Показание к замещению дефектов зубного ряда мостовидными протезами

Проверка качества изготовления штампованной коронки и требования, которые предъявляются к ней.Качество изготовленной в лаборатории штампованной коронки тщательным образом проверяется в полости рта на подготовленном естественном зубеШтампованные коронки с эстетичной облицовкой (комбинированные).

В 1979 году ассистентом кафедры ортопедической стоматологии ДМИ В.С.Пшеняниковим была предложена комбинированная коронка с защитной литой пластинкой для удлинения срока службы облицовки. Литая защитная пластинка располагалась снаружи сплошной коронки, покрывая ее оральную, жевательную и частично апроксимальне поверхности. Защитная пластинка изготовлялась индивидуально для каждого зуба, повторяя его анатомическую форму.

Полные цельнолитые металлические коронки применяются для восстановления анатомической формы боковых зубов (в том числе под кламмера пластинчатых и бюгельних протезов), для фиксации мостовидных протезов, для восстановления анатомической формы зубов при патологическом стирании зубов и т. п. Этот вид коронок в результате своей технологии (литье) владеет целым рядом преимуществ в сравнении со штампованными коронками. Самым существенным преимуществом является очень точное прилегание коронки к шейке зуба и индивидуальность изготовления коронки.

Клинические этапы

1. Определение конструкции протеза.

2. Обезболивание.

3. Одонтопрепарирование.

4. Получение оттисков (рабочего (двухслойного) и вспомогательного).

5. Фиксация центральной окклюзии (ЦО) в случае необходимости.

Лабораторные этапы

6. Получение гипсовой модели (рабочей (из супергипса, разборной) и вспомогательной).

7. Гипсовка моделей к окклюдатор.

8. Гравировка (контрастирование) шейки зуба.

9. Покрытие культи зуба компенсационным лаком.

10. Моделирование искусственной коронки из воска.

11. Литье (замена воска на металл).

12. Обработка литья.

13. Припасовка литья на гипсовой модели.

Клинический этап

14. Припасовка коронки в полости рта.

Лабораторный этап

15. Конечная обработка коронки (полирование, декоративно-защитное покрытие и т. П.).

Клинический этап

16. Фиксация коронки в полости рта

Препарирование под полную металлическую цельнолитую коронку можно начинать с сепарации контактных поверхностей коронки металлическим диском. Особенностями препарирования является форма культи зуба (слабо коническая с конвергенцией стенок под углом 5-7°) и наличие пришеечного уступа. С жевательной поверхности снимают слой твердых тканей, равный толщине коронки (0,3 - 0,5 мм). Препарируя жевательную поверхность, следует сохранить анатомическую форму зуба. Степень разобщения препарирующегося зуба с антагонистами проверяют с помощью полоски разогретого воска. Препарирование заканчивают обработкой экватора щечной и небной (язычной) поверхности зуба. Острые углы между щечной и контактной поверхностями сглаживают. Особенное внимание обращают на обработку придесневого валика, который может усложнять наложение коронки и формирование уступа, что будет иметь небольшую ширину (близко 0,3мм).

После препарирования снимают оттиск с обоих зубных рядов. Рабочий оттиск должен быть двухслойным, желательно полученный силиконовой оттискной (С- или А-силиконом) или полиэфирной массой, по общепринятой технологии. Это предопределенно повышенной точностью изготовления цельнолитых коронок. Кроме того, нужно осуществить ретракцию (отодвигание) десневого края для получения точного оттиска зоны уступа.

Различают три вида ретракции:

1. Механическая (ретракционные нити, кольца и т. п.).

2. Химическая (жидкости с сосудосуживающим действием – андроксон, адреналин, норадреналин и т. п.).

3. Комбинированная (комбинация первых двух).

Комбинированные цельнолитые коронки с эстетичной облицовкой (металлопластмасовые, металлокомпозитные, металлокерамические).

Металлопластмассовиые (металлоакриловые) коронки применяются для восстановления анатомической формы и цвета передних (фронтальных) зубов. Эти коронки имеют ряд преимуществ перед комбинированными штампованными коронками. А именно:

1. Цельнолитой каркас отличается большей жесткостью, чем штампованный, то есть он меньше воспринимает упругие деформации, что, в свою очередь, надежнее удерживает облицовочный материал.

