Ограниченность операционного поля и отсутствие контроля за органами вне операционного поля. Высокая стоимость оборудования

Возможность оперирования в труднодоступных областях человечеекго орган

Просмотр и редактирование индексов

1 Откройте таблицу в режиме конструктора.

2 На панели инструментов нажмите кнопку Индексы.

3 Внесите необходимые изменения в индексы или их свойства. Для удаления индекса удалите соответствующую строку в окне индексов. При этом будет удален только индекс, но не поле.

Снижение травматичности операции. Объем рассекаемых тканей, величина кровопотери и боль после операции существенно меньше. Многие достоинства этой технологии напрямую связаны с малой травмой.

Снижение часто ты и тяжести осложнений. Такие традиционные осложнения, как эвентрация или образование огромных вентральных грыж, вообще не встречаются в эндохирургии. Послеоперационный парез кишечника, спаечная болезнь или легочные осложнения, возникают значительно реже, чем при открытых операциях. Меньше инфицируется операционное пространство. Не происходит охлаждения и высушивания серозной поверхности внутренних органов, что уменьшает вероятность образования спаек.

Ранняя активизация больных и снижение продолжительности нахождения в стационаре после операиии. За счет быстрого восстановления жизненных функций продолжительность госпитального периода меньше в 2-5 раз.

Снижение стоимости лечения. Хотя специальное оборудование для эндохирургических вмешательств увеличивает стоимость операции, лечение в целом дешевле на 20-25% за счет уменьшения госпитального периода, расхода медикаментов и быстрой реабилитации пациента.

Косметический эффект чрезвычайно важен, особенно для женшин.

Снижение потребности в лекарственных препаратах имеет не только экономическое, но и профилактическое значение. Минимально инвазивное лечение - это и минимум препаратов с их побочным и токсическим воздействиями. К недостаткам эндовидеохирургической технологии относят: Двухмерное изображение операционного поля. Отсутствие тактильных ощущений хирурга.

Анатомия органов малого таза и характер многих гинекологических заболеваний наиболее удобны для лапароскопического доступа. Спектр лапароскопических операций в гинекологии по мере возрастания сложности вмешательств можно представить следующим образом: диагностическая лапароскопия с биопсией и дренированием, стерилизация, адгезиолизис, цистэктомия, тубэктомия, овариоэктомия, аднексэктомия, консервативная миомэктомия и экстирпация матки, экстирпация матки с лимфаденэктомией.

Тем не менее, существует достаточно обоснованная точка зрения, согласно которой не следует применять лапароскопию при подозрении на злокачественный процесс, учитывая высокий риск диссеминации раковых клеток на фоне пневмоперитонеума. Поэтому оперативную лапароскопию целесообразно рассматривать с позиций репродуктивной хирургии. В структуре последней лапароскопия используется для лечения трубно-перитонеального бесплодия, острою воспаления придатков матки, перитонеального эндометриоза, внематочной беременности, опухолей и опухолевидных образований яичников.

Показаниями к диагностической лапароскопии являются подозрения на:

■ эктопическую (трубную) беременность;

■ апоплексию яичника;

■ перекрут ножки опухоли яичника;

■ разрыв цистаденомы яичника или пиосальпинкса;

■ абсцессы в области малого таза;

■ острое воспаление придатков матки при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 12-48 часов:

■ перфорацию матки;

■ наружный эндометриоз и/ или эндометриоидные кисты;

■ потерю ВМС:

■ проведение дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

Показаниями к оперативной лапароскопии являются:

при плановом лечении

• опухоли и опухолевидные образования яичников;

• трубно-перитонеальное бесплодие;

• перитонеальныи эндометриоз;

• миома матки;

• добровольная хирургическая стерилизация;

• при экстренном лечении

• внематочная беременность;

• апоплексия яичника:

• разрыв кисты яичника:

• перекрут «ножки» подбрюшинной миомы матки, опухоли (или кисты) яичника;

• перфорация матки;

• гнойные воспалительные заболевания придатков матки.

Противопоказания к лапароскопии подразделяют на абсолютные и относительные.

> Абсолютные:

• заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации;

• шоковые и коматозные состояния;

• кахексия;

• нарушения свертываемости крови;

• острая и хроническая почечная недостаточность;

• острая и хроническая печеночная недостаточность;

• грыжа передней брюшной стенки и/или диафрагмы (так как давление пневмоперитонеума при грыже передней брюшной стенки может спровоцировать ее ущемление, а при диафрагмальной грыже - смешение и сдавление сердца и легких с летальным исходом):

• резкое вздутие живота;

• осложнения в процессе наложения пневмоперитонеума или при введении троакара - обширная эмфизема, повреждения полых органов брюшной полости, магистральных сосудов:

• выраженный спаечный процесс в брюшной полости после лапаротомии, осложнившейся ранением кишечника и/или крупных сосудов.

> Относительные (состояния, не отвечающие требованиям, предъявляемым к условиям подготовки пациенток для планового оперативного вмешательства):

• неадекватное проведение дооперашюнного обследования;

• острые и хронические инфекционные заболевания, перенесенные менее, чем за 1 мес до операции;

• подострое или хроническое в стадии обратного развития воспаление матки и ее придатков (особенно, для выполнения реконструктивно-пластических операций);

• отклонения в показателях клинико-лабораторного исследования;

• I1MV степень чистоты влагалищного содержимого.

Доопераиионное обследование включает в себя общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, коагулограмму, биохимический анализ крови, анализ мочи, ЭКГ. рентгенографию легких, УЗИ и/или КТ органов малого таза, влагалищное исследование. Предоперационная подготовка не отличается от аналогичных при подготовке к лапаротомным операциям.

Положение больной. Лапароскопические операции в гинекологии производят в положении Трендленбурга (с опущенным головным концом операционного стола на 20-30°). При этом за счет действия силы тяжести большой сальник и петли кишечника перемешаются краниадьно. открывая обзору матку с придатками. При необходимости пациентку поворачивают на правый или левый бок.

Анестезиологическое пособие. Операции выполняют под внутривенным или интубационным наркозом. В некоторых случаях показана перидуральнал анестезия. Положение Трендленбурга улучшает венозный возврат, но усугубляет нагрузку на диафрагму и сдавление лёгких.

Техника лапароскопии. Операцию начинают с наложения пневмоперитонеума - одного из самых важных этапов лапароскопии. Во-первых, именно на данном этапе наиболее часто возникают такие осложнения как ранения кишечника, сальника, магистральных сосудов, подкожная эмфизема и, во-вторых, от точности выполнения этой манипуляции зависит безопасность введения первою («слепого») троакара - наиболее ответственною момента в технике лапароскопии. Для создания пневмоперитонеума используют углекислый газ и закись азота. Эти химические соединения легко и быстро резорбируются. в отличие от кислорода и воздуха не вызывают у пациенток ощущение боли или дискомфорта (напротив, закись азота обладает аналы езируюшим эффектом) и не образует эмболы (так. углекислый газ. проникнув в кровеносное русло активно соединяется с гемоглобином). Оптимальным местом для инсуфляции газа в брюшную полость является точка, расположенная в зоне пересечения средней линии живота с нижним краем пупочного кольца (при выборе точки инсуфляции газа учитываю: расположение надчревных сосудов, аорты, нижней полой вены: в этом отношении наиболее безопасной считается область, окружающая пупочное кольцо в радиусе 2см.). Нагнетание газа в брюшную полость осуществляется с помощью иглы Вереща (Veress). Особенностью конструкции иглы Veress является наличие тупого пружинящего мандрена. выступающего за пределы шлы при отсутствии сопротивления извне. Подобная конструкция предохраняет органы брюшной полости от повреждений остриём иглы. Тракцию иглы производят с постоянным усилием, не прерываясь до ощущения эффекта «проваливания» и появления щелчка пружинного механизма. Нагнетание газа в брюшную полость осуществляется с помощью ланлрофлатора. обеспечивающего контроль давления и скорости потока газа. Применение лапарофлатора позволяет решить одновременно две задачи:

