Данные опроса

Методика обследования беременной.

ОСНОВНЫЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ

Показатели	Единицы СИ	Внесистемные единицы
Азот (верхняя граница нормы)	0,87 моль/л	---
Остаточный азот	7.1 ммоль/л	---
Азот мочевины	7,1 ммоль/(л*2,14)	---
Альбумин	35-50 г/л	1,47-7,82 МЕ/л
Амилаза сыворотки	0,8-3,2 МЕ/л	80-180 единиц
Аминотрансфиразы: Сыворотки Аланиновая α-амилаза аспарагиновая	8-40 МЕ/л 5-30 МЕ/л 3,3 – 8,9 мг/(с*л) До 666 нмоль/(с*л)	----- -----
Ацетон	Менее 0,17 ммоль/л	--------------
Белок общий Альбумин Глобулин фибриноген	60-80 г/л 35-55 г/л 20-36 г/л 2-6г/л	6-8 г% 3,5-5,5 г% 2,0-3,6 г% 0,2-0,6 г%
Билирубин общий Прямой непрямой	3,5-19 мкмоль/л До 7 мкмоль/л До 12 мкиоль/л	0,2-1,2мг% До0,5мг% До 0,7 мг%
Глюкоза натощак	3,5-6,1 ммоль/л	65-110 мг/%
Мочевина крови Азот мочевины	3,5-9,0 ммоль/л 2,-8,9 ммоль/л	21-53 мг% 8-25 мг%ё
Натрий сыворотки и плазмы	130-156 ммоль/л	130-156 мг*экв/л
С – реактивный белок	Положительная реакция	Положительная реакция
Сиаловые кислоты	2,0-2,33 ммоль/л	135-200 усл..ед.
Тимоловая проба	---	0,6 ед.
Хлориды: Кровь Сыворотка или плазма	77-87 ммоль/л 96-106 ммоль/л	--- 96-106 мг*экв/л
Холестерин: α-липопротеидов β-липопротеидов сыворотки или плазмы	Более 0,9 ммоль/л Менее 4,9 ммоль/л 3,9-7,2 ммоль/л	-- -- 150-280 мг%

При обращении беременной в женскую консультацию заводят индивидуальную карту беременной, в которой отражают данные опроса, объективного и инструментально-лабораторного обследования беременной по определённому плану (при поступлении в родильный дом заводят историю родов).

1). Паспортные данные: ФИО, возраст, место работы и профессия, место жительства. Большое внимание уделяется возрасту беременной, особенно первородящей. У «юных» (до 18 лет) первородящих и у «пожилых» (старше 27 лет) чаще наблюдаются осложнения в течении беременности и родов. Вне зависимости от паритета возраст беременной старше 35 лет указывает на вероятность врождённой и наследственной патологии у детей.

2). Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помощью (жалобы). Обычно беременные обращаются впервые по поводу прекращения менструации и подозрения на беременность; нередко отмечают изменение вкуса, тошноту, рвоту и другие расстройства, встречающиеся в ранние сроки беременности.

3). Условия труда и быта. Выясняют подробно, т.к. вредные факторы промышленности и сельского хозяйства могут отрицательно сказаться на течении беременности и развитии плода (вибрация, работа на компьютере, длительное стояние на ногах и др.). Обязательно следует отметить наличие вредных привычек.

4). Наследственность и перенесённые заболевания. Наследственные заболевания беременной и её мужа могут оказать неблагоприятное влияние на развитие плода. Заболевания детского возраста (рахит, туберкулёз, ревматизм, тонзиллит, детские инфекции) вызывают деформацию таза, отставание физического и полового развития. Заболевания почек, нередко возникающие после скарлатины, частых ангин, отягощают течение беременности и часто служат показанием к её прерыванию.

5). Менструальная функция. При опросе выясняют: а) в каком возрасте появилась первая менструация (менархе), через какой промежуток времени установились регулярные менструации; б) тип и характер менструации; в) изменился ли характер менструации после начала половой жизни, родов, абортов; г) когда была последняя менструация. Менструальная функция характеризует состояние половых органов и всего организма женщины. Появление менструации в возрасте 14-15 лет и старше, длительный срок от первой менструации до установления нормального цикла (более 6 мес.), болезненность менструации характерны для генитального инфантилизма. Нарушение менструальной функции после начала половой жизни, абортов, родов чаще всего является признаком воспалительного заболевания внутренних половых органов или нарушения функции яичников и других желёз внутренней секреции.

