Участие м/с в диагностике и неотложной помощи при проведении сердечно-легочной реанимации

Терминальные состояния.

ЛЕКЦИЯ 1.5

Терминальное состояние - состояние, граничащее между жизнью и смертью и характеризующее крайне тяжелым нарушением жизненно важных функций организма. Этот патологический процесс длится от нескольких мин до нескольких часов.

Стадии терминального состояния:

· преагония (спутанность сознания, низкое АД или совсем не определяется, бледность или цианоз, дыхание частое и поверхностное;

· терминальная пауза (резкое ухудшение, временно прекращается дыхание, потеря сознания и угасание рефлексов вследствие выключения из регуляции ЦНС выше стволового отдела мозга, последний берет на себя регуляцию функций) продолжается 20-30 с до 3-х минут;

· агония (глубокое угнетение ЦНС, тяжелое нарушение дыхания и кровообращения - состояние несколько улучшается по сравнению с терминальной паузой, может появится пульс и сознание);

· клиническая смерть (полное прекращение кровообращения и дыхания).

Механизм смерти может быть сердечным, легочным и мозговым, когда первично прекращается соответственно сердечная деятельность, дыхание или функции ЦНС.

Современный стандарт СЛМР включает 3 стадии и в каждой из низ 3 этапа:

1 -я стадия - первичный реанимационный комплекс (элементарное поддержание жизни - экстренная оксигенация) -Basig life support - BLS:

· A (airway) - восстановление проходимости дыхательных путей,

· В (breathe support) - искусственная вентиляция легких (ИВЛ),

· С (circulation support) - поддержание кровообращения, предварительно сделав прекардиальный удар при остановке сердца.

2-я стадия СЛМР - дальнейшее поддержание жизни (Advanced life support):

· Е (EKG) - электрокардиография, после которой, в зависимости от вида остановки сердца на фоне продолжающейся СЛМР (первой ее стадии) применяют соответствующий алгоритм дальнейших действий при оказании медицинской помощи (приложение 1-3).

· D (drugs and fluids i. v.) - введение медикаментов и растворов;

· или F (fibrilation treatment) - лечение фибрилляции (наружная дефибрилляция).

3-я стадия -длительное поддержание жизни (Prolanged life support):

· G (gauging) - оценка состояния (первичная оценка состояния и принятие решения о дальнейших действиях);

· H (human mentation) - оценка мышления человека (определение возможности восстановления мышления человека и проведение мозговой реанимации);

· I (intensive care) - интенсивная терапия (коррекция нарушенных функций жизненно-важных органов и систем, метаболических расстройств).

Важнейшим условием успешного применения экспи­раторных методов искусственного дыхания является предварительное обеспечение проходимости дыхательных путей. Игнорирование этого правила является главной причиной неэффективности применения методов искус­ственного дыхания “изо рта в рот” и “изо рта в нос”. Плохая проходимость дыхательных путей чаще всего бывает обусловлена западением корня языка и надгор­танника в результате расслабления жевательной муску­латуры и перемещения нижней челюсти при бессозна­тельном состоянии больного. Восстановление проходи­мости дыхательных путей достигается максимальным запрокидыванием головы (разгибание ее в позвоночно-затылочном сочленении) с выдвиганием вперед нижней челюсти так, чтобы подбородок занимал наиболее воз­вышенное положение, а также введением через рот в глотку больного за надгортанник специального изогну­того воздуховода.