1) при работе в автоматическом режиме аппарат самостоятельно отключает подачу газа при сопротивлении, превышающем. 12 мм.рт.ст.;

2) при беспрепятственном проникновении иглы в брюшную полость давление исследуемого газа снижается по отношению к исходному (так называемое отрицательное давление, регистрируемое на индикаюре

Введение первого («слепого») троакара- наиболее ответственный этап в технике лапароскопии, так как осложнениями его могут быть обширные ранения паренхиматозных органов, кишечника, крупных сосудов. Поэтому выполнение данного этапа требует особой осторожности и тщательного подхода к его осуществлению. Современный уровень развития лапароскопической техники предусматривает применение двух видов троакаров, обеспечивающих безопасность «слепого» введения:

1) троакары с защитным механизмом - напоминают конструкцию иглы

Вереша - при отсутствии сопротивления извне остриё троакара блокируется тупым предохранителем;

2) «визуальные» троакары - продвижение троакара через все слои передней брюшной стенки контролируется
телескопом.

Введение дополнительных троакаров производят строго под контролем зрения.

При эндохирургическом лечении заболеваний матки и ее придатков выполняют следующие типы операций:

миома матки

-органосохраняющая миомэктомия; перитонеальныи эндометриоз

- коагуляция (вапоризация) очагов эндометриоза (производят с целью их деструкции);

- иссечение гетеротопий с последующей их коагуляцией (выполняют с целью биопсии и последующей деструкции эндометриоидных гетеротопий);

- резекция яичника (при эндометриозе яичников, эндометриоидных кистах яичников);

доброкачественные опухоли и неинфекционные опухолевидные образования яичников

- резекция яичников;

- удаление яичников (производят у пациенток пременопаузального возраста);

- удаление придатков матки (при перекруте опухоли (кисты) яичника с образованием хирургической «ножки»);

гнойные воспалительные заболевания придатков матки

- эвакуация патологического выпота, санация брюшной полости растворами антисептиков (фурацилином, хлоргексидином 0.05%) или изотоническим раствором хлорида натрия, содержащим антибиотик или препараты группы метронидазола;

- рассечение спаек между маточными трубами, яичниками, а также окружающими их тканями:

- вскрытие гнойных тубоовариальных образований, эвакуация гноя, санация полости патологических образований.

В течение длительного времени острые воспалительные заболевания матки и придатков считались абсолютным противопоказанием к проведению лапароскопии, однако в последние десятилетия была доказана целесообразность использования эндоскопических методов диагностики и лечения при данной патологии. Это позволило в значительной мере оптимизировать терапию воспалительных процессов, в том числе и у пациенток с явлениями «острого живота».

Больным с острым воспалением придатков матки при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 12-48 часов показано проведение диагностической лапароскопии с целью определения характера последующего оперативного вмешательства, выбора адекватной терапии, а также получения экссудата из брюшной полости для бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. При явлениях острого сальпингита и пельвиоперитонита производится лапароскопическая санация органов малого таза большим количеством жидкости (до 3 л физиологического раствора), интраабдоминально вводятся антибактериальные и протеолитические препараты (фибролан). Операция завершается введением в брюшную полость дренажных трубок. При острых и подострых сальпингооофоритах, сопровождающихся спаечным процессом различной степени выраженности и явлениями пельвиоперитонита, при лапароскопии проводят разделение спаек и санацию органов малою таза.

Тактика ведения больных с осложнениями воспалительных процессов придатков матки (пиосальпинкс, тубоовариальные абсцессы с явлениями перитонита) требует отдельного рассмотрения. В зависимости от возраста пациенток, необходимости сохранения репродуктивной функции и выраженности анатомических изменений пораженных структур (в т.ч. отсутствия признаков диффузного перитонита) осуществляют либо вскрытие и санацию пиосальпинкса (с промыванием маточных труб растворами антисептиков), тубоовариалъного абсцесса, либо их удаление. Операция завершается дренированием малого таза. В раннем послеоперационном периоде с интервалом 1-2 дня показано проведение 2-3 повторных лапароскопии; при необходимости - введение лекарственных препаратов непосредственно в очаги инфекций; разделение спаек, санация брюшной полости. На всех этапах в послеоперационном периоде проводится комплексная антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая, инфузионная терапия.

трубная беременность

- сальпингэктомия (при незаинтересованности пациентки в сохранении детородной функции шили отсутствие условий для консервативной операции);

- сальпинготомия (с целью сохранить орган).

Лапароскопия помогает не только достоверно установить диагноз трубной беременности, но и определить четкую локализацию плодного яйца, диаметр беременной маточной трубы, величину кровопотери. Объем хирургического лечения зависит от нескольких факторов. Условием для сальпинготомии являются размеры плодного яйца, не превышающие в среднем 2.5 см, отсутствие признаков прорастания ворсин хориона в интиму маточной трубы, заинтересованность пациентки в сохранении репродуктивной функции. При отсутствии данных показаний производится тубэктомия.

трубно-перитонеал ьное бесплодие

- сальлингоовариолизис (при наличии спаек и сращений, фиксирующих маточную трубу и яичник, изолирующих яичник от трубы (перитонеальное бесплодие) и/или нарушающих анатомо-топографические взаимоотношения между органами малого таза);

- фимбриолизис (при сращении фимбрий);

- сальпингостомия (для восстановления проходимости маточной грубы при окклюзии ее в дисгальном отделе ампулы);

- сальгшнгонеостомия (по технике выполнения и методике операции идентична сальпингостомии. однако, в отличие от последней производится в нетипичном месте ампулы маточной трубы).

Примерно 12% супружеских пар детородного возраста бесплодны, причем в 30% случаев основной причиной бесплодия является патология маточных труб, чаше воспалительного генеза. Непосредственные изменения в трубах сводятся к полной или частичной непроходимости, поражению мышечного слоя, спаечным перитубарным изменениям, нарушениям сократительной функции труб, что по отдельности или в различных сочетаниях обуславливает нарушение или невозможность транспорта яйцеклетки в матку и некоторые этапы развития при прохождении в маточной трубе.

К сожалению, по данным целого ряда авторов, результативность операций при анатомически обусловленном женском бесплодии не превышает в среднем 20%. в то время как восстановление анатомической проходимости возможно в 97% случаев. При этом достаточно высока частота эктопической беременности - 9-10%. Гинекологи всего мира не удовлетворены результатами лечения органических видов бесплодия традиционными методами, как консервативными, так и хирургическими. Особенно остро стоит вопрос о тех случаях, когда бесплодие связано с нарушением механизмов транспорта яйцеклетки и спермы. Однако, бурное развитие в последние несколько десятилетий новых медицинских методик позволяет более оптимистично смотреть в будущее.

Для остановки кровотечения в эндохирургии в настоящее время применяют три основных метода:

1) лигирование (или клиппирование) кровеносных сосудов;

2) высокоэнергетичное тепловое воздействие на биоткани - электрохи­рургия, лазерное излучение, термическое воздействие:

3) медикаментозный гемостаз.

Основным методом эндохирургического гемостаза считается высокочастотная электрохирургия. В зависимости от схемы воздействия на пациента различают три основные технологии ВЧ-электрохирургии: монополярную, биполярную и монотерминальную монополярную без применения пассивного электрода (монотерминальный тип ввиду повышенной опасности для пациента и медицинского персонала в эндоскопии не применяется).