6). Секреторная функция. Выясняют, нет ли выделений из половых путей. Патологические выделения (обильные, гнойные, водянистые с примесью гноя и т.д.) свидетельствуют о наличии воспалительного процесса; причинами его возникновения могут быть полип, эрозия, рак шейки матки и др.

7). Половая функция. Выясняют, в каком возрасте началась половая жизнь, какой брак по счёту, нет ли болей и кровянистых выделений при половых сношениях. Важен срок от начала регулярной половой жизни до наступления первой беременности; использовались ли контрацептивы, если использовались – уточнить какие.

8). Сведения о муже. Состояние здоровья мужа, его возраст, профессия, вредные привычки, наследственные заболевания.

9). Детородная функция. Какая по счёту настоящая беременность. Паритет (от лат.pario) – наличие родов в анамнезе, или число родов в прошлом. Течение предыдущих беременностей и чем они завершились (самопроизвольный выкидыш, искусственный аборт, преждевременные или срочные роды). Характер предыдущих родов (своевременные, запоздалые или преждевременные), их течение; осложнения и хирургические вмешательства при предыдущих родах, мертворождения или смерть ребёнка после рождения; осложнения послеродового и послеоперационного периода

3.2. Данные общего обследования. После ознакомления с анамнезом пациентки приступают к объективному исследованию, который начинается с осмотра.

Осмотр беременной. При осмотре обращают внимание на рост беременной, телосложение, упитанность, состояние кожных покровов, видимых слизистых оболочек, молочных желёз, величину и форму живота.

Рост беременной необходимо точно измерить. При низком росте (150 см и ниже) у женщин нередко наблюдаются признаки инфантилизма: сужение таза, недоразвитость матки. У женщин высокого роста наблюдаются другие особенности таза: широкий, мужского типа.

Телосложение: деформация позвоночника и нижних конечностей, анкилозы суставов и другие изменения в костной системе свидетельствуют о возможном изменении формы таза и его сужении. Выраженное истощение или ожирение являются нередко признаком нарушения обмена веществ, эндокринных и других заболеваний.

Кожные покровы: пигментация лица, белой линии живота, сосков и околососковых кружков, полосы беременности позволяют предполагать наличие беременности. Бледность кожи и видимых слизистых, синюшность губ, желтушность кожи и склер, отёки являются признаками ряда серьёзных заболеваний.

Молочные железы: оценивают их развитие; состояние сосков (нормальные, плоские, втянутые); наличие отделяемого (молозива) из сосков.

Осмотр живота: во второй половине беременности осмотр позволяет выяснить отклонения от нормального её течения. При нормальном течении беременности и правильном положении плода живот имеет овоидную (яйцевидную) форму; при многоводии он шарообразен, увеличивается очень резко, не соответственно сроку беременности; при поперечном положении плода живот приобретает форму поперечного овала. Форма живота может изменяться при узком тазе.

Исследование внутренних органов. Исследование сердечно-сосудистой системы, лёгких, органов пищеварения, нервной, мочевой и других систем проводят по общепринятой методике (аускультация, перкуссия, пальпация и др.).

В обязательном порядке измеряется АД, масса тела, исследуют кровь (морфологическую картину, СОЭ), определяют группу крови, резус принадлежность, производят серологические и другие исследования латентных инфекций (сифилис, ВИЧ, вирусный гепатит, токсоплазмоз и др.); мочу. У всех беременных исследуют выделения из шейки матки, цервикального канала, влагалища для выявления трихомоноза, гонореи, хламидиоза, микоплазмоза, бактериальной флоры.

3.3.Специальное акушерское исследование. А) Наружное:

Измерение живота. Определяют сантиметровой лентой наибольшую его окружность на уровне пупка (в конце беременности она обычно равна 90-100 см). Затем измеряют высоту дна матки над лонным сочленением. В последние 2-3 недели беременности эта высота равна 36-37 см, а к началу родов, когда дно матки опускается, - 34-35 см.

Исследование таза – подробно описано в разделе 10 лекции № 4.