2. Подготовка зуба под цельнолитой каркас проводится с уступом, который максимально уменьшает вредное влияние пластмассы на ткани пародонта.

3. Способы фиксации пластмассовой облицовки, которая используется при изготовлении цельнолитых коронок, отличается большей надежностью, чем в штампованных.

4. Цельнолитой каркас предоставляет возможность восстановить разрушенные твердые ткани зубов в условиях большего сопротивления жевательному давлению.

Следует заметить, что металопластмасовые коронки противопоказаны при патологическом стирании зубов в связи с высоким коэффициентом стирания пластмассы.

Препарирование под металопластмасовую коронку можно начинать с сепарации контактных поверхностей коронки металлическим диском. Особенностями препарирования является форма культи зуба (слабо коническая с конвергенцией стенок под углом 5-7°, боковые зубы – к 12°) и наличие пришеечного уступа. С жевательной поверхности и режущего края снимают слой твердых тканей, ровный толщине коронки (не менее 1,5 - 2,0 мм).

Металлокомпозитные (металлофотополимерные) коронки применяются для восстановления анатомической формы и цвета передних (фронтальных) и боковых зубов.

Преимущества металлокомпозитных коронок перед металлопластмассовыми коронками:

1. Более длительный срок эксплуатации облицовки.

2. Более длительный срок цветовой стабильности облицовки.

3. Больший диапазон выбора цвета облицовки (возможность воссоздания даже цвета десны).

4. Возможность более детального отображения оттенков цвета за счет послойного нанесения.

5. Введение в современные композитные материалы примесей, которые улучшают физико-химические и физико-механические свойства облицовочного материала (прочность, коэффициент стирания, цветная стабильность и тому подобное).

6. Возможность ремонта облицовочного слоя в полости рта.

Металлокерамические коронки считаются наиболее эстетичными среди всех коронок с облицовкой. Высокая твердость и прочность, уникальная водостойкость, высокие эстетические качества позволяют считать керамику оптимальным облицовочным материалом.

Керамическая облицовка имеют много слоев и состоит из:

a. непрозрачной грунтовой массы (толща 0,2-0,3 мм), которая маскирует металлический каркас и обеспечивает крепкую связь керамики с поверхностью сплава;

b. полупрозрачного дентинного слоя (толща 0,65-0,8 мм);

c. прозрачного слоя, который имитирует режущий край зуба.

Клинические этапы

1. Определение конструкции протеза.

2. Обезболивание.

3. Одонтопрепарирование.

4. Изготовление временной (провизорной) коронки.

5. Получение оттисков (рабочего двухслойного с ретракцией десны) и вспомогательного.

6. Фиксация центральной окклюзии (ЦО).

Лабораторные этапы

7. Получение гипсовой модели (рабочей (из супергипса, разборной) и вспомогательной).

8. Гипсовка моделей к окклюдатор.

9. Гравировка (контрастирование) шейки зуба.

10. Покрытие культи зуба компенсационным лаком.

11. Моделировка колпачка из воска.

12. Литье (замена воска на металл).

13. Обработка литья.

14. Припасовка литья на гипсовой модели.

Клинические этапы

15. Припасовка колпачка в полости рта.

16. Выбор цвета облицовки.

Лабораторные этапы

17. Нанесение облицовочных слоев (поэтапное).

18. Припасовка и коррекция коронки на модели.

Клинический этап

19.Примерка и коррекция коронки в полости рта.

Лабораторный этап

20.Глазурирование керамической облицовки.

Клинический этап

21.Фиксация готовой коронки в полости рта.

Для получения качественной металлокерамической коронки нужно изготовить металлический каркас из соответствующего металла. Сплавы металлов для литья каркасов металлокерамических протезов делящиеся на две основных группы - благородные и неблагородные. Небольшую промежуточную группу составляют полублагородные сплавы, то есть сплавы с низким содержимым золота.

1. Благородные сплавы (Au-Pt, Ag-Pd). Золото и платина составляют в этих сплавах до 97%. Например, «Дегудент» и «Дегудент-универсал».