При работе по монополярной технологии в качестве активного злектрода используются различные инструменты, имеющие изолированный металлический стержень (зажим, диссектор, ножницы и т.д.), открытой поверхностью которого осуществляют хирургическое воздействие (коагуляцию или рассечение тканей). Пассивный электрод (второй вывод ВЧ-генератора) подсоединяется к пациенту. Данная технология поддерживает как режим рассечения, так и режим коагуляции. Рассечение тканей обеспечивается высокой плотностью ВЧ-мошности в зоне соприкосновения, вследствие чего внутритканевая жидкость, резко увеличиваясь в объёме, мгновенно превращается в пар. Процесс парообразования разрушает структуру ткани, что приводит к её разделению (пересекаемые сосуды при этом не коагулируются). Коагуляция достигается применением ВЧ-токов со значительно меньшей плотностью, под воздействием которых происходит обезвоживание и высыхание биоткани, свёртывание клеточного белка и крови, сопровождающееся тромбообразованием и гемостазом.

Недостатки монополярного тока:

• Риск поражения пациентки электрическим током при нарушении правил безопасности применения монополярного тока.

• Увеличение срока послеоперационного заживления раны при образовании чрезмерного струпа.

Биполярный тип ВЧ-электрохирургии предусматривает одновременное подсоединение к месту хирургического вмешательства как активного, так и пассивного выводов генератора (поэтому инструменты для биполярной технологии имеют два изолированных относительно друг друга электрода). Сущность биполярной технологии - ограничить воздействие электрического тока на биологические ткани в пределах короткой дистанции между электродами (2-Змм) и. тем самым, максимально уменьшить зону термического повреждения ткани. Таким образом, биполярная технология обеспечивает эффект точечной коагуляции, незаменимый в реконструктивно-пластических операциях.

Биполярный модуль является преимущественным методом электрохирургического гемостаза, так как обладает двумя незаменимыми качествами:

1)биполярная технология обеспечивает «мягкую» и, вместе с тем, надёжную коагуляцию; 2)биполярный тип считается максимально безопасной высокочастотной технологией (так называемая контролируемая ВЧ-энергия). Недостатки биполярного коагулятора:

• Быстрое загрязнение браншей инструмента коагулированной и обугленной кровью, которая становится диэлектриком и препятствует прохождению тока.

• Необходимость постоянной смены инструмента, т.е. использование другого инструмента для рассечения тканей. Медикаментозный (местный) гемостаз применяют как дополнение к основному методу остановки кровотечения. В

качестве лекарственных веществ, обеспечивающих медикаментозный гемостаз, применяют вазопрессин (антидиуретический гормон), терлипрессин. аминокапроновую. аминометилбензойную, транексамовую кислоты, этамзилат.

Хотя эндохирургию называют матоигшазивной и малотравматичной технологией, она остаётся хирургией -специатьностью. в которой встречаются ошибки, неудачи и осложнения.

Осложнения разделяют на три группы.

>- Осложнения анестезии, сердечно-сосудистые и легочные осложнения (эмболия углекислым газом, аритмии, артериатьная гипотония и др.)

> Осложнения, связанные с характером заболевания и видом выполняемой операции, т. е. присущие аналогичным вмешательствам в открытой хирургии.

> Специфические осложнения, присущие только эндохирургической технологии и не встречающиеся в открыто;: хирургии. К ним относятся:

1) Экстраперитонеатьная инсу ффляция

а) Подкожная эмфизема.

б) Пневмооментум.

в) Пневмомедиастинум.

2) Повреждение сосудов передней брюшной стенки.

3) Повреждение внутренних органов.

4) Повреждение крупных забрюшинных сосудов.

5) Образование грыж.

Спаечный процесс - неизбежное следствие любой хирургической операции. Спайки могут существовать бессимптомно или вызывать заболевание: хроническую абдоминальную боль, нарушение моторики внутренних органов, острую кишечную непроходимость. Лапароскопический доступ позволяет на 75% снизить частоту образования спаек по следующим причинам:

1. Оперирование в замкнутом пространстве предотвращает высушивание тканей.

2. Тампонирующий эффект пневмоперитонеума сопровождается гемостатическим действием.

3. Исключены такие факторы, как марлевая пыль, мануальная травма.

Способ рассечения тканей - лазер, высокочастотная электрохирургия, традиционный скальпель не влияют на частоту образования спаек. Тем не менее для предотвращения спайкообразования при лапароскопии необходимо помнить о нескольких базовых принципах:

1 Осторожное обращение с тканями.

2 Точный, своевременный и аккуратный гемостаз.

3 Многократное увеличение изображения объекта вмешательства для обеспечения прицельного гемостаза.

4 Использование тонких инструментов и ареактивного шовного материала.

Лапароскопия при беременности и в послеродовом периоде

Лапароскопическое удаление доброкачественных опухолей яичников при беременности осуществляют в сроки до 17-20 недель гестапии. Оперативное вмешательство следует проводить под эндотрахеатьным наркозом с использованием релаксантов короткого действия на фоне внутривенного капельного введения токолитических средств. Положение пациентки на операционном столе имеет свои особенности. Угол наклона головного конца не должен быть более 10-15°. Для лучшей визуализации образования в малом тазу и отклонения матки в сторону беременную укладывают несколько набок противоположный пораженному яичнику. Маточный манипулятор не используют. Пневмоперитонеум поддерживают во время операции на низких цифрах (давление 6-8 мм.рт.ст.) Введение первого троакара чаше осуществляют с помощью минилапаротомии для профилактики ранения кишечника и матки или выше пупка на 2,5-Зсм.

Гистерорезектоскопия

С момента первой гистероскопии, произведенной Pantaleoni в 1869 г. с помощью цистоскопа, эта диагностическая процедура претерпела невероятные изменения. Работу современного гинекологического стационара в настоящее время невозможно представить без гистероскопии.

В настоящее время гистерорезектоскопия представляет один из наиболее прогрессивных методов хирургического лечения заболеваний матки. С внедрением гистерорезектоскопии в клиническую практику был пересмотрен ряд традиционных канонов лечения больных подслизистой миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия, внутриматочной перегородкой и внутриматочными сращениями. В частности, частота радикальных операций уменьшилась в среднем на 30-40%.

Современный гистерорезектоскоп состоит из телескопа с наружным диаметром 4мм, рабочего элемента, наружного и внутреннего тубусов, каждый из которых имеет соединительный клапан со стопорным краном. Рабочий элемент - основное звено конструкции резектоскопа - обеспечивает жесткое крепление электродов и подключение к электрохирургическому блоку. Рабочий элемент имеет встроенный пружинный механизм, с помощью которого хирург контролирует поступательные движения электрода (вперед и назад). В конструкции рабочего элемента электрод размещен таким образом, чтобы при выдвижении его за пределы тубуса поверхность электрода постоянно находилась в зоне видимости.

Принцип работы резектоскопа заключается в следующем: через ирригационный канат внутреннего тубуса в полость матки инстиллируется жидкость; из полости матки жидкость, смешанная с кровью и слизью, аспирируется через многочисленные отверстия в дистальном отделе тубуса и далее через аспирационный канал наружного тубуса.