Пальпация живота. Производится в положении лёжа на спине с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Этим устраняется напряжение брюшной стенки и облегчается прощупывание органов брюшной полости, особенно матки и расположенного в ней плода. Акушер сидит справа от беременной лицом к ней.

Пальпацию живота начинают с определения состояния и эластичности брюшной стенки, состояния прямых мышц живота. Затем определяют величину матки, её функционального состояния (тонус, напряжение при исследовании) и положение плода в полости матки.

При исследовании беременных и рожениц определяют членорасположение, положение, позицию, вид, предлежание плода.

Членорасположение плода – это отношение его конечностей к головке и туловищу. При типичном нормальном членорасположении туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. При этом плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности равна в среднем 25-26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз.

Положение плода – отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки. Ось плода - это линия, проходящая от затылка до ягодиц.

Различают следующие положения:

* продольное – продольная ось плода и продольная ось матки совпадают.

* поперечное – продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом.

* косое – продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.

Продольное положение плода является нормальным, оно бывает в 99,5 % всех родов.

Позиция плода – отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают две позиции: первую и вторую. При первой позиции - спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй – к правой.

Спинка плода обычно несколько повернута кпереди или кзади, поэтому различают вид позиции.

Вид позиции – отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде позиции, если кзади – о заднем виде.

Предлежание плода – отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Если над входом в малый таз матери находится головка плода - предлежание головное, если тазовый конец – предлежание тазовое.

При поперечных и косых положениях плода позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева – первая позиция, справа – вторая позиция.

Предлежащей частью называется та часть плода, которая расположена у входа в малый таз и первой проходит через родовые пути.

При головном предлежании ко входу в малый таз могут быть обращены затылок (затылочное предлежание), темя (переднеголовное), лоб (лобное), личико (лицевое предлежание). Типичным является затылочное предлежание (сгибательный тип).

При пальпации живота пользуются наружными приёмами акушерского исследования: приёмы Леопольда-Левицкого. Леопольд (1891) ввёл пальпацию живота в систему и предложил типичные приёмы пальпации, получившие всеобщее признание.

Первый приём наружного акушерского исследования. Цель его – определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в её дне.

Методика исследования. Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали её дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу.

Чаще всего в конце беременности (в 96 % случаев) в дне матки определяются ягодицы.

Второй приём наружного акушерского исследования. Цель его – определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек).

Методика исследования. Руки спускают со дна матки на правую и левую её стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознаётся по её широкой и изогнутой поверхности. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких, подвижных бугров. Если при этом исследовании удалось ощутить движение мелких частей плода, можно считать, что плод жив.

Второй приём позволяет также определить состояние круглых маточных связок, их болезненность, толщину, напряженность, симметричность правой и левой связок, их расположение по отношению к матке.

Третий приём наружного акушерского исследования. Цель его – определить характер предлежащей части и её отношение ко входу в малый таз.

Методика исследования. Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот приём позволяет определить характер предлежащей части (головка или ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в малый таз, если же неподвижна – то во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза).

Четвёртый приём наружного акушерского исследования. Цель его – определить предлежащую часть и её местоположение по отношению к плоскостям малого таза. Для выполнения данного приёма акушер поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части и её местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой ко входу в малый таз или фиксированной малым или большим сегментом.

Малый и большой сегмент – условные понятия. И.Ф. Жорданиа (1955): «Под большим сегментом головки условно понимается окружность той наибольшей плоскости головки, которой она проходит через данную плоскость малого таза при данном её вставлении». Малый сегмент – это наименьшая часть головки, которая проходит через плоскость входа в малый таз при данном вставлении.

Степень вставления головки плода в малый таз рекомендуется определять следующим образом. Проникнув при четвёртом наружном приёме акушерского исследования пальцами обеих рук возможно глубже в таз и надавливая на головку, производят скользящее по ней движение по направлению к себе. Если при этом пальцы рук расходятся, головка находится во входе в малый таз малым сегментом. Если скользящие по головке кисти рук сходятся, то головка либо расположена большим сегментом во входе. Либо прошла через вход и опустилась в более глубокие отделы (плоскости) таза. Если же головка плода настолько глубоко проникает в полость малого таза, что полностью выполняет её, то обычно прощупать головку наружными приёмами уже не удаётся.

