Гипоксия

¯

возбуждение ДЦ

¯

­ ЧДД (но эффекта нет, т.к. еще больше возрастает внутригрудное давление)

¯¯¯

+ возбуждение сосудо-двигательного центра (СДЦ) ® ­ ЧСС

+ ­ ренина в почках ® ангиотензин ® ­ альдостерона + ­ давления в легочной артерии

+ ­ выработки эритропоэтин в почках ® ­ эритроцитов ® ­ вязкости крови ® ухудшение легочного кровотока

- ­ давления в ЛА ® рефлекс Эйлера ® сброс крови без капилляров ® гиперкапния ® ацидоз ® ­ гипоксии ® ­ кетонов и др.

- ­ альдостерона ® задержка Na и воды ® ­ АД + Na-отек интимы сосудов ® ­ АД и ­ давления в ЛА ® хроническая СН

Лечение: 1. прежде всего снять отек терминальных бронхиол:

- лечение основного заболевания (а/б, муколитики, отхаркивающие и др.)

- противовоспалительная терапия - ГКС – 0,3 мг/кг – до клинического улучшения + 1 неделю, затем ¯ по ½ таб. в неделю до 5-10 мг ® перевод на альтернирующий прием (1-й день – 2 дозы, 2-й день – не давать)

+ стимуляция надпочечников:

- этамизол

- глицеран

- индуктотермия на надпочечники

- высокие дозы витамина С

2. ¯ гипоксии + ¯ давления в легочной артерии

- оксигенотерапия (ДОГ – длительная оксигенотерапия 60% кислород 5-6 л/мин)

- дыхательная гимнастика (выдыхать через трубочку 6-8 мм в диаметре ® расправление бронхиол)

- вазодилятаторы - антагонисты Са²⁺ - лучше с внутренней симпатомиметической активностью длительного действия: - нифедепин-ретард (не > 30 мг/сут)

- эуфиллин (венозный дилятатор, но злокачественный коронаролитик + ­ количество эктопических очагов в сердце)

- ингибиторы АПФ: - энам 10 мг/сут

- капотен 40 мг/сут

- нитраты (венозные дилятаторы + легочные артеролы) – пролонгированные в сочетании с диуретиками (лучше К-сберег.), обязателен ночной перерыв, иначе ® толерантность

- сустак 5,6 мг/сут

- эринит

+др. патогенетическая терапия: - сердечные гликозиды (­ сократимость сердца, не повышая потребности в кислороде + прямое действие на легочные артериолы + ­ диуреза ® ¯ ОЦК) - (на 3 месяца ® перерыв, иначе «выскальзывание»)

- диуретики

- антиагрганты

- ноотропы

и др.

Дыхательная недостаточность (ДН)

- состояние организма, при котором функция аппарата внешнего дыхания недостаточна для того, чтобы обеспечить организм потребным количеством кислорода и вывести необходимое количество углекислого газа.

Внешнее дыхание: - легкие

- малый круг кровообращения (МКК)

- грудная клетка с мышечным аппаратом

- дыхательный центр

Критерии ДН: - одышка

- газовый состав артериальной крови (в норме: - кислород – 80-90 мм Hg

- углекислый газ – 35-45 мм Hg)

Этиология: - причины: - легочные

- внелегочные

Классификация: 1. а) острая ДН: - астматический статус

- легочное кровотечение

- отек легких

- тотальная пневмония

- тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

б) хроническая ДН: - хронический обструктивный бронхит (ХОБ)

- бронхиальная астма (БА)

- эмфизема легких

- туберкулез

- поликистоз

- гипо- и аплазия легкого

- пневмокониозы

- пульмонэктомия

внелегочные причины: - кифосколиозы

- ожирение

- генерализованные васкулиты

- повторные ТЭЛА

- контрактура диафрагмы

- переломы ребер

- парез кишечника

2) патогенетические варианты: а) бронхолегочный

б) васкулярный

в) торако-диафрагмальный

3) а) декомпенсация

б) компенсация (артериальная кровь в норме за счет перенапряжения компенсаторных механизмов)

в) скрытая (без нагрузки – норма, при нагрузке ® нарушения)

4) а) гипоксическая (¯ кислорода, СО₂ в норме) – чаще из-за легочных причин

б) гиперкапническая (кислород в норме, СО₂ повышен - преимущественно внелегочные механизмы (¯ ДЦ, ¯ работы межреберных мышц и др.)

в) смешанная (¯ кислорода и СО₂) (например, III стадия астматического статуса)

5) а) обструктивный тип нарушений вентиляции

б) рестриктивный тип

в) смешанный

Патогенез: - нарушение: а) - вентиляции

б) - перфузии

в) - альвеолярно-капиллярной диффузии

а) нарушение вентиляции: - нарушение проходимости бронхов (обструкция)

- патология растяжимости альвеолярной ткани ®

рестрикция – «нет вдоха» (альвеолиты, пневмофиброз и др.)

обструкция: - органическая

- функциональная (бронхоспазм и др.)

рестрикция: - потеря эластических свойств

- недостаток сурфактанта

- различные диссеминации (туберкулез, альвеолиты и др.)

б) расстройства перфузии – зависит от ОЦК, нарушение: - шок

- ТЭЛА

в) расстройство диффузии – зависит от - разницы парциальных давлений

- площади диффузионной поверхности:

- удаление доли

- ателектаз

- скорости диффузии:

- утолщение альвеолярно-капиллярных мембран (синдром Хамана-Рича – идиопатический склерозирующий альвеолит)

Клиника: 1. одышка (I, II, III степени)

2. цианоз

3. тахикардия (иногда брадикардия – очень плохо!!!) («асфиксия» с греч. – без пульса)

4. ¯ диуреза

5. иногда парез кишечника ® порочный круг – могут возникнуть гипоксические язвы ЖКТ

6. может быть гипоксическая энцефалопатия

Диагностика: - клиника основного заболевания

- кислород, СО₂ в крови

- определение перфузии и диффузионной способности (ангиопульмонография и др.)

- пневмотахиметрия, графия

- спирография

- пикфлоуриметрия

- фармакологические пробы на обструкцию – с бронходилятаторами и констрикторами для изучения реактивности бронхов - b - блокаторы

- гистамин

- серотонин

- ацетилхолин

- проба с физической нагрузкой и вдыхание холодного воздуха

- при обструкции: - ¯ скоростных показателей!!! (ОФВ₁, МВЛ, ннд. Тиффно, показ. скорости движения воздуха)

- при рестрикции: - ¯ ЖЕЛ!!!

Острая дыхательная недостаточность: по газовому составу крови:

- вентиляционная (гипоксия)

- паренхиматозная (гиперкапния)

- смешанная

лечение: - оксигенотерапия (60-80% кислород, длительно; лучше всего гелиевую смесь – гель «проводник» кислорода)

- ГКС в/в 120 мг (до 1 г/сут)

- ¯ давления в легочной артерии - нитроглицерин

- ГБО

- стимуляция сердца - дофамин 5-15 мкг/кг/мин

- добутамин 2-8 мкг/кг/мин

- коррекция КЩР - сода 4%-200 мл и более под контролем pH

Дата добавления: 2014-01-11