При гистерорезектоскопии (как впрочем, и при диагностической гистероскопии) возникает необходимость в растяжении полости матки. Давление жидкости в полости матки должно составлять не менее 45мм.рт.ст. Однако, чтобы ограничить попадание жидкости в кровеносное русло, давление в полости матки не должно превышать среднее АД. Среди требований, предъявляемых к средам растяжения полости во время гистерорезектоскопии, необходимо выделить следующие:

Во-первых, важно качество получаемого изображения. В этом отношении идеальная среда - углекислый газ. однако его использование сопряжено с высоким риском развития газовой эмболии и ограничено диагностической гистероскопией при отсутствии кровотечения, т.к. не позволяет удалить сгустки и слизь. Для гистероскопии, проводимой по поводу маточного кровотечения, лучше других подходит декстран, однако, среди его недостатков следует отметить высокую стоимость и оседание на инструментах. При его применении возможны анафилактические реакции, гиперволемия и электролитные нарушения.

Во-вторых, среда растяжения должна быть диэлектриком (в электропроводной среде происходит рассеивание электрической энергии).

В-третьих, среда растяжения не должна вызвать гемолиз и обладать минимальным воздействием на плазму. Для гистероскопических операций в полость матки обычно вводят неэлектропроводные жидкости низкой вязкости: 1,5% раствор глицина, 3% раствор сорбитола. Достоинствами «идеальной» среды потенциально обладает цитат (смесь 2.7% раствора сорбитола и 0.54% раствора маннитола). Сорбитол характеризуется высокой прозрачностью и низкой вязкостью, а маннитол стимулирует диурез при перегрузке объема жидкости, т.е. обеспечивает профилактику гипонатриемии. Возможно применение и 5% раствора глюкозы, который отличает высокая прозрачность, хорошая усвояемость, отсутствие раздражающего действия на ткани в сочетании с низкой себестоимостью.

Физиологический раствор используют только в тех случаях, когда не применяют электрохирургические инструменты. При всасывании даже больших количеств физиологического раствора не возникает электролитных нарушений. Это делает физиологический раствор оптимальной средой для амбулаторной гистероскопии.

Одним из наиболее серьезных осложнений гистерорезектоскопии является гипонатриемия (водная интоксикация), формирование которой обусловлено перегрузкой жидкостью. Расход жидкости определяют с учетом потенциальных причин ее потери, а именно:

1) излития раствора через ирригационный канал тубуса резектоскопа;

2) заброса жидкости в брюшную полость через проходимые маточные трубы;

3) интравазации раствора;

4) оттока жидкости через пространство между тубусом резектоскопа и шеечным каналом.

Если разница между объемом введенной и объемом выведенной жидкости превышает 1л, определяют уровень электролитов сыворотки. Если всосалось более 2л жидкости, гистероскопию прерывают. Поступление в кровь большого количества сорбитола ведет к гипергликемии, а глицина - к повышению уровня аммиака плазмы.

Показаниями для гистерорезектоскопии являются:

> предрак эндометрия (как морфологический, так и клинический) при незаинтересованности пациенток в сохранении менструальной и репродуктивной функций;

г предрак эндометрия при неэффективности гормональной терапии или наличии абсолютных противопоказаний к ее применению;

> полипы эндометрия; в большинстве наблюдений с помощью кюретажа не удается удалить основание («ножку») полипов, особенно фиброзных или железисто-фиброзных, что ошибочно интерпретируется как рецидив заболевания и приводит к выбору неверной тактики лечения больных;

> подслизистая миома матки диаметром менее 5см: в ходе резекции опухолей диаметром более 5см увеличивается продолжительность операции и расход инсталлируемой жидкости, следовательно, возрастает вероятность развития гипонатриемии;

> внутриматочная перегородка (при невынашивании беременности);

> внутриматочные сращения.

Противопоказания к гистерорезектоскопии. как к внутриполостной операции:

■ острое воспаление половых органов:

■ острые инфекционные заболевания - ОРВИ, пневмония, пиелонефрит и др.;

■ декомпенсированные нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

• шоковые и коматозные состояния;

■ кахексия;

• острая и хроническая почечная недостаточность;

■ острая и хроническая печеночная недостаточность;

■ нарушения свертываемости крови;

■ отклонения в показателях клинике-лабораторного исследования;

■ 111-1V степень чистоты влагалищного содержимого.

Среди противопоказаний к гистерорезектоскопии как к методу лечения выделяют:

■ миома матки больших размеров (свыше 12 недельной беременности);

■ подслизистая миома диаметром более 5см;

■ рак эндометрия;

• заболевания матки и ее придатков, требующие радикального хирургического вмешательства;

• заинтересованность пациентки в сохранении менструальной и репродуктивной функций.

Последнее положение следует расценивать как противопоказание только по отношению к тотальной аблации слизистой тела матки, причем относительное, поскольку при предраке эндометрия и неэффективности гормональной терапии резектоскопия более предпочтительна, чем гистерэктомия.

Me i одика гисл ерорезектоскопии

Непосредственно методика гистерорезектоскопии определяется конкретной клинической ситуацией и объемом оперативного вмешательства (аблация эндометрия, полипэктомия. миомэктомия, рассечение спаек, внутриматочной перегородки). Тем не менее, существуют общие принципы гистероскопической электрохирургии:

1) подачу тока с электрогенератора осуществляют исключительно под контролем зрения; является недопустимым подведение электрического сигнала при нахождении электрода вне зоны видимости:

2) при работе с электродом типа «петля» или «игла» электрогенератор активируют до соприкосновения режущей поверхности электрода со слизистой во избежание проникающего ранения матки и маточных сосудов высокочастотным сигналом:

3) электрод активируют только при его перемещении по направлению к тубусу резектоскопа; исключается подача тока при перемещениях электрода от тубуса:

4) при дефиците ирригируемой жидкости свыше 2л гистерорезектоскопию завершают независимо от хирургической ситуации.

Эндохирургия - не новая специальность, а только способ выполнения тех или иных хирургических операций, способ, имеющий свои ограничения и пределы разрешающей способности. Поэтому матовероятно, что эндохирургия со временем полностью заменит традиционные открытые операции. Так. лапаротомия останется верным помощником хирурга в технически сложных ситуациях, при вариантах анатомии и развитии осложнений, возникших по ходу эндохирур1 ических

Преимущества эндохирургической операции определяются минимальной травм этичностью и агрессивностью
составляющих ее процедур. многих элементов:

Агрессивность хирургических процедур - комплексное понятие, складывающееся из ь

- анестезия;

- травма, наносимая при рассечении покровов для создания доступа:

- травм этичность самой операции (зависит от объема вмешательства):

- продолжительность операции;

- влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную системы;

- влияние на иммунитет;

- нарушение гомеостаза;

- психологический стресс.

Преимущества малоинвазивной технологии наиболее ярко проявляются гам, где травматичность при создании доступа соизмерима и превалирует над травматичностью самой полостной операции. По мере усложнения операции преимущества эндохирургии теряются. Более того, по мнению одного из пионеров лапароскопии Филиппа Муре, при выполнении обширных вмешательств видеоэндоскопическая процедура более травматична, чем традиционная открытая операция.

Лекция 3. Воспалительные заболевания женских половых органов

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. Классификация специфических воспалительных заболеваний женских половых органов. Особенности терминологии.

2. Гонорея. Клиника, диагностика, лечение, профилактика.

3. Трихомониаз. Особенности классификации. Клиника, диагностика, лечение.

4. Генитальный туберкулез. Сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

5. Хламидиоз, микоплазмоз, кандидоз. Возможности диагностики и лечения.

6. Вирусные заболевания половых органов. Особенности диагностики. Современные методы лечения.

7. Неспецифические воспалительные заболевания половых органов женшин.

8. Реабилитация гинекологических больных, перенесших специфический и неспецифический воспалительный процесс.