Аускультацию сердечных тонов плода производят во второй половине беременности или в родах специальным акушерским стетоскопом, широкий раструб которого ставят на живот беременной. Сердечные тоны плода могут быть услышаны начиная с 18-20 недели беременности, в той стороне живота, куда обращена спинка, ближе к головке.

При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка, слева – при первой позиции, справа – при второй. При тазовом предлежании плода сердцебиение выслушивается выше пупка. При поперечном положении плода сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке плода.

Самым достоверным методом определения жизни и смерти плода является УЗИ. Уже с 3-4 нед. при УЗИ определяется сердечная деятельность эмбриона (пульсация сердца). Используют и другие методы определения характера сердечных тонов плода: фонокардиография и кардиотокография. (см. лекцию № 5).

Б) Внутренние акушерские исследования: осмотр наружных половых органов и слизистой входа во влагалище; исследование при помощи зеркал; бимануальное исследование – см. в лекции № 4 раздел 12.

Микробиологические исследования по изучению микробиоциноза половых путей и диагностики вагинозов. Согласно Приложения №3 к приказу управления Здравоохранения администрации области и центра Госсанэпиднадзора в Белгородской области от 26.12.2003 г.№ 475/112: забор материала осуществляется в две пробирки, одна из которых с тампоном, предназначена для исследования на аэробные исследования и должна быть доставлена в микробиологическую лабораторию до 2 часов от момента забора вагинального секрета. Во вторую пробирку с транспортной средой помещается вагинальный секрет для микробиологического исследования на анаэробную микрофлору. Третий забор материала осуществляется в пробирку и направляется в клинико-диагностическую лабораторию для диагностики специфических микроорганизмов. С помощью световой микроскопии для определения трихомонад, нейссерий, гемофильных палочек и других микроорганизмов и ПИФ на хламидии, гарднереллы и микоплазмы.

*Техника забора материала на микробиологическое исследование: обнажить шейку матки в зеркалах (см. лекцию № 4 раздел 12). Стерильным тампоном удаляем слизистую пробку. Специальным тампоном из стерильной пробирки производим забор материала из цервикального канала и помещаем обратно в стерильную пробирку. Пишем направление и отправляем в бактериологическую лабораторию.

*Взятие мазков из влагалища для определения степени чистоты, выявления гонококков и трихомонад. Пациентка лежит на гинекологическом кресле. Мазок из уретры берётся после массажа её пальцем, введённым во влагалище. Первую каплю содержимого уретры снимают стерильным ватным шариком с помощью пинцета. Ложечкой Фолькмана (конец с меньшим диаметром) лёгким поскабливанием слизистой оболочки уретры берут содержимое и наносят его в виде тонкого мазка в виде кружка на предметное стекло. Указательным и большим пальцами левой руки разводят большие и малые половые губы, зеркало Куско вводят во влагалище в продольном направлении в сомкнутом виде правой рукой, в полости влагалища зеркало переводят в поперечный размер и раскрывают не доходя до шейки матки (створки зеркала могут травмировать шейку матки при её эрозии, раке) и в раскрытом виде продвигают к сводам, чтобы установить шейку матки в просвете зеркала.

Стерильным ватным тампоном удаляем слизистую пробку.

Мазок из шейки матки берётся широким концом ложечки Фолькмана путём поскабливания слизистой оболочки цервикального канала и наносится на то же стекло в виде тонкой горизонтальной полоски.

Мазок на выявление степени чистоты и наличия трихомонад берут шпателем из заднебокового свода влагалища; содержимое наносят в виде тонкой горизонтальной полосы на другое предметное стекло.

Взятие мазка из анального отверстия на гонорею: Разводим большим и указательным пальцами левой руки ягодицы. Вводим ложечку Фолькмана на 1-1,5 см. в анальное отверстие и делаем лёгкий соскоб, наносим по центру предметного стекла с пометкой «R».

Заполняют направление в бактериологическую лабораторию на каждое предметное стекло отдельно, где указывается ФИО, возраст, диагноз, дата взятия мазка.

*Внутреннее влагалищное исследование в поздние сроки беременности в родах. Влагалищное исследование представляет опасность в отношении возможности занесения патогенных микробов в родовые пути, что может привести к послеродовым заболеваниям.

