Тема: Епідеміологія госпітальних інфекцій

Л Е КЦІЯ № 5

Внутрішньолікарняні інфекції (синоніми, ятрогенні інфекції, нозокоміальна інфекція, госпітальна інфекція) виникають внаслідок зараження хворих в стаціонарах

В сучасний період в розвинутих країнах виникає приблизно 5-12% госпітальних інфекцій по відношенні до загальної кількості госпіталізованих хворих. Захворюваність на них росте. На І місці стоять ГРЗ, потім ГСІ (до 30-35% хірургічних втручань ускладнюються ГСІ (гострі пневмонії, сепсис, інфекції сечових шляхів в урологічних відділеннях, в пологових будинках – захворюваннях новонароджених і породіль).

Кишкові захворювання (сальмонельоз в дитячих лікарнях, у будинках грудної дитини). Серйозна проблема вірусного гепатиту В, С, Д, ВІЛ-інфекції, як побічний результат парентеральних втручань і гемотрансфузій, геморагічні вірусні контагіозні гарячки.

Госпітальні інфекції мають негативний вплив на перебіг основного захворювання, приводять до збільшення термінів перебування хворого в стаціонарі, до хронізації процесу, інвалідизації, а іноді до смерті хворого. Особливості розвитку внутрішньолікарняного епідемічного процесу визначаються особливостями контингенту госпіталізованих хворих і популяції збудників (госпітальні штами), а також умовами, в котрих розвивається епідемічний процес госпітальної інфекції.

“Госпітальна” популяція людей, яка знаходиться на лікуванні в реанімаційних, дитячих, урологічних, гематологічних відділеннях мають знижену неспецифічну резистентність, а також не рідко порушення системи імунітету. При травмах і хірургічних втручаннях відбуваються пошкодження місцевих бар’єрів, факторів захисту організму. Відкриті рани, порушення трофіки тканин – це вхідні ворота для ГСІ. Реанімаційні заходи підтримують життя у надзвичайно ослаблених людей і такий прошарок в стаціонарі може бути досить значний, збільшується кількість людей похилого і старечого віку, яким продовжують життя медичними заходами, недоношених дітей, дітей з вадами, які внаслідок недоліків імунної системи дуже чутливі до інфекцій. А стаціонар з онкохворими, психлікарнів. Широке застосування антибіотиків, імунодепресантів, хіміотерапії, променевої терапія, різноманітні лікувальні та діагностичні маніпуляції (кров’яні катетери, сечові катетери, ендоскопія, колоноскопія) сприяють розповсюдженню збудників ГСІ та інших інфекцій серед специфічного контингенту населення – серед хворих людей, з ослабленою резистентністю, з порушенням імунітету та відкритими вхідними воротами - дуже сприйнятливих, що забезпечує збуднику швидке розповсюдження. Епідемічний процес в такій популяції може підтримуватись також поступленням нових сприйнятливих людей, а також нових джерел інфекції.

Соціальні умови, які сприяють розповсюдженню госпітальних штамів інфекцій:

· це цілодобове перебування хворих у стаціонарі в тісному контакті;

· малі приміщення, великі палати;

· один туалет на відділення;

· недоліки поточної дезінфекції;

· порушення асептики і антисептики.

Понижена резистентність організму госпіталізованих хворих веде до того, що в лікувальних закладах можливі спалахи захворювань, які викликані не тільки патогенними збудниками, а також умовнопатогенними і навіть мікробами – опортуністами. Мікроби – опортуністи – це непатогенні паразити, котрі призводять до розвитку патології, тільки в екстремальних випадках. В нормальних умовах вони зовсім нешкідливі (наприклад, у онкохворих на тлі проміневої хвороби).