Обсуждение темы начинается с разбора классификации и особенностей сбора анамнеза у данного контингента больных, включая эпидемиологический анамнез (общее и специальное обследования; обращается внимание на особенности взятия мазков из цервикального канала, влагалища, уретры, прямой кишки; объективное обследование больных - осмотр наружных половых органов, хромодиагностика при язвенных и кандиломатозных поражениях вульвы, мазки-отпечатки, правила асептики и антисептики; Status per speculum et per vaginum).

Отмечается, что при выявлении Гонореи, помимо тщательного сбора общего и эпидемиологического анамнеза, изучения симптомов и динамики развития заболевания, проводят:

1. осмотр возможных первичных очагов гонореи - уретры, шейки матки, больших вестибулярных желез;

2. бактериоскопические исследование секрета уретры, бартолиновых желез, цервикального канала, прямой кишки (с окраской мазков по Грамму). Секрет прямой кишки исследуют при выявлении подозрительных симптомов (зуд. болезненность при дефекации, гной в каловых массах;

3. бактериологическое исследование (посев) отделяемого при атипических формах гонококков при хронической гонорее;

4. применение методов провокации (при хронической и латентной гонорее), физиологической (при менструации), химической (с раствором ляписа. Люголя), биологической, диатермии, пищевой. При наличии экссудата в трубах, в полости малого таза исследуют бактериоскопически и бактериологически пунктат опухолевидных образований.

Для правильной постановки диагноза гонореи следует разобрать классификацию последней (острая, подострая, торпидная, асимптомная; хроническая, латентная, нижнего и верхнего отделов мочеполового тракта; системная гонорея, гонококковый сепсис). Особое внимание обращается на то, что при прогрессировании воспалительного процесса придатков матки возникают осложнения - нарушения менструальной функции, тубовариальные образования, пельвиоперитонит, бесплодие и др. Проводится дифференциальная диагностика гонореи с другими воспалительными заболеваниями половых органов другой этиологии. Обращается внимание студентов на тщательное установление критерия излеченности в течение 3-х месяцев после окончания курса лечения (наблюдение в течение 3-х месяцев, за это время трижды производится комплексная провокация гонореи).

Генитальный туберкулез имеет тенденцию к более широкому распространению среди молодежи (социальный и экономический факторы заболевания). Большое значение имеют:

• данные анамнеза о заболевании туберкулезом в семье, контакте с туберкулезными больными;

• указание на заболевание туберкулезом легких, лимфатических узлов, костного скелета, экссудативный плеврит, перитонит, мезоаденит, рецидивирующий энтероколит;

• нарушения менструальной функции в форме гипо-олигоменореи, аменореи (первичное бесплодие при установленных благоприятных данных обследования генеративной функции мужа);

• неэффективность противовоспалительного лечения (после интенсивной физиотерапии, грязелечения);

• положительные туберкулиновые пробы (Пирке, Манту);

• несоответствие между объективными данными (значительные изменения в придатках - образование опухолевидных конгломератов) и весьма незначительными жалобами больной:

• цитологические исследование содержимого матки, полученного путем аспирации во 2-й фазе менструального цикла (туберкулезный эндометрит);

• Гистологические исследование соскоба слизистой полости Матки;

• Гистеросатьпингография выявляет характерные изменения полости матки (удаление и расширение цервикального каната, деформация и уменьшение полости): значительные изменения труб (укорочение, с фистудообразными ходами, дивертикулами и расширениями на концах);

• данные биологических проб (прививки морским свинкам отделяемого из шейки матки, полости матки, менструальной крови и пунктата из придатков);

При лечении туберкулеза гениталий исходят из принципов общей фтизиатрии и рекомендуют длительное, непрерывное комплексное лечение: гигиенический режим, полноценное питание, специфические средства - фтивазид, ПАСК, стрептомицин и др., включая местную терапию). Основной курс лечения проводится в весенне-осенние месяцы при обострении процесса. Врачебно-трудовая экспертиза больных туберкулезом.

Разбор трихомониаза начинают с эпидемиологии и клиники заболевания. При этом следует подчеркнуть, что эффективность лечения зависит от применения комбинированной обшей и местной терапии. Курс лечения - 10 дней. Следует обратить внимание студентов на частую сочетанную заболеваемость генитальным трихомонозом и гонореей. Приводятся рекомендуемые схемы лечения как трихомоноза, так и его сочетания с гонореей.

Хламидиоз женских половых органов выходит в последнее время на первое место среди причин бесплодия воспалительного генеза. Изучается морфология, биологические и культуральные свойства хламидий, патогенез и клиника заболевания. Обращается внимание на то, что зачастую единственной жалобой пациенток является бесплодие, что само по себе является показанием для обследования на хламидиоз обоих партнеров. Клиническая и лабораторная диагностика сложна, достаточно указать, что у 70% больных хламидиозом имеется физиологическая картина влагалищного мазка. Особенностями являются следующие показатели:

• анамнестические данные об уретрите, эпидидимите и других урогенитальных заболеваниях у полового партнера: длительное течение инфекции, наличие бесплодия;

• безуспешность консервативной терапии воспалительного процесса; рецидивирующая эрозия шейки матки и др.;

• в мазках - повышенное количество лейкоцитов при отсутствии бактериальной флоры;

• сочетание с гонореей;

• обнаружение хламидий в соскобах тканей из очагов поражения (слизистой цервикального канала и уретры, с поверхности эрозии);

• положительная реакция непрямой микроиммуннофлюоресцениии с хламидийным антигеном.

Производится разбор основных схем терапии генитального хламидиоза. Обращается внимание на обязательное лечение обоих партнеров, включение в схемы лечения специфических противогонорейных препаратов, подчеркивается значение местной терапии. Контроль излеченности после проведения провокации пирогеналом.

Вирусные заболевания женских половых органов чрезвычайно сложны с точки зрения постановки и подтверждения диагноза. Обращается внимание студентов на классификацию вирусных поражений гениталий, наиболее распространенные формы (генитальный герпес - вирус простого герпеса - ВПГ. папилломовирусная инфекция - ПВИ). Приводится классификация медленных вирусных заболеваний (2 клинические формы ВПГ - первичный и рецидивирующий, роль аирусоносительства, влияния на репродуктивную функцию женщин и плод.

Особенностями вирусных поражений гениталий является следующее:

• ВПГ поражает у женщин канал шейки матки, у мужчин - мочеиспускательный канал;

• заражение возможно как от партнеров с клиническими проявлениями, так и от бессимптомных вирусоносителей;

• сочетание с другими венерическими заболеваниями и СПИДом;

• обострение во время беременности и инфицирование плода; привычное невынашивание, внутриутробная гибель плода;

• болевой синдром - специфическая невралгия тазового сплетения вследствие вирусного поражения парасимпатической нервной системы.

• обнаружение ВПГ и его антител в сыворотке крови (косвенный показатель)

• экспресс-диагностика методом флюоресцирующих антител и иммунопероксидазный метод.

Лечение ВПГ состоит из общих и местных мероприятий, включая иммунотерапию. Основной препарат -герпетическая вакцина. Положительные результаты при лечении гелий-неоновым лазером.

ПВИ передается половым путем и сопровождается появлением остроконечных, плоских и интраэпителиальных кондилом. Обращается внимание студентов на особенности осмотра пораженных участков вульвы, влагалища, применение хромодиа!ностики, 4% уксусной кислоты для взятия биопсии и мазков-отпечатков. Дифференциальная диагностика с широкими сифилитическими кондиломами. Основные принципы лечения - С0₂ - лазер, криоэксиизия, резорцин и др.