У рожениц влагалищное исследование производится при поступлении в родильное отделение; в дальнейшем применяется через 6 часов по показаниям. Производится при тщательном соблюдении всех правил асептики и антисептики; перед исследованием осуществляется обеззараживание рук и наружных половых органов беременной (роженицы).

Влагалищное исследование. Беременная (роженица) лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и раздвинуты. Наружные половые органы обрабатываем водным раствором хлоргексидина 0,2%. Большим и указательным пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы и производят осмотр половой щели, входа во влагалище, клитора, наружного отверстия уретры, промежности. Затем вводят во влагалище II и III пальцы правой руки (I палец отведён кверху, IV и V прижаты к ладони). Исследование производят в определённом порядке:

*1. Осматривают наружные половые органы, определяют высоту промежности, наличие рубцов на ней, гнойников.

*2. Определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, выявляют, нет ли рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний.

*3. Находят шейку матки и определяют её форму, величину, консистенцию, степень зрелости: укорочение, размягчение, расположение по проводной оси таза, проходимость зева для пальца; при исследовании рожениц определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена).

*4. У рожениц определяют края маточного зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие) и степень его раскрытия. В зев вводят кончик одного или обоих пальцев и выясняют, раскрыт он на сколько сантиметров или раскрытие полное. Степень раскрытия зева точнее определять в сантиметрах; вычисление приблизительное, с учетом толщины пальца исследующего (один палец 1,5-2 см). Предложены специальные инструменты для точности измерения степени раскрытия шейки матки, но они не нашли широкого применения. Раскрытие маточного зева на 10-12 см. считается полным.

*5. У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (цел, нарушен, степень напряжения).

*6. Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где она находится (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза), опознавательные пункты на ней (на головке - швы, роднички, на тазовом конце – крестец и др.); по их расположению судят о механизме родов.

*7. Получив полное представление о состоянии влагалища, шейки матки, зева, плодного пузыря и предлежащей части, оценивается состояние костного таза: пальпируют внутреннюю поверхность крестца, симфиза и боковых стенок таза. Ощупывание таза позволяет выявить деформацию его костей (костные выступы, уплощение крестца, неподвижность крестцово-копчикового сочленения и др.) и судить о емкости таза.

*8.В конце исследования измеряют диагональную конъюгату.

Влагалищное исследование в конце беременности и в родах относится к самым надёжным методам диагностики в акушерстве. В связи с тем, что влагалищное исследование (особенно повторное) небезопасно в отношении занесения микробов в родовые пути, предложены так называемые заменяющие методы, которые особенно широко использовались до внедрения в практику современных антибактериальных препаратов.

МЕТОД ПИСКАЧЕКА. Он дает некоторое представление о продвижении головки во время родов. II и III пальцы обертывают стерильной марлей, кончики их располагают по боковому краю правой большой половой губы и производят давление вглубь, параллельно влагалищной трубке, до встречи с головкой плода. Пальцы достигают головки в том случае, если она находится в полости или выходе таза. Головка, стоящая малым сегментом во входе, при использовании данного метода не достигается. Выполняя прием Пискачека, необходимо тщательно следить за тем, чтобы пальцы не проникали в просвет влагалища.

ПРИЕМ ГЕНТЕРА. Вытянутые пальцы правой руки (в перчатке!) располагают через стерильную марлю циркуляторно вокруг ануса так, чтобы 1 палец упирался в промежность, а IV – между анусом и копчиком. Вне схватки производят медленное давление вглубь навстречу опускающейся головке. Если головка находится в выходе или узкой части полости малого таза, она определяется легко, если в широкой части – с трудом.

4. Дополнительные методы исследования.

В настоящее время существуют лабораторные методы исследования, позволяющие устанавливать наличие беременности на ранних стадиях.

Определение хорионического гонадотропина человека:

ХГЧ – гликопротеин, который вырабатывается синтициотрофобластом растущего ворсинчатого хориона. β – Субъединицу этого гормона обнаруживают в крови уже на 7-9-й день после зачатия, что совпадает с имплантацией оплодотворённой яйцеклетки в эндометрий. Концентрация ХГЧ неуклонно растёт, достигая максимума на 10-й неделе, затем его уровень снижается в 2-3 раза и остаётся неизменным до конца беременности. Через 2 недели после родов гормон в крови уже не обнаруживается. Определение специфического β – ХГЧ позволяет:

*установить беременность в наиболее раннем сроке;

*отличить нормально протекающую беременность от патологической (внематочной, прерывающейся) при количественном динамическом определении.

