Лекция 2, 3

В основе первичной несостоятельности антирефлюксных механизмов детей раннего возраста, как правило, лежат нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны вегетативной нервной системы.

В последнее время у детей отмечается значительная психоэмоциональная загруженность, что способствует более раннему развитию синдрома вегетативной дистонии. Дети, имеющие интенсивные психические перегрузки, чаще жалуются на возникновение отрыжки и изжоги, при специальном обследовании у них достоверно чаще определяется гастроэзофагеальный пролапс.

Cтановление сфинктерного аппарата происходит у детей к 5–7–летнему возрасту. При этом у детей от 5 до 13 лет выше кислотопродуцирующая функция желудка по сравнению со взрослыми. Поэтому несостоятельность сфинктерного аппарата у детей с повышенной кислотопродуцирующей функцией желудка может приводить к «затеканию» кислого содержимого в пищевод, что способствует развитию у них эзофагита, определяемым при эндоскопическом исследовании.

В зависимости от степени выраженности воспалительного процесса различают 4 степени эзофагита:

1 степень. Умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода.

2 степень. То же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий.

3 степень. То же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся эрозии), расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой.

4 степень. Язва пищевода. Стеноз пищевода.

Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса основывается как на клинических данных, результатах эндоскопического исследования слизистой оболочки пищевода, так и на данных внутрипищеводной рН–метрии и сфинктроманометрии.

Основным методом диагностики рефлюкс–эзофагита на современном этапе является эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода.

Для оценки тонуса нижнего пищеводного сфинктера и состояния моторной функции желудка применяется сфинктероманометрия.

Суточное исследование рН пищевода позволяет выявить общее число эпизодов рефлюкса в течение суток, их продолжительность (нормальные показатели рН пищевода составляют 5,5–7,0, в случае рефлюкса <4).

Диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни обоснован при повышении общего количества рефлюксов более 50 в течение суток и/или при снижении рН в пищеводе ниже 4 общей продолжительностью более одного часа.

При проведении рентгенологического исследования пищевода при ГЭР может определяться заброс контрастного вещества из желудка в просвет пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Лечение эзофагитов и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей комплексное и строится на трех основных принципах:

1. Диетотерапия

2. Постуральная терапия

3. Медикаментозная терапия, направленная на:

• нормализацию перистальтической деятельности пищевода и желудка,

• восстановление и нормализацию кислотообразующей функции желудка,

• восстановление структуры слизистой оболочки пищевода, борьбу с воспалительными изменениями, возникающими в слизистой оболочке.

Лечение любого заболевания органов пищеварения, в число которых входит и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, начинается с коррекции питания. Основным принципом рациональной диеты является частое, дробное питание с использованием химического и механического щажения пищи. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3–4 ч до сна. У детей грудного возраста кормление проводится небольшими порциями с применением специальных добавок к питательным смесям. В настоящее время разработаны специальные антирефлюксные смеси. Из диеты детей старшего возраста исключаются продукты, усиливающие перистальтику и гастроэзофагеальный рефлюкс (кофе, шоколад, жирная и острая пища и т.д.). Детям следует объяснять неблагоприятное воздействие табачного дыма и алкоголя на слизистую оболочку пищевода и состояние кардиального сфинктера.

Основу лечебных мероприятий при гастроэзофагеальном рефлюксе составляет постуральная терапия (терапия положением), направленная на уменьшение степени рефлюкса, скорейшее опорожнение пищевода от желудочного содержимого, что уменьшает риск развития воспаления и респираторных осложнений. Постуральная терапия должна продолжаться не только во время приема пищи и короткого промежутка времени после него, но в течение всех суток, как днем, так и ночью.

Кормление грудных детей целесообразно проводить в положении сидя под углом 45–60°, который поддерживается с помощью специальных детских кресел. При выраженном рефлюксе у детей старшего возраста принимать пищу рекомендуется стоя. Для профилактики затекания желудочного содержимого в пищевод детям старшего возраста с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера рекомендуется спать на кровати с приподнятым на 20 см изголовьем.

Использование лекарственных препаратов у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью проводится в зависимости от степени выраженности клинической симптоматики и воспалительных изменений пищевода. При отсутствии ярко выраженной клиники возможно использование только препаратов, нормализующих моторику желудочно–кишечного тракта (прокинетики - метоклопрамид и домперидон усиливают моторику антрального отдела желудка, что способствует быстрейшему опорожнению желудка и тем самым повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера).

При наличии клинической симптоматики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни показано применение совместно с препаратами, нормализующими перистальтику желудочно–кишечного тракта, лекарств, регулирующих процессы кислотообразования (антациды). В педиатрической практике используются современные алюминий– и магнийсодержащие препараты, «мягко» воздействующие на кислоту, обладающие цитопротективным и репаративным действиями. Эти лекарственные средства могут назначаться детям любого возраста ввиду практически полного отсутствия у них побочных эффектов. Препараты назначаются через 60–90 мин. после каждого кормления.

При выраженных клинических проявлениях гастроэзофагеальной рефлюксной болезни немаловажная роль принадлежит антисекреторной терапии (ранитидин, омепразол, эзомепразол). В настоящее время имеется опыт использования как омепразола, так и эзомепразола у детей в возрасте от 1 года. Однако существующие инструкции использования ограничивают применение как омепразола, так и эзомепразола детским возрастом до 12 лет (в связи с отсутствием данных по эффективности и безопасности применения), а детям старше 12 лет по всем показаниям, кроме ГЭРБ. Однако, учитывая накопленный опыт применения этих мощных и достаточно безопасных лекарственных препаратов, продолжаются клинические исследования новой формы препаратов, специально разработанные для детей младшего возраста. Первые результаты этих исследований доказывают хорошую переносимость, безопасность и высокую эффективность этой формы для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей младшего возраста.