САЛЬПИНГООФОРИТ

Воспаление придатков матки. Этиологии:

• Восходящая инфекция из нижних отделов (после родов, абортов и т.д.);

• Обострение хронического аднексита:

• Промискуитет;

• Длительное пользование ВМС. Клиника:

1. Резкая боль —» вынужденное положение тела с подтянутыми коленами.

2. Пернтонеальные симптомы.

3. Боль при смешении за шейку матки.

4. Повышение температуры до 38.5°С и выше: озноб.

5. Лейкоцитоз ЮхЮ⁹.л и больше.

6. ЛИИ больше 1.5.

7. СОЭ Т.

8. Гнойные выделения из половых путей.

9. Дисменорея.

10. Бесплодие.

Диагноз:

1. Анамнез.

2. Физикальное обследование.

3. Лабораторные данные (анализ крови, ЛИИ. СОЭ, лейкоцитоз, общий анализ мочи и ее посев -> может быть
пиелонефрит): пробы на беременность: пробы на скрытую кровь в кале; бактериоскопия и бактериологическое
исследование.

4. Инструментальные методы исследования (кульдопентез, лапароскопия, УЗИ. R, тер. exjuvantibus).
«ДД»:

♦ Внематочная беременность;

♦ Перекрут ножки кисты;

♦ Перекрут фиброматозного узла;

♦ Острое воспаление тазовой клетчатки.

♦ Острый аппендицит;

♦ Острый пиелонефрит;

♦ Мочекаменная болезнь.

Лечение (до окончания диагноза нельзя принимать анальгетики):

1. Антибактериальная.

2. Противовоспалительная.

3. Десенсибилирующая.

4. Иммунокоррилируюшая.

5. Инфузионно-трансфузионная.

6. Симптоматическая.

7. Хирургическое.

ПИОСАЛЬПИНКС И ТУБОВАРИАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС.

Пиосальпинкс - скопление гноя в м/трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы и маточной части

трубы.

Тубовариальный абсцесс - полость в области маточной трубы и яичника, содержащая гной и отграниченная от окружных тканей пиогенной мембраной. Клиника:

1. Боль внизу живота и тазовые боли в течении нескольких дней или недель до поступления в стационар.

2. Генерализованная боль по всему животу при попадании гноя в брюшную полость.

3. Боли в правый верхний квадрант живота, поясницу.

4. Усиление болевого синдрома при движении.

5. Вынужденное положение тела (неподвижно лежат с согнутыми ногами).

6. Озноб.

7. Потеря аппетита.

8. Общее недомогание, слабость.

9. Тошнота, рвота, понос.

10. Гнойные выделения из vag.

11. Лихорадка 38,2-40,5°С.

12. Тахикардия.

13. Понижение АД.

14. Пернтонеальные синдромы.

15. Усиление болей при смещении шейки матки.

16. Матка нормального размера, но болезненная.

17. Опухолевидное образование с одной или двух сторон, болезненное, с нечеткими контурами, мягкоэластической консистенции.

Диагноз:

1. Анамнез.

2. Инструментальные методы (УЗИ).

3. Лабораторные данные (лейкоцитоз, сдвиг влево, повышение ЛИИ до 10, СОЭ до 30 мм/час; анемия). «ДД»:

♦ Маточная или внематочная беременность.

♦ Перекрут кисты или фиброматозного узла.

♦ Аппендикулярный инфильтрат. Лечение:

1. Сначала консервативное (если нет разрыва стенки): постельный режим, коррекция водного и электролитного
баланса, седативные препараты, антибиотики, удаление ВМС, если есть.

2. При отсутствии эффекта => хирургическое лечение.

Объем оперативного вмешательства зависит от желания больной сохранить менструальную и фертильную функции. Если не желает => гистерэктомия.

Если вскрывшийся абсцесс, то классическая операция => тотальная абдоминальная гистеректомия и билатеральная аднексектомия с дренированием малого таза.

ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ.

Воспаление висцеральной брюшины органов и париетальной брюшины малого таза. Воспаление брюшины малого газа - всегда вторичный процесс, развивающийся как осложнение воспаления матки, ее придатков и др. Этиология:

♦ Прогрессирующее восходящее инфицирование:

♦ Сальпингоофорит:

♦ Эндометрит:

♦ Послеоперационное воспаление брюшины малого газа.

♦ Применение ВМС.

Симптомы: Ведущий симптом - резкие боли в нижнем отделе живота.

1. Острое начало.

2. Повышение температуры до 38-39,5°С.

3. Тахикардия.

4. Общая интоксикация, тошнота, рвота.

5. Боли при мочеиспускании, дефекации.

6. Перитонеальные симптомы.

7. Лейкоцитоз; ЛИИ ^л до 5-8.

Диагноз:

1. Анамнез.

2. Клиника.

3. Лабораторные данные.

4. Инструментальные методы исследования (кульдоцентез. лапароскопия. УЗИ, бактериологическое исследование
перитонеальной жидкости.

Лечение (активно выжидательная тактика не более 4 часов): При положительной динамике => консервативная терапия.

1. Инфузионно-трансфузионная.

2. Дезинтоксикационная.

3. АБ (в/в).

4. Противовоспалительная.

5. Десенсибилируюшая.

6. Антиагрегантная.

7. Иммунокоррилирующая.

8. Симптоматическая.

При отрицательной динамике срочное хирургическое вмешательство.

ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ.

Острое воспаление брюшины. Этиология:

♦ Расплавление стенки пиосальпинкса, пиовара. тубовариального абсцесса;

♦ Инфицирование брюшной полости во время гинекологической операции;

♦ Криминальные аборты, в т.ч. осложненные перфорации стенки матки;

♦ Некроз опухоли яичника вследствие ее перекрута или разрыв капсулы опухоли;

♦ Распадение злокачественное опухоли матки и придатков;

♦ Хирургическое заболевание брюшной полости. Клиника:

1. Тяжелое состояние; симптом общей интоксикации.

2. Фазы:

I. Реактивная (эйфория, возбуждение, вялая перистальтика, повышение температуры тела: тахикардия; умеренный лейкоцитоз; Т ЛИИ до 10).

П. Токсическая фаза (Т иноксик.. вялость, аматия, спутанное сознание, бред, бледность или серый оттенок кожных покровов, тошнота, рвота, икота, вздутие живота, повышенный лейкоцитоз. ЛИИ: 15-25,

111. Терминальная фаза (симптомы пораж. ЦНС; резкая заторможенность, бессознательное состояние, симптом полиорганных расстройств, аритмия, одышка, пониженное АД. ЛИИ Т до 25).

3. Гинекологический перитонит > благоприятен.
Симптомы:

♦ Общие (лихорадка, тахипноз. рвота, эйфория, тахикардия, холодный пот).

♦ Местные (боль в животе, ригидности мыши передней брюшной стенки, положительные перитонеальные симптомы, парез кишечника).

Диагноз:

5. Анамнез.

6. Физическое обследование.

7. Лабораторные данные.

8. Дополнительные методы.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПЕРИТОНИТА.

3 этапа:

1. Предоперационная подготовка.

2. Хирургическое вмешательство.

3. Интенсивная послеоперационная терапия. 1,5-2 часа. За это время:

♦ Декомпрессия желудка с помощью назогастрального зонда;

♦ Катетеризация подключичной вены и начать инфузионную терапию

♦ Начать в/в антибактериальную терапию

1. Ревизия органов брюшной полости.

2. Ликвидация источника инфицирования.

3. Промывание и дренирование брюшной полости через несколько разрезов, включая кольпотомию.

В брыжейку тонкой кишки - 150-200 ml 0,25% раствора новокаина. С целью разгрузки кишечника на максимально возможную длину трансанально устанавливают силиконовый зонд типа Миллера-Эббота.