Искусственное дыхание (искусственная вентиляция легких) представляет собой замену воздуха в легких больного, осуществляемую искусственным путем с целью поддержания газообмена при невозможности или недостаточности естественного дыхания. Необходимость в проведении искусственного дыхания возникает при нарушениях центральной регуляции дыхания (например, при расстройствах мозгового кровообращения, отеке мозга), поражении нервной системы и дыхательной мускулатуры, участвующих в обеспечении акта дыхания (при полиомиелите, столбняке, отравлении некоторыми ядами), тяжелых заболеваниях легких (аст­матическом состоянии, обширной пневмонии) и др. В этих случаях широко применяются различные аппа­ратные способы искусственного дыхания (с использова­нием автоматических респираторов РО-2, РО-5, ЛАДА и др.), позволяющие поддерживать газообмен в легких в течение длительного времени. Искусственное дыхание часто выступает в качестве меры неотложной помощи при таких состояниях, как асфиксия (удушье), утопле­ние, электротравма, тепловой и солнечный удары, различные отравления. В указанных ситуациях нередко при­ходится прибегать к искусственному дыханию с помощью так называемых экспираторных методов (изо рта в рот и изо рта в нос).

При проведении искусственного дыхания (рис. 74) больного укладывают горизонтально на спину; шею, грудную клетку и живот пациента освобождают от стес­няющей одежды (расстегивают воротник, ослабляют узел галстука, расстегивают ремень). Полость рта больного освобождают от слюны, слизи, рвотных масс. После это­го, положив одну руку на теменную область больного, а вторую подведя под шею, запрокидывают его голову. Если челюсти пациента плотно стиснуты, то рот откры­вают с помощью выдвигания вперед нижней челюсти по­средством давления указательными пальцами на ее углы. При использовании метода “изо рта в нос” оказывающий помощь закрывает рот больного приподниманием его нижней челюсти и после глубокого вдоха производит энергичный выдох, обхватив губами нос пациента. При применении способа “изо рта в рот”, наоборот, закрывают нос больного, а выдох осуществляют в рот пострадавшего, предварительно прикрывшего марлей или носовым платком. Затем приоткрывают рот и нос пациента, после чего происходит пассивный выдох больного. Оказываю­щий помощь в это время отводит свою голову и делает нормальные 1—2 вдоха. Критерием правильного прове­дения искусственного дыхания служат движения (экскур­сии) грудной клетки больного в момент искусственного вдоха и пассивного выдоха. При отсутствии экскурсии грудной клетки необходимо выяснить и устранить при­чины (плохая проходимость дыхательных путей, не­достаточный объем вдуваемого воздуха, слабая герме­тизация между ртом реаниматора и носом или ртом больного). Искусственное дыхание проводят с частотой 12—18 искусственных вдохов в минуту.

Рис. 74. Техника искусственного дыхания.

В экстренных ситуациях искусственное дыхание мож­но проводить и с помощью так называемых ручных рес­пираторов, в частности мешка Амбу, представляющего собой резиновую саморасправляющуюся камеру, имеющую специальный клапан (нереверсивный), который обеспечивает разделение вдуваемого и пассивно выды­хаемого воздуха. При правильном применении назван­ные методы искусственного дыхания способны поддер­жать газообмен в легких пациента в течение длитель­ного времени (до нескольких часов).

К основным реанимационным мероприятиям относит­ся также и массаж сердца, представляющий собой ритмичное сжатие сердца, проводимое с целью восста­новления его деятельности и поддержания кровообра­щения в организме. В настоящее время прибегают в основном к непрямому (закрытому) массажу сердца; прямой (открытый) массаж сердца, осуществляемый при помощи непосредственного сжатия сердца, применяют обычно в тех случаях, когда необходимость в его прове­дении возникает во время операции на органах грудной клетки с вскрытием ее полости (торакотомии).

Во время непрямого массажа сердца происходит его сдавление между грудиной и позвоночником, благодаря чему кровь поступает из правого желудочка в легочную артерию, а из левого желудочка — в большой круг кровообращения, что приводит к восстановлению кровотока в головном мозге и коронарных артериях и может спо­собствовать возобновлению самостоятельных сокраще­ний сердца.

Проведение непрямого массажа сердца показано в случаях внезапного прекращения или резкого ухудшения сердечной деятельности, например при остановке сердца (асистолии) или мерцании (фибрилляции) желудочков у больных с острым инфарктом миокарда, электротравме и т.д. При этом, определяя показания к началу проведе­ния непрямого массажа сердца, ориентируются на такие признаки, как внезапное прекращение дыхания, отсутствие пульса на сонных артериях, сопровождаемые рас­ширением зрачков, бледностью кожных покровов, поте­рей сознания.

