Лечебный акушерский наркоз.

Показаниями к лечебному акушерскому наркозу являются утомление в родах, затяжные роды, дискоординация родовой деятельности, патологический прелиминарный период, гестоз. Для чего применяют 20 % раствор натрия оксибутирата, 2 % раствор промедола (1 мл) или 2,5 % раствор пипольфена (1 мл), 1 % раствор димедрола (1 мл) внутримышечно. Через 5-20 минут после премедикации внутривенно медленно вводят 20 % раствор натрия оксибутирата, из расчёта 50-65 мг/кг (в среднем 4 г сухого вещества). Сон наступает через 3-8 мин после введения препарата и продолжается в среднем 2,5 час.

Натрия оксибутират обладает антигипоксической активностью, способствует более быстрому раскрытию маточного зева и уменьшению токсических явлений у плода. При лечебном акушерском наркозе снижаются интенсивность обменных процессов и потребление кислорода тканями. После отдыха уменьшается метаболический ацидоз, повышаются обменные и окислительные процессы, на фоне которых усиливается действие утеротонических препаратов. Препарат противопоказан при тяжёлой форме гестоза, брадикардии, артериальной гипертензии.

Ингаляционные методы обезболивания родов.

С целью обезболивания родов применяют закись азота, трилен, метоксифлуран в смеси с кислородом при помощи наркозных аппаратов типа «НАПП-2». Трилен и метоксифлуран могут быть применены в смеси с воздухом с помощью специальных портативных приборов.

Вариант аутоаналгезии закисью азота с кислородом состоит в том, что после подбора в течение нескольких схваток наиболее эффективной концентрации закиси азота роженица дышит подобранной газовой смесью только во время схватки, начиная ингаляцию при возникновении ощущения приближения схватки. Возможна и постоянная ингаляция. Эта методика также не угрожает передозировкой, так как при наступлении хирургической стадии наркоза роженица перестаёт прижимать маску к лицу, переходит на дыхание воздухом и просыпается.

Закись азота в организме не кумулируется, поэтому она может быть применена на протяжении всех родов. Применяется смесь, содержащая 40-60 % закиси азота и 60-40 % кислорода. Роженица находится в состоянии бодрствования, может тужиться, длительность действия смеси короткая, побочные действия на организм матери и плода небольшие. В случае появления цианоза, тошноты, рвоты ингаляция закиси азота прекращается, дыхание осуществляется чистым кислородом.

Трилен (трихлорэтилен) даёт более выраженный, чем закись азота анальгетический эффект. Применяется в виде периодической ингаляции в концентрации не выше 1,5 % по объёму. Превышение данной концентрации, использование трилена дольше 3-4 ч вследствие его кумулятивного эффекта могут привести к ослаблению родовой деятельности возникновению у рожениц тахипноэ и нарушению ритма сердца.

Фторотан является одним из наиболее мощных, управляемых, но в то же время, токсичных и опасных ингаляционных анестетиков. Кратковременное применение фторотана оправдано при необходимости быстро ввести больную в наркоз на фоне выраженной артериальной гипертензии или остановить родовую деятельность у рожениц с дискоординированными схватками, а также при угрозе разрыва матки.

В высоких концентрациях (более 2 % по объёму) фторотан оказывает выраженное угнетающее действие на миокард и миометрий. Последнее свойство его может быть причиной слабости родовой деятельности и кровотечений в последовом и послеродовом периоде. Фторотан применяется кратковременно в смеси с закисью азота и кислорода.

Длительная перидуральная (эпидуральная) анестезия (ДПА) имеет ряд достоинств: высокая эффективность обезболивания (92-95%), простота применяемого инструментария, возможность сохранить сознание больной, наличие симпатической блокады, улучшающей кровоснабжение матки и почек, отсутствие угнетающего влияния на родовую деятельность и состояние матери и плода.

Анатомо-физиологической основой ДПА является блокада проводников от нервных сплетений матки, идущих в составе афферентных путей и входящих в спинной мозг на уровне Тh _XI – Th _XII и L_I, а также S_II – S _IV.

Кроме общепринятых противопоказаний (наличие инфекционного поражения в месте пункции, кровотечения, неврологических заболеваний, применение антикоагулянтов, шок), специфическим акушерским противопоказанием к применению ДПА во время родов является угроза разрыва матки. ДПА проводит только анестезиолог, в совершенстве овладевший этой методикой. Начинают ДПА, как правило, при установлении регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3-4 см. ДПА может быть использована на протяжении всех родов.

Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства осуществляют на уровне L_II-III—L_III-IV. Дозу местного анестетика (2% раствор лидокаина, 2,5% раствор тримекаина, 0,25 – 0,5% раствор бупивакаина) для каждой роженицы подбирают индивидуально: предварительно вводят пробную дозу – 2 мл, затем в зависимости от массы тела и роста – основную дозу, величина которой колеблется от 6 до 12 мл. Интервал между введениями в начале активной фазы родов 60 – 90 минут, в конце первого периода 30 – 40 мин. К катетеру присоединяют перфузор и инфузию анестетика осуществляют со скоростью 6 – 12 мл/ч в зависимости от анальгетического эффекта. При ДПА возможны осложнения: головная боль, боль в спине, артериальная гипотензия, дыхательная недостаточность, нарушение функции мочевого пузыря, пункция твёрдой мозговой оболочки.

Уход за роженицей, которой проводится эпидуральная анестезия:

-внутривенное капельное введение раствора (чтобы исключить гипотензию;

-лежать на боку, не вставая с постели (для того же);

-при скоплении мочи – вывести катетером;

-следить за родовой деятельностью и сердцебиением плода (КТГ).

Пудендальная анестезия – применяется для обезболивания во втором периоде родов при операции наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора, когда не требуется выключения сознания, а также при рассечении промежности и восстановлении её целостности.

Для обеспечения блокады срамного нерва, расположенного на 0,5 – 1 см. проксимальнее spina ischii, нужно ввести по 10 мл 0,5 – 1,0 % раствора новокаина или 10 мл 1% лидокаина в седалищно-прямокишечное пространство с каждой стороны.

Существует два метода проведения блокады: через промежность и через стенки влагалища.

Блокада через промежность. Иглу, применяемую для проведения данной блокады, длиной не менее 10 см вводят через кожу промежности в точке, соответствующей середине расстояния между седалищным бугром и краем наружного сфинктера ануса. Иглу продвигают вверх через седалищно-ректальную ямку до тех пор, пока её конец не окажется непосредственно за седалищной остью. После проверки на отсутствие крови в шприце (близко к месту инъекции расположена половая артерия) в то же место вводят 10 мл анестетика. Описанную процедуру повторяют на другой стороне. А затем проводят инфильтрацию тканей промежности (см. ниже).

Блокада через влагалище. Иглу, применяемую для блокады половых нервов, акушер фиксирует II и III пальцами и вводит во влагалище. Прокалывает стенку влагалища на уровне седалищной ости, конец иглы располагают непосредственно за ней. В это место вводим 10 мл анестетика. Затем производим блокаду полового нерва с противоположной стороны, и инфильтрируют ткани промежности.

Местная инфильтрация тканей промежности перед эпизиотомией.

Когда промежность достаточно растянута предлежащей частью плода, роженицу следует положить на спину, причём её ноги должны быть согнуты в коленных суставах и разведены. Промежность протираем раствором антисептика. В промежутке между потугами, когда мышцы промежности несколько расслаблены иглу (длина которой не менее 7,5 см) вводят под кожу у задней спайки и медленно продвигают на расстояние 3-4 см по линии предполагаемой эпизиотомии. После проверки, не появится ли кровь в игле, последнюю медленно выводят, при этом под кожу вводят 3 мл раствора. Введение раствора анестетика повторяют ещё с каждой стороны от места первоначальной инъекции так, чтобы общее количество его составило 9-10 мл. Таким образом, будет инфильтрирован участок кожи в форме веера. Если во время инъекции ввести два пальца другой руки во влагалище, можно предотвратить случайное введение препарата в кожу плода. Эти инъекции должны обеспечить адекватное обезболивание для выполнения эпизиотомии через 1-2 мин. После инъекции важно выждать 1-2 мин., чтобы наступило обезболивание.

Вопросы для самоконтроля:

1. Какие методы применяют для обезболивания родов?

2. Перечислите показания к обязательному медикаментозному обезболиванию.

3. Перечислите, какие препараты относятся к ненаркотическим анальгетикам.

Рекомендуемая литература:

1. Дуда В.И., Дуда В.И. Дражина О.Г., «Акушерство». Минск. 2002 г.

2. Айламазян Э.К. «Акушерство». Санкт-Петербург. 2007 г.

3. «Акушерство» под ред. акад. Савельевой Г.М. Москва. 2000 г.

4.«Обезболивание родов». Кулаков В.И, Серов В.Н, Абубакирова А.М. Москва. 2002 г.

Дата добавления: 2014-01-11