Для встановлення умовнопатогенної флори, як збудників госпітальної інфекції, має значення також характер взаємовідносини між самим хворим, між хворими і персоналом. В госпітальних умовах спостерігається підключення нових додаткових шляхів і факторів передачі. Крім того додаткові шляхи і фактори передачі формують нові незвичайні вхідні ворота, котрі в позалікарняних умовах не зустрічаються. В умовах стаціонару діє:

1) особливий побутовий шлях передачі – руки здорових людей, після дотику до контамінованих об’єктів зовнішнього середовища заносять збудника в організм (коліентерит, сальмонельоз – туалет дітям, потім годування дітей, в перев’язочних хірургічних відділень при порушенні правил асептики);

2) парентеральний шлях передачі, переливання крові (зараження на вірусні гепатити В, С, Д і ВІЛ – інфекцію);

3) дуже часто зараження відбувається під час медичних маніпуляцій (катетеризація сечового міхура, ендоскопічне досліджень, катетеризація судин – сприяють заносу ГСІ через інструменти, прибори, перев’язки – штучна ятрогенна інфекція).

Часто відбувається формування додаткових вхідних воріт інфекції: ранова інфекція, через повітря можлива передача навіть кишкової інфекції. Збудник попадає не тільки в незвичайні місця (плевральна порожнина, порожнина суглобів, очеревина, поверхня рани, сечовивідні шляхи), але і не відповідає місцю локалізації збудника і традиційним механізмом передачі. Виділення з дихальних шляхів працівниками стаціонару протею, синьогнійної палички, призводять у госпіталізованих хворих не до патології дихальних шляхів, а до ранової інфекції. Сапрофітна флора – cl. tetani, сl.perphringes – попадає в стерильні тканини та порожнини, які не мають місцевого опору і практично беззахисні, можуть давати тяжкі захворювання. В лікарняних умовах можлива ендогенна інфекція - аутоінфекція (персистенція збудника, носійство- сепсис, септичні ендокардити, наприклад після операції на серці.)

Умови стаціонару формують так звані госпітальні штами збудника. Частіше всього під госпітальними штамами розуміють культури, які виділяють від хворих в стаціонарі. Перш за все вони характеризуються полірезистентністю до антибіотиків, стійкі до антисептиків і дезінфектантів. У госпітальних штамів є ще одна важлива ознака – підвищена вірулентність, яка забезпечується пасажем через ослаблені організми (має здатність активно розмножуватись в організмі ослабленого хворого при малих інфікуючих дозах в умовах стаціонару викликає захворювання). Формування госпітального штаму є відображенням процесу саморегуляції в умовах замкнутого колективу, який складається із людей з пониженою резистентністю.

Основні мікроорганізми, які виникають ВЛІ:

1. Коки: золотистий стафілокок, епідермальний стафілокок, стрептококи групи А, В, ентерококи.

2. Грамвід’ємні аероби – сальмонели, шигели, протей, цитробактер, ентеробактер

3. Віруси гепатитів В, С, Д, ВІЛ

4. Гриби роду кандіда

5. Найпростіші

Кишкові інфекції можуть розповсюджуватись в стаціонарах головним чином сальмонельоз і коліентерит, як правило, серед дітей та новонароджених. Шигельоз, як госпітальна інфекція має значення для психіатричних лікарень.

Сальмонельоз – це зоонозна інфекція, яка передається фекально – оральним механізмом передачі через харчові продукти, в основному через м’ясні продукти, супроводжується діареєю, інтоксикацією.