2. Неблагородные сплавы (основа Ni-Cr, Co-Cr).

2.1. Никель-хромовые сплавы - НХС-1,ХН 82 ЮДС, Wiron-77, 88, 99.

2.2. Кобальтохромовые сплавы – KXС.

ТЕМА ЛЕКЦИИ № 3: Показания и противопоказания к замещению частичных дефектов зубных рядов мостовидными протезами. Конструкции мостовидных протезов, их биомеханика.

Тезисы лекции:

Особенностью классификации дефектов зубных рядов по Е.Кеннеди является то, что она базируется на тяжести патологии, то есть чем более тяжелая патология, тем меньше (по цифровому значению) ее класс.

Классификация по Е.Кеннеди:

1 класс - двусторонние концевые дефекты зубных рядов;

2 класс - односторонние концевые дефекты зубных рядов;

3класс - одно- и двусторонние включенные дефекты зубных рядов в боковых участках;

4 класс - включенный дефект зубного ряда в переднем участке.

Если в зубном ряду присутствуют несколько дефектов, которые относятся к разным классам, то его следует отнести к меньшему за порядковым номером классу.

Мостовидный протез - это протез, который имеет две или больше опоры на зубах, которые расположены по обе стороны дефекта зубного ряда. Этот термин был заимствован из технического арсенала в связи с формальным совпадением принципиальной схемы протеза с инженерной конструкцией – мостом.

Различают несъемные и съемные виды мостовидных протезов, в зависимости от вида соединения промежуточной части с опорными зубами.

- несъемные мостовидные протезы (неподвижная промежуточная часть с постоянной фиксацией на опорных зубах);

- съемные мостовидные протезы (промежуточная часть соединена с опорными зубами замковым или винтовым креплением).

Мостовидный протез состоит из опорных элементов и промежуточной части.

В качестве опорных элементов в мостовидном протезе могут использоваться:

1. Вкладки.

2. Полукоронки.

3. Коронки:

- металлические (штампованные, цельнолитые);

- полимерные, керамические, композитные;

- комбинированные (металополимерные, металлокерамические).

4. Штифтовые конструкции.

5. Опорно-удерживающие кламмеры или их элементы, атачмены (в разборных, съемных или адгезивных протезах).

Чаще всего опорные элементы располагаются по обе стороны промежуточной части (мостовидный протез с двусторонней опорой), значительно реже – на одной стороне (мостовидный протез с односторонней опорой). Последний также называют консольным (подвесным).

Промежуточная часть ( или тело) – это часть мостоивдного протеза, которая расположенная между опорными элементами. В зависимости от расположения промежуточной части по отношению к слизистой оболочке альвеолярной части различают:

- касательная (используется при замещении дефектов переднего отдела зубного ряда). Тело протеза имеет легкий линейный контакт со слизистой оболочкой беззубого альвеолярного гребня. Это улучшает фонетику и предупреждает разбрызгивание слюны во время разговора.

- промывная (используется при замещении дефектов бокового отдела зубного ряда). При этом между беззубым альвеолярным гребнем создается промывное пространство. Это щель между телом мостовидного протеза и беззубым альвеолярным гребнем, который создается для профилактики пролежней слизистой оболочки и возможности гигиенического ухода за протезом.

- седловидная (раньше использовалась при изготовлении металлокерамических мостовидных протезов, но последние исследовательские данные подтвердили низкий уровень гигиены под такой формой промежуточной части и возникновение хронического воспаления; поэтому эта форма в настоящий момент не используется).

По методу изготовления мостовидные протезы бывают:

1. Паянные - составные части такого протеза соединены с помощью пайки. Пайка – это способ соединения деталей металлической конструкции, Изготовленных порознь, с помощью припоя.

2. Непаяные - составные части такого протеза соединены между собой с помощью или сварки (аргонового или лазерного), или литья.

3. Цельнолитые - составные части такого протеза не соединяются между собой, потому что изготавливаются одноетапно.

По материалу изготовления мостовидные протезы бывают:

1. цельно-металлические (из хром-никелевых, хром-кобальтовых, драгоценных (золото, серебряно-палладиевый сплав) сплавов металлов);

2. неметаллические (полимерные (акриловые), керамические, композитные);

3. комбинированные (металополимерные, металлокерамические).