В послеоперационном периоде: продолжается санация брюшной полости путем фракционной перфузии изоосмомолярными р-ми с добавлением АБ препаратов. Диализ осуществляется в течение 3 дней 4-6 р/сутки по 1,5-2 л.

Цели этой терапии:

♦ Ликвидация гииоволемии путем введения коллоидных растворов и белковых препаратов;

♦ Восполнение потери мк/эл-в, главным образом К", Na', СГ;

♦ Коррекция ацидоза;

♦ Обеспечение энергетических потребностей организма;

♦ Антиферментная и антикоагуляционная терапия путем сочетанного введения гепарина и контрикала;

♦ Форсированный диурез;

♦ Воздействие на возбудителей инфекции с помощью антибактериальных препаратов, перекрывающих анаэробный и аэробный спектр мк/организмов;

♦ Профилактика и лечение функции недостаточности;

♦ Поддержка функции печени и почек;

♦ Ликвидация гиповитаминоза, дисбактериоза.

ПАРАМЕТРИТ.

Определение: воспаление околоматочной клетчатки.

Этиология:

♦ Распространение инфекции на околоматочную клетчатку чаще происходит гематогенным или лимфогенным способами.

Возбудители:

♦ Бактероиды;

♦ Пептострептококки;

♦ Пепто кокки;

♦ Е. coli;

♦ Staph, и др.;

♦ Искусственный аборт:

♦ Диагностическое выскабливание слизистой полости матки;

♦ Операции на ш/матки;

♦ Введение ВМС, осложненное травматизацией стенок матки;

♦ Удаление интралигаментарно расположенной опухоли и др.

♦ Симптомы:

♦ Ведущий симптом - постоянные боли внизу живота с иррадиацией в крестец и поясницу;

♦ Ттемпературы тела 38-39°С;

♦ Т pS; головная боль, жажда, сухость во рту;

♦ St. per vag. => болезненная и увеличенная матка;

♦ Симптом Промптова +:

♦ Инфильтрация вокруг матки:

♦ Отклонение матки в здоровую сторону:

♦ Вынужденное положение: на стороне поражения нога согнута в тазобедренном суставе:

♦ Т СОЭ; лейкоцитоз: ЛИИ 4-5.5:

♦ нарушение функции смежных органов. Диагноз:

1. Анамнез (предшестуюшие роды; выкидыш; внутриматочные вмешательства; гинекологические операции).

2. Данные ректовагинального исследования.

3. Диф. диагноз: экссудативный пельвиоперитонит:

Признаки	Пельвиоперитонит	Параметрит
Боль	+++	+
Признаки раздражения брюшины (метеоризм, тошнота, рвота)	+	-
PS	т	Соответствуе t°
t°	Умеренное	Постоянно f

Дополнительные методы диагностики:

1. УЗИ.

2. Бактериологические исследования. Принципы лечения: как при пельвиоперитоните.

При отсутствии клинического эффекта от проводимой терапии и в случае распространения инфекции на клетчатку малого таза с развитием пельвиоцеллюлита => пунктирование очага инфекции. При получении гноя => вскрытие и дренирование гнойника.

ЭНДОМИОМЕТРИТ.

Определение: воспаление слизистой оболочки и мышечной стенки матки.

Симптомы: Ведущий симптом - боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, крестец, промежность, паховые

области.

♦ f t°C (37-38,5°С);

♦ Слизисто-гнойные бели (часто с неприятным запахом —> анаэробная инфекция);

♦ Субинволюция матки после родов или аборта;

♦ Мягкая консистенция матки и ее болезненность при пальпации;

♦ Умеренное Т СОЭ; ЛИИ (до 1,5-3,0).

Диагноз: По клинике, анамнезу, + УЗИ, гистероскопии, бактериологическому исследованию. Принципы лечения: при остром эндомиометрите назначают:

♦ Постельный режим;

♦ Холод на низ живота;

♦ Инфузионно-трансфузионная терапия;

♦ Аспирационно - промывное дренирование полости матки дезинфеиирующими растворами;

♦ Антибактериальное лечение;

♦ Противовоспалительная терапия;

♦ Десенсибилирующая терапия;

♦ Транквилизаторы;

♦ Общеукрепляющие средства;

♦ Утеротоники;

♦ ВитаМИНЫ; руТиы *CK9/jSe*f*6 к-7е>

♦ Физиобальнеотерапия в стадии ремиссии заболевания.

ОСТРЫЙ БАРТОЛИНИТ. АБСЦЕСС БАРТОЛИНОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ПРЕДДВЕРИЯ ВЛАГАЛИЩА. Определение: воспаление Бартолиновой железы; гнойная полость с пиогенной капсулой в области Бартопиновой

жепезы.

Этиология:

♦ Всегда инфекционная;

♦ Чаще анаэробная флора (строгие анаэробы);

♦ Попадание в железу из влагалища или уретры при вагините или уретрите. Симптомы:

♦ Острая пульсирующая боль в области наружных половых органов на стороне воспаления, усиливающаяся при сидении и ходьбе;

♦ Ухудшение общего состояния;

♦ Общая слабость;

♦ ft⁰ до 38,5°С и выше;

♦ Диспареуния;

♦ Гиперемия и отек в области Бартолиновой железы;

♦ Серповидная половая щель при одностороннем поражении;

♦ Пальпация железы резко болезненная, определяется флюктуация;

♦ В редких случаях бывает истинный абсцесс Бартолиновой железы, (это: гнойное расплавление железы и окружающих тканей. Усиление местных воспалительных явлений, более высокая температура тела; усиливаются боли в области железы).

Диагноз:

1. Клиника.

2. Данные осмотра.

3. Данные пальпации.

4. Бактериологический посев содержимого.

«ДД»:

♦ С инфильтрацией гноем ткани большой половой губы при поражении паравагинальной и параректальной клетчатки. В этом случае при влагалищном исследовании и ректальном =>инфильтрат стенки влагалища или гестит. Реже заболевание дифференцируют от натечника при tbc лобковых костей;

Лечение:

1. Постельный режим.

2. Холод на область пораженной железы.

3. Анальгетики.

4. АБ + СА.

5. Антигистаминные.

6. Транквилизаторы.

7. Вскрытие полости истинного или ложного абсцесса с последующим дренированием. ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

ИТШ - остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный действием на организм бактериальных токсинов (эндотоксинов), продуктов тканевого распада и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Клиника ИТШ - это сочетание симптоматики острой сосудистой недостаточности и генерализованного инфекционного процесса.

Ранние и наиболее постоянные признаки ИТШ:

♦ Боль, характерная для основного заболевания (сальпингит, эндометрит, пельвиоперитонит и др.);

♦ Озноб, повышение температуры (до 40,5°С)

♦ Повышение потоотделения.

При более позднем развитии шока - гектический или ремиттирующий тип температуры, повторные потрясающие ознобы, усиление головной боли, спутанность сознания, рвота, судороги. Гиперестезии, двигательное возбуждение, гиперемия лица и верхней половины туловища, патологическое поверхностное дыхание по типу Чейн-Стокса или Куссмауля). Т pS - до 110-120 уд/мин.

При прогрессировании ИТШ:

♦ Кома;

♦ Бледность кожных покровов;

♦ Акроцианоз, мраморная окраска;

♦ 41° до субнормальных цифр;

♦ Т pS до 160 в мин, слабое наполнение pS;

♦ 4 АД;

♦ петехиальные высыпания на коже и слизистых оболочках;

♦ ЖКТ кровотечение;

♦ Резкое угнетение функции сердца, легких, печени, почек => олугурия, анурия, ОПН. Диагностика:

♦ Характерные клинико-лабораторные показания;

♦ Обязательное почасовое измерение диуреза;

♦ Лабораторные => 4 Р0₂; (гипоксемия); метаболический ацидоз; Т лактата крови; азотемия; 4 Na крови; 4 альбуминов; признаки ДВС-синдрома - диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови).

