Лечение нейропатий

Невропатия лицевого нерва

Данная невропатия является саиой распространенной мононейропатией. Причина этого в том, что при выходе на основание черепа в фалоппиевом канале нерв занимает более 50% просвета и при минимальном отеке с/т клечатки канала происходит компрессия нерва (тунельный синдром) -идиопатический паралич Белла. Наиболее частыми причинами заболевания являются переохлаждение с появлением симптоматики через 10-15 часов,реже через 1-2 дня,и ОРЗ с появлением клиники через 2-3 дня.

Ядром клинической картины является прозопарез всей половины лица, почти всегда сопровождающийся болями в соответствующей половине лица (ухо, сосцевидный отросток, висок, затылок, назо-лабиальная область). Наиболее характерны боли при поражении нерва выше отхождения барабанной струны, длительность которых достигает 10-18 дней. Нарушение вкуса на передней части языка, развивается у части больных при вовлечении в процесс барабанной струны. В 80-85% случаев заболевания прогноз благоприятен, особенно при первичной нейропатии. Восстановление при легких формах занимает 20-30 дней, при средней тяжести -1.5-4 месяца, при тяжелых - 5-10 месяцев. В 15% случаев невропатия рецидивирует от 1 до 3 раз, причем одинаково часто как на пораженной, так и на интактной стороне. Это указывает на врожденную узость канала. Рецидивы протекают тяжелее и с худшим прогнозом.

Постневритическая контрактура развивается в 10-20% случаев и проявляется болезненными спазмами мимической мускулатуры на стороне пареза. При осмотре на стороне перенесенной нейропатии четче носогубная складка и складки на лбу, уже глазная щель, определяются фибрилляции мышц подбородка и век. У больных могут определяться синкинезии: - векогубная когда закрывание глаза приводит к подниманию угла рта и веколобная - закрывание глаза приводит к наморщиванию лба. Характерно наличие симптома Дюшена - при разминании мимических мышц между пальцами происходит их спазм. Постневритическая контрактура является крайне неприятным осложнением, которое очень трудно поддается лечению и инвалидизирует больного больше,чем собственно прозопарез. Предвидеть ее появление надо в случаях когда имеется быстрый регрессом двигательных нарушений в сочетании с сильным болевым синдромом и невротическими наслоениями у больного.

Для грамотного выбора лечебной тактике необходимо знать:

1.Зону страдания нерва

2.Причину,вызвавшую нарушение функции нерва и ее клиническую значимость к моменту начала лечения

3. Характер повреждения и количество страдающих волокон

Таким образом после определения страдающего нерва и места его повреждения следует решить продолжается ли действие причинного фактора и если да, то принять меры к его устранению. Например при компрессионной нейропатии лучевого нерва в типичном месте давление на нерв после пробуждения отсутствует, тогда как при тунельных синдромах сохраняется и требует устранения. Лечение локальной компрессии нерва может быть проведено путем механического удаления компрессирующего фактора и путем уменьшения неспецифических воспалительно-продуктивных изменений клетчатки окружающей нерв и увеличивающих давление на него.

Механическое устранение давления это хирургические мероприятия по рассечению фиброзных каналов (в локтевой области, запястном канале, реже фалоппиевом костном канале и т.д.) Уменьшение воспалительно-продуктивных изменений усиливающих сдавление нерва производится путем локальных физиотерапевтических воздействий или лечебных блокад. Так например при синдроме запястного канала проводятся местные иньекции противоспалительных средств. Вкол иглы с локтевой стороны сухожилия длинной ладонной мышцы, на уровне дистальной поперечной кожной складки запястья. Игла вводится под углом 35-40 градусов и направляется к стыку 2 и 3 межпальцевой щели пальцев. Глубина вкола определяется по ощущению прокола через сухожильный удерживатель сгибателей, после данного прокола игла продвигается еще на 0,5 см и вводится гидрокортизон суспензия - 25 мг, на 0,5% р-ре новокаина 3.0 мл. Повторную иньекцию гидрокортизона можно выполнять не ранее чем через 7-10 дней.

Из физиопроцедур применяются: фонофорез противоспалительных средств (гидрокортизона, анальгина) и магнитотерапия на область сдавления. При отсутствии или исчезновении к моменту начала лечения компрессионного фактора перечисленные терапевтические мероприятия не имеют смысла, лечение направляется на улучшение трофики нерва и ускорение его регенерации. Внимание должно быть сконцентриовано на следующих направлениях.