Непрямой массаж сердца обычно бывает эффектив­ным, если он начат в ранние сроки после прекращения сердечной деятельности. При этом его проведение (пусть даже не совсем опытным человеком) сразу после наступления клинической смерти часто приносит больший успех, чем манипуляции специалиста-реаниматолога, проводи­мые спустя 5—6 мин после остановки сердца. Указанные обстоятельства обусловливают необходимость хорошего знания техники непрямого массажа сердца и умения его провести в экстренных ситуациях.

Перед проведением непрямого массажа сердца (рис. 75) больного укладывают спиной на твердую поверх­ность (землю, топчан). Если больной находится в посте­ли, то его в таких случаях (при отсутствии твердой ку­шетки) перекладывают на пол. Пациента освобождают, от верхней одежды, расстегивают у него поясной ремень (во избежание травмы печени).

Рис. 75. Техника непрямого массажа сердца.

Весьма ответственным моментом непрямого массажа сердца является правильная постановка рук человека, оказывающего помощь. Ладонь руки кладут на нижнюю треть грудины, поверх нее помещают вторую руку. Важ­но, чтобы обе руки были выпрямлены в локтевых суста­вах и располагались перпендикулярно поверхности груди­ны, а также чтобы обе ладони находились в состоянии максимального разгибания в лучезапястных суставах, т.е. с приподнятыми над грудной клеткой пальцами. В таком положении давление на нижнюю треть грудины производится проксимальной (начальной) частью ладоней.

Надавливание на грудину осуществляют быстрыми толчками, причем для расправления грудной клетки руки отнимают от нее после каждого толчка. Необходимая для смещения грудины (в пределах 4—5 см) сила надав­ливания обеспечивается не только усилием рук, но и мас­сой тела человека, проводящего непрямой массаж сердца. Поэтому при положении больного на топчане или кушетке оказывающему помощь лучше стоять на под­ставке, а в тех случаях, когда больной лежит на земле или на полу, — на коленях.

Темп непрямого массажа сердца составляет обычно 60 сжатий в минуту. Если непрямой массаж проводят параллельно с искусственным дыханием (двумя лицами, то на один искусственный вдох стараются сделать 4—5 сдавлений грудной клетки. Если непрямой массаж серд­ца и искусственное дыхание осуществляет один человек, то после 8—10 сдавлений грудной клетки он производит 2 искусственных вдоха.

Эффективность непрямого массажа сердца контролируют не реже одного раза в минуту. При этом обращают внимание на появление пульса на сонных артериях, су­жение зрачков, восстановление у больного самостоятель­ного дыхания, возрастание артериального давления, уменьшение бледности или цианоза. Если имеются соот­ветствующие медицинская аппаратура и лекарственные препараты, то проведение непрямого массажа сердца до­полняют внутрисердечным введением 1 мл 0,1 % раство­ра адреналина или 5 мл 10 % раствора хлорида кальция. При остановке сердца иногда удается добиться возобнов­ления его работы с помощью резкого удара кулаком по центру грудины. При выявлении фибрилляции желудоч­ков для восстановления правильного ритма применяют дефибриллятор. При неэффективности массажа сердца (отсутствие пульса на сонных артериях, максимальное расширение зрачков с утратой их реакции на свет, от­сутствие самостоятельного дыхания) его прекращают, обычно через 20—25 мин после начала.

Самым частым осложнением при проведении непря­мого массажа сердца являются переломы ребер и гру­дины. Их особенно трудно бывает избежать у пожилых больных, у которых грудная клетка теряет эластичность и становится малоподатливой (ригидной). Реже встре­чаются повреждения легких, сердца, разрывы печени, селезенки, желудка. Предупреждению указанных ослож­нений способствуют технически правильное выполнение непрямого массажа сердца, строгое дозирование физи­ческой нагрузки при надавливании на грудину.

Дата добавления: 2014-01-11