Тема: Физиологические роды и родоразрешение. -механизмы раскрытия шейки матки;

Лекция № 9

План лекции:

1. I период родов:

-механизмы раскрытия шейки матки;

-клиническое течение, диагностика;

-ведение первого периода родов, наблюдение, уход.

2. II период родов:

-физиологические процессы, происходящие во втором периоде родов;

-биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания;

-течение родов в период изгнания.

3.Инструкция по определению уровня стояния головки относительно плоскостей таза.

4. Ведение периода изгнания; наблюдение и уход за роженицей.

5.III период родов:

-физиологические процессы, лежащие в основе течения III периода родов;

-клиника;

-ведение третьего периода родов: наблюдение, уход.

6.Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде.

7.Ранний послеродовый период (длительность, возможность осложнения, ведение, наблюдение, уход).

8.Первичная обработка новорожденного.

1. Первый период – период раскрытия шейки матки. Начинается с появления регулярных маточных сокращений (схваток) и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. У первородящих продолжительность первого периода родов – 10-11 час., у повторнородящих – 7-9 час. В начале родов каждая схватка продолжается 10-15 сек., к концу их – в среднем 60-80 сек. Паузы между схватками в начале родов длятся 10 мин., затем укорачиваются; к концу периода схватки наступают через 2-3 мин. И даже чаще. В раскрытии шейки матки имеют значение два механизма: 1) сокращение мышц матки, 2) действие на шейку матки изнутри плодного пузыря или предлежащей части за счёт повышения внутриматочного давления.

Основным механизмом раскрытия шейки матки является сокращение маточной мускулатуры. Характер его сокращения обусловлен особенностями расположения мышечных волокон в теле матки (преимущественно продольное) и нижнем сегменте (преимущественно циркулярное). В силу указанного строения тело матки и нижний сегмент выполняют разные функции: шейка матки раскрывается, а тело сокращается, чтобы раскрыть шейку матки и изгнать плод и плаценту. Во время каждой схватки в мускулатуре матки происходят одновременно три процесса: 1 – сокращение мышечных волокон матки (контракция), 2 – взаимное смещении волокон относительно друг друга (ретракция), 3 – растяжение мышечных волокон (дистракция). В теле матки с преобладанием продольных мышечных волокон в основном происходят контракция и ретракция. Во время схваток, растянутые в длину мышечные волокна, сокращаются, при этом укорачиваются, смещаются, переплетаются друг с другом. Во время паузы волокна не возвращаются в состояние первоначального расположения, вследствие чего происходит смещение значительной части мускулатуры из нижних отделов матки в верхние. В результате стенки в теле матки прогрессирующе утолщаются. С ретракционной перегруппировкой мышц тесно связан параллельно идущий процесс дистракции шейки матки – растяжение круговой мускулатуры шейки. Продольно расположенные мышечные волокна тела матки в момент контракции и ретракции натягивают и влекут за собой циркулярно расположенные мышечные волокна шейки матки, способствуя раскрытию шейки матки.

Т.о. в механизме раскрытия шейки матки имеет значение действие двух сил, направленных противоположно: 1) влечение снизу вверх поперечно расположенной мускулатуры нижнего сегмента за счёт контракции и ретракции продольной мускулатуры тела матки и 2) давление сверху вниз за счёт плодного пузыря или предлежащей части.

По мере раскрытия шейки матки происходят истончение и окончательное формирование нижнего сегмента из перешейка и шейки матки. Граница между истончённым нижним сегментом и телом матки имеет вид борозды и называется контракционным кольцом. Контракционное кольцо является функциональным образованием, свидетельствующим о хорошей сократительной способности матки. Высота стояния контракционного кольца над лонным сочленением коррелирует со степенью раскрытия шейки матки: чем больше раскрывается шейка матки, тем выше располагается контракционное кольцо над лонным сочленением.