1.Рассасывающая терапия

Начиная со второй недели при наличии признаков валлеровского перерождения волокон необходимо использовать рассасывающие препараты, желательно местно путем фонофореза, электрофареза, аппликаций с димексидом. Наиболее эффективны лидаза, лекозим, тогда как широко применяемы биогенные стимуляторы практически лишены данного эффекта. Рассасывающие препараты необходимы для предупреждения формирования с/т рубца в нерве или рассасывания его.

2.Метаболическая терапия (улучшение трофики нерва)

Практически с первого дня могут быть назначены средства улучшающие трофику нервных волокон:

- ноотропы (ноотропил,пирацетам,аминалон и др.)

- витамины группы В,прежде всего В1 и В6

- тепловые воздействия,при устранении воспалительного компонента.

- ультразвук - анаболические гормоны

3.Ремиелинизирующая терапия

Во всех случаях показано использование эссенциале - фосфолипидного препарата, который улучшит процессы ремиелинизации.

4. Улучшение кровоснабжения

Для ускорения регенеративных процессов необходимо усилинное кровоснабжение, с этой целью используют средства улучшающие реологию (антиагреганты, гепарин) сосудорасширяющие препараты, тепловые воздействия и индуктотермию.

В случаях наиболее яркой компресии (невропатия лицевого нерва) в острейшем периоде очень эффективна ГБО для поддержания энергетического обмена даже в условиях сохраняющейся недостаточности кровоснабжения.

5.Страдание двигательного нерва требует использования антихолинестеразных средств (прозерин, галантамин и др.) массажа, электростимуляции мышц, а также ЛФК

Достаточно сложен вопрос прогнозирования исхода нейропатии. При повреждении по типу сегментарной демиелинизации восстановление быстрое, полное, если по типу валлеровского перерождения то востановление медленное, возможно неполное. Существует правило, если при клинике полного перерыва нерва в течение месяца, несмотря на полный обьем консервативной терапии, нет уменьшения зоны анестезии и глубины параличей, надо считать, что для регенерации есть препятствие и требуется хирургическое вмешательство для его устранения. Если операция проведена позже 1-2 лет, то лечебный эффект может быть получен не более чем в 30 % случаев.

Вопросы дял самоконтроля

1. Патофизиология страдания нервных волокон при тунельных синдромах полинейропатия, травмах нервов.

2. Почему дегенерация происходит в дистальном от места повреждения участка волокна?

3. Почему при травмах нерва грубее двигательные расстройства, а при хрониокомпрессиях - чувствительные?

4. Сколько времени потребует регенерация лицевого, лучевого, малоберцового нервов при повреждении их в типичных зонах?

5. Что препядствует регенерации волокон и реиннервации тканей при повреждениях нервов?

6. Приведите основные дифференциально-диагностические критерии мононейропатий, плексопатий, радикулопатий.

7. Почему нейропатия лицевого нерва является единственной тунельной нейропатией развивающиеся остро. В чем роль переохлаждения,инфекции?

8. Перечислите и обоснуйте необходимость ургентных терапевтических мероприятий при тунельных нейропатиях лицевого нерва.

9. Чем принципиально отличается лечение острой невропатии лицевого нерва от - "субботнего паралича" лучевого нерва?

10.Назначьте терапию направленную на предупреждение образования и рассасывание соединит/тканных рубцов в зоне повреждения нерва.

11.Какие лечебные мероприятия специфически ускорят регенерацию, ремиелинизацию волокон.

12.Основные направления восстановительной терапии невропатий.

13.Показания и сроки хирургического лечения невропатий.

Студент должен уметь:

1.Уметь определить болезненность точки выхода лицевого нерва

2.Уметь проверять симптом дрожания век

3.Уметь по клинической симптоматике определить уровень поражения лицевого нерва.

4.Уметь по клинической симптоматике определить уровень поражения периферических нервов.

5.Уметь проверить симптом Тиннеля и манжетный тест

6.Уметь назначить лечение в зависимости от стадии и вида нейропатии.

Дополнительная литература

1. Болезни нервной системы. Руководство для врачей М."Медицина".1982 под ред. Мельничука П.В.

2. Болезни периферической нервной системы. Руководство. М."Медицина" 1989 год. Попелянский Я.Ю.

Дата добавления: 2014-01-11