным материалом;

- экстренно транспортировать пациента в стационар для проведения трахеотомии.

Трахеотомия — операция рассечения трахеи с введе­нием дыхательной трубки

Показанием для трахеотомии является нарушение ды­хания с явлениями стеноза 3-4 степени, вызванное забо­леванием гортани различной этиологии. Для своевремен­ного оказания неотложной помощи в ЛОР отделениях, хирургических кабинетах и инфекционных отделениях не­обходимо иметь стерильный набор инструментов и анес­тезирующие средства для проведения трахеотомии. Тра­хеотомические трубки изготавливают разных размеров из металла, пластиковых и биологических материалов.

Этапы выполнения трахеотомии:

- положение больного: лежа на спине с разогнутой шеей и валиком, уложенным под спину;

- анестезия: при оказании неотложной помощи — мест­ная, при проведении плановой операции — интубационный наркоз;

- расположение разреза: по отношению к перешейку
щитовидной железы различают трахеотомию верхнюю, среднюю и нижнюю;

- выполнение разреза кожи: строго по средней линии от щитовидного хряща до яремной выемки;

- смещение перешейка щитовидной железы: вверх или вниз в зависимости от способа операции;

- рассечение колец трахеи: линейный разрез через 2 и З кольца трахеи и введение трахеотомической трубки;

- фиксация трубки, ушивание раны, наложение асептической повязки.

При необходимости длительного ношения трубки про­изводится трахеостомия — образование круглого отвер­стия на передней поверхности трахеи — стомы.

Уход за больным после трахеотомии

В послеоперационном периоде больной нуждается в индивидуальном уходе и наблюдении за общим состояни­ем, температурой тела, состоянием кожных покровов в области операционной раны. Кроме того, медицинская сестра согласно назначению врача должна выполнить сле­дующие виды ухода:

- следить за увлажнением воздуха в палате;

- проводить регулярную смену марлевой салфетки под щитком трубки для предупреждения раздражения кожи;

- осуществлять обработку кожи в области операционной раны при возникновении мацерации подсушивающи­ми средствами (пастой Лассара) или мазями с антибио­тиками или кортикостероидами (флуцинар, лоринден);

- проводить туалет и смену внутренней трахеотомичес­кой трубки (смена всей канюли выполняется врачом.);

- вводить в трубку щелочно-масляный раствор по 2-3 капли через 2-3 часа для разжижения мокроты, ра­створы химотрипсина, антибиотиков;

- удалять мокроту из трубки электроотсосом с гибким наконечником;

- следить за правильным положением больного (на боку) и менять положение каждые 2 часа;

- проводить лечебную и дыхательную физкультуру, мас­саж грудной клетки.

Хронический стеноз гортани развивается обычно по­степенно и бывает результатом стойких изменений в гор­тани или соседних с ней органах.

Причинами развития хронического стеноза могут быть:

- деформация гортани в результате перенесенной трав­мы, ожога, хирургического вмешательства, хондроперихондрита;

- паралич мышц гортани различной этиологии;

- острые инфекционные заболевания (корь, дифтерия, скарлатина);

- хронические специфические заболевания (туберкулез, сифилис, склерома);

- опухоли доброкачественные и злокачественные.
Клинические проявления заболевания зависят от раз­мера сохранившейся дыхательной щели. Характерными осложнениями хронического стеноза гортани являются трахеобронхит и хроническая пневмония.

Основной задачей при лечении таких больных являет­ся восстановление дыхания через естественные пути. С этой цель применяют следующие методики:

- удаление рубцовой ткани хирургическим путем и фор­мирование просвета гортани с помощью Т-образной трубки;

- удаление патологической ткани ультразвуковыми ин­струментами, криодеструкцией;

- хирургические вмешательства на голосовых связках при параличах гортани;

- проведение консервативного лечения по показаниям (антибиотики, кортикостероиды, физиотерапия и др.).

Дата добавления: 2014-01-11