Дополнительные исследования => бактериологическая экспресс диагностика;

♦ R легких (пониженная прозрачность легочной ткани и наличие мозаичных теней).

Степень тяжести по Киту (трехстепенная классификация Кита применительно к торпидной фазе (исключая терминальные состояния):

I. Шок 1 степени (легкий) - общее состояние не внушает опасений за жизнь; сознание +, но больная малоконтактна; кожа и слизистые бледны; t° тела слегка понижена; зрачки реагируют на свет; pS ритмичен; несколько Т; 4 систолического АД 100-90 мм рт. ст.; диастолического - ниже 60 мм рт. ст., тахипноэ; рефлексы ослаблены.

II. Шок II степени (средней тяжести) - (сознание сохранено, но затуманенное) кожа холодная; лицо бледное; взгляд неподвижен; зрачки слабо реагируют на свет; pS Т, слабого наполнения, АД 85-77/~50 мм рт. ст., тахипноэ;дыхание ослаблено; рефлексы заторможены.

Ш. Шок III степени (тяжелый) - сознание спутано. Кожа бледная или синюшная, покрыта липким потом; зрачки не реагируют на свет; pS часты нитевидный. АД 70 и меньше / -30 мм рт. ст. Дыхание ослаблено или периодическое. Другой принцип определения тяжелого шока => шоковый индекс (Алльгевера)

И

это pS

АД сист.

В норме 0,5-0,6.

Шок I степени -> 0,8; шок II степени -> 0,9-1,2; шок III степени -> 1,3 и более. Принципы лечения: комплексное, направлено на этиологические факторы и патогенез.

1. Хирургическое вмешательство с целью удаления очага.инфекции.

2. Инфузионно-трансфузионная терапия (внутривенное введение коллоидных и кристаллоидных растворов; белковых
препаратов; крови и ее компонентов) с целью восстановления гемодинамики и реологических свойств крови.

3. АБ терапия, воздействие на предполагаемых или известных возбудителей.

4. Кортикостероиды.

5. Ингибиторы протеаз.

6. Симпатомиметики.

7. Иммуномодуляторы.

8. ИВ Л по показаниям.

9. При развитии ДВС => антикоагулянты.

10. При развитии ОПН => форсированный гемодиализ. Профилакти ка:

♦ Ранняя диагностика, своевременная и адекватная интенсивная терапия при тяжелом течении гнойных воспалительных заболеваний женских половых органов.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ВАГИНИТ (НВ). Это первично воспалительный процесс.

НВ - инфекшюнно-воспалительное заболевание влагалища, обусловленное действием условно-патогенных микроорганзмов. (Е. coli, стрептококк, Staph, и др.). Формы:

♦ Острая;

♦ Подострая;

♦ Хроническая (рецидивирующая). По формам воспаления:

1. Vaginitis simplex (серозно-гнойный).

11. Vaginitis granularis (диффузный вагинит).
Симптомы:

Ф Бели (от серозных до гнойных от жидких до кровянистых; часто с запахом;

♦ Зуд, чувство жжения;

♦ Чувство тяжести и жара в половых органах и малом тазу;

♦ Дизурические расстройства;

♦ Диспарения (отек, боль).

При хроническом течении - боли отсутствуют. Но есть -> бели, зуд, жжение, небольшое изъязвление в области вульвы и нижней трети вагины. Диагноз. St. pervag.:

♦ Слизистая влагалища отечна, утолщена, гиперемирована., с налетами;

♦ Зернистость слизистой;

♦ Бактериоскопия белей (L 30-60 и более, «ключевых» клеток нет, много слущенного эпителия);

♦ Бактериологический метод (малоинформативен из-за большого количества микробов как в N, так и при патологии). Лечение:

♦ Противовоспалительная.

♦ Антибактериальные средства;

♦ Этиотропная терапия;

♦ Лечение сопутствующих заболеваний (нейроэндокринных, обменных и др.);

♦ Прекращение полового сношения и лечение партнера;

♦ Санация влагалища и вульвы (спринцевание раствором KMg0₄; ромашка; шалфей; риванол: 0,1-0,5%; 3-4 дня, но не больше, так как идет десквамация клеток покровного эпителия влагалища, содержащих гликоген, что тормозит восстановление нормальной микрофлоры и восстановление кислотности).

♦ Молочная сыворотка; полижинакс; гино-травоген; гинальгин. БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ (БВ).

Но сути - это дисбактериоз влагалища, в основе которого -» нарушение биоценоза влагалища. Характризуется:

♦ Обильные бели (неприятный запах: рыбный запах) при отсутствии в них патогенных возбудителей -> Gn; трихомонады.; кандиды;

♦ Отсутствие признаков воспаления влагалища.

Этиология:

♦ Дестабилизация экосистемы влагалища. (АБ; гормональное нарушение, иммунные сдвиги) => I количества лактобацилл, Т рН > 4,5 => размножение гарднерелл, облигатно-анаэробных бактерий.

Диагностика: сложна, L 3-4 признаков данной болезни:

♦ Жалобы на обильные выделения из влагалища;

♦ Наличие ключевых клеток;

♦ ТрН;

♦ + аминогест белей. Клиника:

♦ Обильные бели с неприятным рыбным запахом (во время менструации сильнее); серый цвет белей; липкие; тягучие; ~ 20 ml в сутки (в 10 раз больше нормы);

♦ Зуд; жжение; диспареуния;

♦ Отсутствие признаков воспаления (отек, гиперемия и др. при обследовании per. spec);

♦ Колыюскопия —> дистрофические изменения.

Диагноз:

1. Бактериоскопия (окрашивание по Граму —> ключевые клетки - это слущенные клетки эпителия влагалища,
покрытые небольшими Грам-отрицательными палочками).

2. рН-метрия (здесь 5.0-7,5).

3. Амино-тест.
Лечение:

1. Восстановление нормального биоценоза влагалища - это цель лечения.

2. Десенсибилизирующая терапия.

3. Иммунокорригируюшая терапия. Лечение проводят в II этапа:

I этап:

♦ Коррекция местного и общего иммунитета;

♦ Коррекция эндокринного статуса;

♦ Инстилляция во влагалище 100 ml 2-3% раствора молочной или борной кислоты ежедневно в течение 7 дней;

♦ Свечи с метронидазолом (0,5 г), синестролом (0,005 г), аскорбиновой (0,3 г) или молочной. (0,05 г) кислотой;

♦ Анестезин, новокаин, свечи или тампоны вводят 2 р/сутки на 2-3 часа в течение 7-10 дней.

II этап:

♦ Восстановить нормальный микробный биоценоз во влагалище; Местно:

♦ Лактобактерин;

♦ Апилак;

♦ Бифидумбактерин (интравагинальные тампоны по 2,5-3 дозы 2 раза в день с 10-12 час. интервалами. Курс лечения 7-10 дней).

♦ Эубиотики.

ЦЕРВИЦИТ (ЭНДОЦЕРВИЦИТ).

Эндоцервициту часто сопутствуют псевдоэрозии, эктрошюн, кольпит, эндометрит, сальпингит. Возбудители: Gn; Staph.; Strept; хламидий; трихомонады; вирусы; грибы (кандидоз), миколлазмы. Пути:

1. Травмы шейки во время аборта, р

Дата добавления: 2014-01-11