Кроме лабораторных методов существуют специальные тест-системы, которые позволяют женщинам самостоятельно определять наличие или отсутствие беременности.

Определение уровня прогестерона:

По уровню прогестерона в крови можно судить о характере беременности: развивающейся или патологической. Пограничным значением сывороточного прогестерона в 4 нед. гестации является 5 нг/мл, в 5 нед – 10 нг/мл, в 6 нед-20 нг/мл. Значения ниже указанного уровня в данные сроки с большой вероятностью указывают на внематочную беременность, с меньшей – на самопроизвольное прерывание беременности.

Самый распространённый метод диагностики беременности в современном акушерстве – ультразвуковое исследование. С помощью УЗИ можно диагностировать беременность, начиная со 2-3-й недели, зарегистрировать сердечную деятельность плода с 4-5-й недели.

Методы исследования состояния плаценты и внутриутробного плода см. лекцию №5 раздел 10.

V. Диагностика беременности: признаки беременности.

Предположительные (сомнительные) признаки беременности. К ним относятся проявления общих изменений, связанных с беременностью.

1. Изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе и др.), прихоти (тяготение к острым блюдам, необычным веществам – мелу, глине и др.), тошнота, рвота по утрам.

2. Изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.).

3. Изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.

4. Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков.

5. Ощущение нагрубания молочных желёз.

Вероятные признаки беременности. К данной группе признаков относятся нарушения менструальной функции и изменения в половых органах.

1. Прекращение менструации. Менструация может прекратиться при тяжёлых заболеваниях, эндокринных расстройствах, неправильном питании, в результате отрицательных эмоций. Но прекращение менструации у здоровой женщины обычно связано с наступлением беременности.

2. Появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании.

3. Синюшности (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки, выявляется исследованием при помощи влагалищных зеркал.

4. Изменение величины, формы и консистенции матки (выявляются при двуручном исследовании):

*Увеличение матки заметно уже на 5-6-й неделе беременности; чем больше срок беременности, тем яснее увеличение объёма матки. К концу II месяца беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца, в конце III месяца беременности дно матки находится на уровне симфиза.

*Признак Горвица-Гегара. Консистенция беременной матки мягкая, причём размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак характерен для ранних сроков беременности.

*Признак Снегирёва. Для беременности характерна лёгкая изменяемость консистенции матки. Размягчённая беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения уплотняется и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

*Признак Пискачека. В ранние сроки беременности определяется ассиметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла её. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает.

*Признак Губарева и Гауса. Лёгкая подвижность шейки матки в ранние сроки беременности, связанная с размягчением перешейка.

*Признак Гентера. В ранние сроки беременности возникает усиленный перегиб матки кпереди в результате размягчения перешейка, а также гребневидное утолщение (выступ) на передней поверхности матки по средней линии. Это утолщение определяется не всегда.

Т.о. в результате исследования получают ряд признаков, на основании которых устанавливают диагноз беременность.

Во второй половине беременности появляются признаки, свидетельствующие о наличии плода в полости матки – достоверные, или несомненные, признаки беременности.

*Прощупывание частей плода. Во второй половине беременности при пальпации определяются головка, спинка и мелкие части (конечности) плода; чем больше срок беременности, тем яснее прощупывание части плода.

*Ясно слышимые сердечные тоны плода. Сердечные тоны плода выслушиваются, начиная со второй половины беременности (в 20 нед., реже с 18 недель), в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120-140 раз в минуту.

*Движения плода, ощущаемые лицом, исследующим беременную. Движения плода определяются при исследовании беременной во второй половине беременности. Беременные сами ощущают движения плода с 20 недель (повторнородящие с 18 нед.), но эти ощущения к достоверным признакам беременности не относятся. Т.к. беременная может принять за движение плода перистальтику кишечника.

*Наиболее достоверную информацию при диагностике беременности получают при ультразвуковом исследовании (см. выше).

