Страховая калькуляция в медицинском страховании

ФАДЕЕВА

В медицинском страховании применяются различные типы тарифов:

1. Полный тариф – оплата страхователем премий за гарантию покрытия всех расходов по амбулаторному и/или стационарному лечению;

2. Тариф с собственным участием страхователя – предполагает наличие франшизы, в зависимости от которой медицинские расходы покрываются либо, начиная с оговоренной в договоре суммы, либо при каждом страховом случае страхователь сам оплачивает согласованную часть расходов;

3. Тариф с лимитом ответственности страховщика – позволяют страховщику ограничить свое участие в покрытии медицинских расходов в пределах суммы, за которую страхователь в состоянии заплатить премию и которая соответствует его потребностям. Лимит ответственности может устанавливаться тремя путями: а) согласуется сумма страхового покрытия в год, в пределах которой страховщик производит оплату медицинских расходов («покрываются все расходы, но не более х ден.ед. в год»); б) устанавливаются предельные суммы покрытий для определенных видов медицинских услуг; в) определяется доля участия страховщика в покрытии медицинских расходов («возмещается х% расходов страхователя по каждому страховому случаю»).

Упрощенная процедура оценки тарифов в добровольном медицинском страховании построена не на вероятности заболеваемости или обращения за медицинской помощью, а на потоке количества обращений за помощью в течение определенного периода времени.

Величина страхового платежа по ДМС может быть рассчитана по следующей методике:

1. Первая (постоянная) составляющая нетто-платежа

С_н1 = С_н1п + С_н1ст + С_н1сп

где С_н1,С_н1п, С_н1ст,С_н1сп - средние стоимости в расчете на одного застрахованного обращения за медицинской помощью соответственно в амбулаторно-поликлиническое учреждение, стационар и специализированной медицинское учреждение по рассматриваемой программе ДМС в течение срока действия договора.

Каждая из постоянных составляющих нетто-платежа рассчитывается по формуле:

С_н1 =

где М – число типов страховых случаев (заболеваний), предусмотренных программой ДМС;

Q_i – математическое ожидание числа обращений в соответствующие медицинские учреждения на одного застрахованного по i-тому типу страховых случаев в течение срока действия договора;

С_лi – стоимость предоставления медицинских и сервисных услуг по i-тому типу страховых случаев

Для большого контингента застрахованных значения Q_i могут быть приняты из ежегодно публикуемых в каждом регионе статистических сборников с основными показателями деятельности учреждений здравоохранения, приводящих соответствующие данные на 1000 населения.

Для небольших групп застрахованных значения Q_i целесообразно оценивать экспертным путем по данным предварительного медицинского обследования застрахованных доверенным врачом страховой организации.

Стоимость предоставления медицинских и сервисных услуг принимается на основе тарифных соглашений, заключенных с медицинскими учреждениями.

2. Вторая (рисковая) составляющая нетто-платежа, учитывающая годовые колебания обращаемости за медицинской помощью:

где r - коэффициент вариации, принимаемый в зависимости от устойчивости изменения Q_i за предшествующие 5-10 лет. С достаточной для практики точностью рекомендуется принять r =1…2.

С_л – стоимость предоставления медицинских и сервисных услуг, усредненная по типам страховых случаев:

С_л =

S{} – среднее квадратическое отклонение суммарного числа страховых случаев (обращений за медицинской помощью), определяемое известными статистическими методами

3. Суммарная стоимость полиса (брутто-платеж):

где К_нагр – коэффициент нагрузки, включающий расходы страховщика на ведение дела (обычно равен 1,1-1,3)

К_приб – коэффициент прибыли от операций по медицинскому страхованию, планируемый страховщиком (обычно 1,0-1,05)

Дата добавления: 2014-01-11