Госпітальний сальмонельоз – це антропонозна гілка в циркуляції збудника, яка забезпечує його збереження в особливій формі. Збудником госпітального сальмонельозу є, в основному, Salmonella typhimurium, котра виділяється в стаціонарах. Вона має суттєві відмінності від збудників харчового сальмонельозу. Виявлені біохімічні особливості - здатність розкладати інозит в 1 добу. Госпітальний штам був визначений як R ІІ типу, (має 6 біоваріантів, до 20 фаготипів). Сальмонели госпітального штаму резистентні до антибіотиків і нечутливі до індикаторних бактеріофагів міжнародної класифікації. Факт захворювання госпіталізованих людей при зараженні малими дозами через фактори передачі на котрих збудник не накопичується, свідчить про вібіркову підвищену вірулентність для людей (в той же час слабку вірулентність для мишей). Антигенна структура відрізняється від не госпітальних штамів. В даний час встановлено, що всі виявлені особливості госпітальних штамів обумовлені позахромосомним спадковим матеріалом – плазмідами. Виявлено, що популяція S. t. m. за плазмідною характеристикою неоднорідна (10 варіантів плазмідної структури), може циркулювати тільки в умовах стаціонару – поза лікарнями не зберігається як вид (може давати спорадичні випадки серед дітей раннього віку). Наряду із S. t. m. в деяких стаціонарах виявлені інші сальмонели (S. wien, S. haifa).

У дітей (до 2 років) після короткої інкубації (до 7 днів) розвивається діарейний синдром, який супроводжується виділенням у зовнішнє середовище великої кількості збудника (10⁷ – 10⁸ в 1 г). Виділення збудника продовжується в періоді реконсвалесценції і далі до 2-3 місяців і більше. Зараження відбувається контактно – побутовим шляхом, але дуже своєрідно і частіше всього фактором передачі є руки працівників відділення – туалет дітей і їх годування здійснюють одні і тіж особи, вони заражають також оточуючі предмети, медикаменти. Є дані про можливість передачі через повітря (повітряно–крапельний, повітряно–пилевий шлях передачі). Ознаки госпітального сальмонельозу: 1) повільний розвиток спалахів; 2) естафетністоь передачі; 3) відсутність зв’язку з харчовими продуктами (особливо наглядно серед грудних дітей) і з водою; 4) висока контактованість багатьох об’єктів, яких торкався хворий та обслуговуючий персонал; 5) високий ступінь збереження на об’єктах зовнішнього середовища (виявляють або біля ліжка хворого – тумбочка, стінка біля ліжка, чисте судно біля ліжка, полиця, де зберігаються медикаменти, поверхня флакона з рідиною для ін’єкцій, з бікса, зі стола з дезінфектантами). Знаходять збудника навіть після дезінфекції, спостерігаються повторні хвилі однотипним збудником. В ураженому стаціонарі зупинити розвиток внутрішньолікарняний сальмонельоз надзвичайно важко, тому для боротьби проводять радикальні міри (закриття стаціонару, виписка всіх хворих, багаторазова дезінфекція по типу заключної з послідуючим косметичним ремонтом). В пологових будинках і дитячих стаціонарах повинно проводитись бак.обстеження персоналу при поступленні на роботу, а також за епідпоказаннями, при цьому фіксується увага на варіанті ІІ R. S.t.m. Особи, які виділяють збудниками сануються, проводиться обстеження вагітних при наявності клінічних даних, обсервація породіль з проносом. При плановій госпіталізації у дитячі стаціонари необхідно в поліклініці провести бак.обстеження дитини на S.t.m. При поступленні в ургентному порядку береться посів калу і сечі на сальмонельоз у дитини і матері, при проносах проводиться госпіталізація в бокси. Основна увага в стаціонарах на дотримання протиепідемічного режиму згідно з інструкціями – вологе прибирання із застосуванням дезінфікуючих розчинів, постійне миття рук персоналом і їх дезінфекція після туалету дітей, перед годуванням. При заборі змивів з об’єктів вони позитивні там, де торкався тільки персонал, де тільки матері змиви від’ємні. При закритті стаціонару на карантин виписка дітей проводиться тільки додому, не можна переводити в інші стаціонари навіть незахворівших на сальмонельоз дітей. Всі хворі повинні бути негайно ізольовані, переведені в інфекційні стаціонари. Проводиться активне виявлення хворих і носіїв. В пологових будинках при обстеженні всіх родильниць, породіль і співробітників.