Раскрытие шейки матки происходит неодинаково у первородящих и повторнородящих. У первородящих вначале раскрывается внутренний зев, шейка становится тонкой (сглаживается), а затем раскрывается наружный зев. У повторнородящих наружный зев раскрывается почти одновременно с внутренним, и в это же время происходит укорочение шейки матки. Раскрытие шейки матки считается полным, когда зев раскрывается до 10-12 см. Одновременно с раскрытием шейки матки в первом периоде начинается продвижение предлежащей части плода через родовой канал.

При головном предлежании по мере продвижения головки плода происходит разделение околоплодных вод на передние и задние, т.к. головка прижимает стенку нижнего сегмента матки к костной основе родового канала. Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется внутренним поясом соприкосновения, который делит околоплодные воды на передние, находящиеся ниже пояса соприкосновения, и задние – выше пояса соприкосновения.

Плодный пузырь утрачивает свою физиологическую функцию к моменту полного раскрытия шейки матки, поэтому если плодные оболочки при полном раскрытии зева не разрываются, их необходимо вскрыть.

При открытии шейки матки 6-8 см. оболочка плодного пузыря под влиянием повышенного внутриматочного давления разрывается и передние воды изливаются (своевременное излитие околоплодных вод).

Если разрыв плодных оболочек происходит до начала родовой деятельности, то говорят о преждевременном, или дородовом, излитии околоплодных вод; если воды изливаются после начала родов, но до открытия 6-8 см, - о раннем излитии вод.

После излития околоплодных вод схватки на некоторое время могут прекращаться или ослабевать, а затем вновь становятся сильными.

Пока плодный пузырь цел, внутриматочное давление на предлежащую часть плода равномерно или почти равномерно. После же вскрытия плодного пузыря создаются совершенно иные условия, т.к. внутриматочное давление выше, чем внешнее (атмосферное) давление. Это способствует образованию на предлежащей части родовой опухоли.

Полное раскрытие зева, совпадающее обычно с вскрытием плодного пузыря (излитие околоплодных вод), указывает на окончание первого периода – периода раскрытия и начало второго периода родов – периода изгнания.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ.

Первый период родов является самым продолжительным. Начинается с появления регулярных маточных сокращений (схваток) и заканчивается полным раскрытием шейки матки. Начало родов характеризуется появлением регулярных схваток и типичными изменениями в шейке матки: укорочение, сглаживание, раскрытие. Регулярным схваткам предшествует ряд признаков, являющихся предвестниками родов. Однако возможно наступление родов без выраженных предвестников, особенно у повторнородящих.

В течение первого периода родов различают латентную, активную фазу и фазу замедления.

Латентной фазой называется время от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточного зева на 3-4 см.). В латентной фазе сократительная деятельность матки поддаётся фармакологическому воздействию (токолизу). Длительность латентной фазы у первородящей составляет 4-8 ч, а у повторнородящей – 4-6 ч и зависит от состояния зрелости шейки матки, паритета, влияния фармакологических средств и не зависит от массы плода.

Вслед за латентной наступает активная фаза родов, которая характеризуется быстрым открытием маточного зева от 4 до 8 см.

После открытия шейки матки на 8 см, с началом опускания головки начинается фаза замедления. Её возникновение объясняется захождением шейки матки за головку в конце первого периода родов, когда начинается опускание головки плода.

С самого начала родов при каждой схватке круглые маточные связки напрягаются и матка приближается дном к передней брюшной стенке. Перемещение дна матки во время схваток кверху и кпереди изменяет взаимоотношение между осью плода и осью родового канала. Контракционное кольцо с каждой схваткой становится всё более и более выраженным и поднимается вверх над лоном. К концу первого периода дно матки находится в подреберье, а контракционное кольцо на 5 поперечных пальцев (10 см.) выше лонной дуги.

Важным показателем течения родов является темп раскрытия шейки матки. Скорость раскрытия шейки матки в начале родов (латентная фаза) составляет 0,35 см/час, в активной фазе – 1,5-2 см/час у первородящих и 2-2,5 см/час у повторнородящих. Раскрытие маточного зева от 8 до 10 см (фаза замедления) проходит более медленно – 1-1,5 см/час. Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия, резистентности шейки матки и их комбинации.

Дата добавления: 2014-01-11