Таким образом, комплексное применение лекарственных препаратов в сочетании с нормализацией физической и нервно–психической нагрузки позволяет значительно уменьшить количество эзофагитов и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и снизить развитие осложнений, возникающих при этой патологии у детей.

Халазия кардии – неполное закрытие кардиального сфинктера желудка, в основе которого лежит врожденная незрелость неврогенной регуляции этого отдела, что приводит к нарушению физиологии механизма его закрытия, развития гастроэзофагеального рефлюкса, иногда осложняется эзофагитом.

Симптомы:

• проявления болезни с первых недель жизни;

• рвота чаще большим объемом створаживающегося молока; возникает через некоторое время после еды, преимущественно когда ребенок находится в горизонтальном положении;

• возможен кашель, особенно ночью (возможно развитие аспирационной пневмонии);

• кислый запах в помещении, где находится ребенок; а при развитии эзофагита возможно наличие крови в рвотных массах;

• во время рентгенологического исследования определяется свободное прохождение контрастной массы из пищевода в желудок и из него при нажатии на живот;

• во время ультразвукового исследования органов брюшной полости косвенным признаком является более длительная задержка желудочного содержимого, чем это бывает в норме;

• окончательно диагноз подтверждается по данным гастродуоденоскопии.

Лечение аналогично ГЭРБ

Дискинезия кишечника - комплекс кишечных расстройств, обусловленных нарушениями двигательной и тонической функций кишечника при отсутствии его органических изменений.

Установлено, что дискинезии кишечника могут быть самостоятельными заболеваниями, а также сопутствовать ряду заболеваний внутренних органов (патологии желудка, кишечника, гепатобилиарной, мочевыделительной систем и др.).

Сущность болезни состоит в нарушении местных механизмов регуляции моторной деятельности кишечника, в результате чего изменяется тонус кишки (спазм или атония), ускоряется или замедляется перистальтика.

Одним из этиологических факторов, способствующих формированию дискинезии кишечника у детей, являются глистные инвазии (аскаридоз, трихоцефалез, тениидозы, трематодозы и др.). Паразитируя в кишечнике, гельминты оказывают токсическое и ирритативное воздействие, приводя к спазму толстой кишки.

Дискинезии кишечника часто наблюдаются у детей, которые легко возбудимы, с лабильной нервной системой.

Клиника. У детей, страдающих дискинезией кишечника, отмечаются периодические кратковременные схваткообразные боли в животе, не имеющие определенной локализации и иррадиации. Иногда они сопровождаются чувством тяжести в животе, распирания. Часто беспокоит "метеоризм, в редких случаях значительно выраженный.

Очень часто дети жалуются на запор. Стул бывает один раз в 2—3 дня, иногда 1 раз в неделю, имеет вид овечьего кала. В отдельных случаях родители обращают внимание на запоры, чередующиеся с поносами.

Гипертоническая форма дискинезии характеризуется запорами, периодическими, схваткообразными болями в животе, метеоризмом. Объективно отмечаются вздутие живота, болезненность по ходу кишечника, спастически сокращенная вся толстая кишка или некоторые ее отделы.

При гипотонической форметакже наблюдаются запоры. Однако отсутствуют боли в животе, метеоризм. Пальпаторно обнаруживается расширенная и заполненная каловыми массами толстая кишка.

Диагноз дискинезии кишечника устанавливается на основании жалоб ребенка, данных объективного и рентгенологического исследований. Больные нуждаются в тщательном всестороннем обследовании, позволяющем установить наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, эндокринной патологии, на фоне которых часто развиваются дискинезии кишечника.

Лечение дискинезии зависит от ее типа.

Лечение первичной дискинезии толстого кишечника должно осуществляться гастроэнтерологом совместно с психотерапевтом. Основной предпосылкой для полного выздоровления является адаптация организма к воздействию стрессорного агента.

Вторым важнейшим фактором является назначение адекватной диетотерапии. Диета должна быть физиологически полноценной, с нормальным содержанием всех основных нутриентов, витаминов, микроэлементов и минеральных веществ. При этом необходимо дополнительное введение в рацион механических и химических стимуляторов моторной функции кишечника, исключающее те продукты, которые вызывают усиление в кишечнике процессов брожения и гниения.

Медикаментозное лечение дискинезий толстой кишки применяется в последнюю очередь.

При гипермоторной дискинезии назначают:

· спазмолитики различных групп;

· метоклопрамид (церукал);

· местную терапию в виде масляных микроклизм, спазмолитических свечей.

При гипомоторной дискинезии показаны:

· препараты разных групп, усиливающие моторику кишечника;

· метоклопрамид (церукал);

· желчегонные препараты (аллохол, фестал) и ферментные средства;

· калия хлорид в сочетании с витамином В;

· антихолинэстеразные средства (прозерин, галантамин).

Применения слабительных средств следует избегать, при гипермоторной дискинезии они полностью противопоказаны.

При гипомоторной дискинезии с отсутствием эффекта от терапии вышеперечисленными средствами применяются слабительные. Предпочтение следует отдавать препаратам растительного происхождения: листу сенны, коре крушины, жостеру, ревеню и продуктам их переработки. Назначать слабительные средства следует не чаще 2 раз в неделю, лучше чередовать их между собой.

Тема: «Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему».

Это препараты, применяющиеся при нарушениях деятельности сердца и патологических состояниях, сопровождающихся изменениями артериального давления.

Дата добавления: 2014-01-11