Колі-інфекція або колі-ентерити, як самостійна ендогенна інфекція була спочатку описана на основі внутрішньолікарняних спалахів.

Кишкові палички, які викликають патологічний процес у кишечнику підрозділяють на 3 групи:

1. Ентеропатогенні кишкові палички (ЕПКП), вегетація котрих в тонкому кишечнику, головним чином у дітей до року, веде до розвитку колі-ентерита;

2. Ентероінвазивні дезинтерієподібні кишкові палички, які викликають патологію у дистальному відділі товстого кишечника (хворіють частіше дорослі);

3. Ентеротоксигенні кишкової палички, викликають холероподібний ентерит.

Внутрішньолікарняні спалахи в даний час в основному викликаються І-групою (О_20, О_25, О_26, О_33, О_44, О_55, О_142, О₁₁₁), крім, того почав розповсюджуватись О₁₈ штам, який відносять до ентеротоксигенних. Всі ЕПКП мають О і Н-антигени, поділяються по О антигену на багато серотипів, по Н-антигену теж на ряд типів. Патогенність різних О груп не рівнозначна, О₁₁₁ - особливо патогенний. В процесі епід. циркуляції патогенність змінюється, часто посилюється, характеризується полірезистентністю до антибіотиків, яку набувають за рахунок плазмідної кон’югації. Уражує дітей до року частіше першого півріччя, ще точніше – новонароджених 2 місяців життя. Спалахи в пологових будинках (О_111, О_55, О_33, О_26, О_18, О₁₁₈), хворіють недоношені діти, на штучному вигодовуванні, цілодобове сумісне перебування в палатах новонароджених. Джерело інфекції частіше всього - хворі діти, породілля. У дітей з колі-ентеритом збудник виділяється в перший тиждень в дуже високій концентрації (мільярди клітин на 1 г випорожнень чиста культура ЕПКП), повне витіснення нормальної флори. Спостерігаються і легкі форми, і носійство (носійства більше). Збудник стійкий у зовнішньому середовищі. Шлях передачі контактно-побутовий, як і при сальмонельозі. Несприйнятливість до ЕПКП після року не пов’язана з імунітетом, а є результатом розвитку травної системи дитини протягом першого року життя. Знаходження ЕПКП в зіві, порожнині носа, в повітрі, в пилу свідчить про можливість аерозольного шляху передачі. Протиепідемічні заходи проводяться як при госпітальному сальмонельозі.

Вірусні гепатити становлять важливу проблему госпітальної патології, перш за все, вірусний гепатит В, вірусний гепатит С і Д, при котрих ведучим є парентеральний шлях передачі. Ці захворювання мають тривалий інкубаційний період 3-6 місяців, тому прослідкувати де хворий заразився важко, часто люди заражаються в лікарнях (тублікарнях, шкірвендиспансерах, гематологічних і хірургічних відділеннях, у відділенні гемодіалізу стоматкабінетах), але захворювання розвивається після виписки із стаціонару, при чому багато безсимптомних форм і носійства (співвідношення маніфестних і безсимптомних форм складає 1:100, при переливанні крові маніфестних форм більше (1 мл крові містить до 10⁶-10⁹ інфікуючих доз, тому достатньо проникнення мінімальної кількості інфікованої крові на інструментах, щоб людина заразилася на гепатит.

Для профілактики проводиться обстеження донорського матеріалу: крові, кісткового мозку, органів і тканин з використанням високоінформативних методів імунодіагностики (ІФА, ПЛР). Максимально скорочується застосування медичного інструментарію багаторазового використання і впроваджуються в практику інструменти одноразового використання. Необхідно проводити роботу по відмовленню від необґрунтованих інструментальних втручань і обстежень, ін’єкцій, інвазійних процедур. ВООЗ рекомендує проводити програму “УМП” універсальних мір профілактики, вона основана на концепції “кожен пацієнт може бути зараженим на вірусний гепатит і ВІЛ-інфекцію”. При надаванні допомоги їм треба дотримуватись правил перестороги. Особлива увага на недопущення контакту з кров’ю хворих як можливого фактора передачі. Мед. працівник повинен бути забезпечений сучасними засобами індивідуального захисту (рукавиці, окуляри, маска, халат). Повинна проводитись передстерилізаційна обробка голок, шприців і багаторазового використання, операційного, стоматологічного, гінекологічного та ендоскопічного.