Требования, которые относятся к мостовидным протезам:

1. Токсикологические (протез не должен влиять негативно на биоценоз полости рта и организма в целом).

2. Медико-технические (жесткость конструкции, особенно важна если протез используется в качестве шинирующего приспособления).

3. Эстетические (полноценная имитация естественных зубов конкретного пациента, их формы, размера, цвета и т. п.).

4. Гигиенические (рациональная форма промежуточной части мостовидного протеза, как средство профилактики язвенных, пролежневых стоматитов, маргинальных, протетичних пародонтитов и т. п.).

5. Функциональные (различают два основных аспекта):

- лечебный - это восстановление функций жевания и речи. Восстановление жевания достигается увеличением полезной окклюзионной поверхности за счет искусственных зубов, которые моделируются так, чтобы при центральной окклюзии восстановить максимальный контакт между зубами – антагонистами. Кроме того, при заболеваниях пародонта осуществляется иммобилизация подвижных зубов (шинирование). Восстановление речи происходит за счет правильного моделирования небной поверхности передних зубов;

- профилактический - предупреждение последующего разрушения зубного ряда за счет ослабления функциональной перегрузки пародонта и деформаций зубных рядов.

одно- и двусторонние включенные дефекты зубных рядов в боковых участках (то есть 3-й класс по Е.Кеннеди), при условии отсутствия не больше 3-х боковых зубов;

1) включенный дефект зубного ряда в переднем участке (то есть 4-й класс по Е.Кеннеди), при условии отсутствия не больше 4-х зубов и сохранении обоих полноценных клыков;

2) комбинированные дефекты зубных рядов (как в боковом, так и в переднем участках), при условии наличия достаточного количества полноценных опорных зубов.

Нельзя использовать консольные мостовидные протезы:

- при вторичной травматической окклюзии (пародонтит, пародонтоз);

- при низких клинических коронках опорных зубов, которые граничат с дефектом;

- при патологической подвижности опорных зубов.

Но если под давлением ряда обстоятельств, Вы вынуждены использовать данную конструкцию, тогда следует:

- правильно уровнять окклюзионные соотношения;

- изготовить только один искусственный зуб, моделируя его не шире премоляра (даже если он расположен на месте моляра);

- в качестве опоры использовать не менее двух зубов;

- замещать равноценные зубы (при этом искусственный зуб должен располагаться медиально от опорного).

Важное значение имеет изучение:

- вида прикуса;

- окклюзионных взаимоотношений в области дефекта зубного ряда на диагностических моделях челюстей;

- состоянию пародонта опорных зубов.

Следующим важным вопросом, который нужно решить при протезировании мостовидными протезами, является вопрос о количестве зубов, которые могут быть использованные в качестве опоры.

Передние и боковые зубы выполняют разную функцию: первые предназначены для откусывания еды; вторые – для жевания. Поэтому мостоивдные протезы лучше располагать на зубах в пределах групп, которые несут одну функцию (премоляр – моляр, клык правый – клык левый). Исключение составляет фиксация протеза на клыках и жевательных зубах. Мостовидные протезы с подобной опорой и здоровым пародонтом долгие годы выполняют свою функцию. Это объясняется тем, что клык находится на повороте зубной дуги и его пародонт ориентирован на восприятие как вертикальных, так и трансверзальных нагрузок.

При протезировании дефектов зубного ряда в переднем отделе мостовидные протезы с опорой на клыки могут замещать дефект, который образовался при потере всех четырех резцов. В случае расширения дефекта за счет удаления даже одного из клыков, протезирование несъемным протезом (если не планируется имплантация) не рекомендуется.

Таким образом, после оценки клинических условий, которые определяют выбор конструкции мостовидного протеза, приступают к составлению плана протезирования, где отображается:

1) необходимость проведения дополнительного обследования;

2) необходимость проведения специальной подготовки полости рта к протезированию;

3) выбор количества опорных зубов и аргументация этого выбора;

4) вид обезболивания;

5) способ соединения промежуточной части и опорных элементов;

6) материалы для изготовления промежуточной части и опорных элементов.

Дата добавления: 2014-01-11