Определение срока беременности и родов:

*О сроке беременности можно судить на основании учёта времени, прошедшего с первого дня последней менструации до момента, когда определяется срок. Для этого определяют срок овуляции, с которым совпадает начало беременности. Чтобы определить это время, необходимо иметь сведения о дне ожидавшейся, но не наступившей менструации. От первого дня ожидавшейся (не наступившей) менструации отсчитывают назад 14-16 дней и таким образом определяют возможное время овуляции. Срок овуляции берём за начало беременности – первая неделя, отсчитываем вперёд по календарю 40 недель – это срок родов; или количество недель до даты, когда определяем срок беременности.

*Для определения срока родов от даты первого дня последней менструации отсчитывают назад три календарных месяца и прибавляют 7 дней.

*При определении срока беременности и родов учитывают время первого шевеления плода, которое ощущается первородящими с 20-й недели, повторнородящая – с 18 недели.

К дате первого шевеления прибавляют 20 и 22 недели соответственно, и получаем срок родов.

*По сроку беременности, диагностированному при первой явке в женскую консультацию; ошибка будет минимальной, если женщина обратилась к врачу в первые 12 недель.

*По дате ухода в дородовый отпуск, который начинается с 30 недель беременности. К этой дате прибавляем 10 недель.

*По данным УЗИ, где указаны срок беременности и дата проведения исследования: отсчитываем вперёд необходимое количество недель (до 40) – получаем срок родов.

*Определить срок родов помогают данные объективного исследования: измерение длины плода и размеров его головки, окружности живота беременной, высоты стояния дна матки.

Величина матки и высота её состояния в различные сроки беременности. В конце 1-го акушерского месяца беременности (4 нед.) величина матки достигает приблизительно размера куриного яйца.

В конце 2-го акушерского месяца беременности (8 нед.) величина матки приблизительно соответствует размерам гусиного яйца.

В конце 3-го акушерского месяца (12 нед.) размер матки достигает величины головки новорожденного, её асимметрия исчезает, матка заполняет полость таза, дно её доходит до верхнего края лобковой дуги.

Начиная с 4-го месяца беременности, дно матки прощупывается через брюшную стенку, и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки. При этом следует помнить, что на высоту стояния дна матки могут влиять размер плода, избыточное количество околоплодных вод, многоплодие, неправильное положение плода и другие особенности течения беременности. Поэтому высота стояния дна матки при определении срока беременности учитывается в совокупности с другими признаками (дата последней менструации, первого шевеления плода и др.).

В конце 4-го акушерского месяца (16 нед.) дно матки располагается на середине расстояния между лобком и пупком (на 4 поперечных пальца выше симфиза).

В конце 5-го акушерского месяца (20 нед.) дно матки на 2 поперечных пальца ниже пупка; заметно выпячивание брюшной стенки.

В конце 6-го акушерского месяца (24 нед.) дно матки находится на уровне пупка.

В конце 7-го акушерского месяца (28 нед.) дно матки определяется на 2-3 пальца выше пупка

В конце 8-го акушерского месяца (32 нед.) дно матки стоит посередине между пупком и мечевидным отростком. Пупок начинает сглаживаться. Окружность живота на уровне пупка 80-85 см.

В конце 9-го акушерского месяца (38 нед.) дно матки поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг - это наивысший уровень стояния дна беременной матки, окружность живота 90 см. Пупок сглажен.

В конце 10-го акушерского месяца (40 нед.) дно матки опускается до уровня, на котором оно находилось в конце 8-го месяца, т.е. до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Пупок выпячивается. Окружность живота 95-98 см., головка плода опускается, у первобеременных прижимается к входу в малый таз или стоит малым сегментом во входе в малый таз.

Вопросы для самоконтроля:

1. Опишите первый приём Леопольда – Левицкого.

2. Чем и где производится аускультация сердечных тонов плода?

3.Определение срока родов по дате последней менструации.

4.Перечислите достоверные признаки беременности.

Рекомендуемая литература:

1.Учебник «Акушерство». Айламазян Э.К. Санкт-Петербург. 2007 г.

2.Учебник «Акушерство». Линёва О.И., Сивочалова О.В., Гаврилова Л.В. Москва. 2006 г.

3.Учебник «Акушерство». Под ред. акад. Савельевой Г.М.. Москва. 2000 г.

4. «Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии»

Под ред. Акад. В.И. Кулакова. Москва. 2007.

Дата добавления: 2014-01-11