В останній час служба крові веде активну роботу пов’язану з контролем донорської крові на присутність HBs Ag, анти-HBc, антитіл до HCV, HDV-інфекції, ВІЛ-інфекції. Групами ризику на захворюваність на вірусні гепатити є перш за все мед. працівники (лаборанти, маніпуляційні сестри, хірурги, стоматологи, гінекологи, працівники станції переливання крові, відділень гемодіазу).

Медики хворіють на вірусні гепатити в 5 разів частіше ніж інше населення. Профілактика ятрогенних вірусних гепатитів і ВІЛ- інфекції – це лабораторний контроль за донорською кров’ю стерилізація і передстерилізаційна обробка мед. інструментарію. Вакцинація новонароджених проти гепатиту В в 1-ий день життя, в 3,5 місяці, дорослих з грип ризику.

Повітряно–крапельні інфекції при проникненні в стаціонар джерела інфекції (хворий, носій) із-за виключної активності механізму передачі можуть розповсюджуватись дуже швидко. В дитячих стаціонарах небезпечні всі повітряно-крапельні інфекції, у дорослих стаціонарах можуть отримати розповсюдження грип та інші ГРЗ, в рідкісних випадках - менінгококова і деякі інші інфекції. Занос інфекції може пройти не поміченим, коли хворий поступає в інкубаційному періоді або з легким або атиповими формами, можуть занести мед. працівники, які хворіють на ГРЗ та продовжують працювати, або носій менінгококу, дифтерії серед персоналу.

Профілактичні заходи: ретельний огляд дитини при поступленні в стаціонар, ізоляція всіх джерел інфекції (хворі, носії). Виявлення носіїв у випадку виникнення спалаху дифтерії або менінгококової інфекції, обстеження всіх контактних і персоналу хворих, які тривалий час знаходяться на лікуванні. Режим карантину в стаціонарі, дезінфекція ефективна тільки при бактеріальних повітряно-крапельних інфекціях. Якщо спалах набуває розмаху можлива вакцинація. Можуть бути використані середники екстреної антибіотико-профілактики, оксолінова мазь, дібазол.

Гнійно-септичні інфекції – це збірне питання для захворювань, які і клінічно проявляються по різному і викликаються багатьма мікроорганізмами.

Перелік захворювань, які відносяться до ГСІ – виключає декілька десятків нозологічних форм.

Можливо розділити їх на клас і нозологічні форми.

І. клас. Інфекційні захворювання і паразитарні захворювання – із них частіше всього сепсис, бешиха.

VI. клас захворювань нервової системи – гн. менінгіти.

VII. клас захворювань системи кровообігу – г. неокардити;

г. ендокардити;

г. монокардити.

VIII. клас захворювань органів дихання – пневмонія, абсцес.

IX. хвороби органів травлення – перитоніт,

X. хвороби сечової системи – пієлонефрит, абсцес нирки, цистит, уретрит.

XI. після пологові ускладнення – мастит, ендометрит.

XII. хвороби нирки і п/ш клітковини – долегмона абсцес.

XIII. хвороби кістково-мозкової системи – гострий артрит остеомієліт травми і ускладнення після хірургічних втручань – нагноєння рани, ложа кардіостимулятора

Із збудників найбільше значення мають Staphylococcus auras, Streptococcus progenies, Pseudomouas aerugenosa, Escheridnia coli, Protease vulgarize, marbles.

В опікових, травматологічних і акушерських стаціонарах ведуча роль належить стаціонару, в урологічних стаціонарах – грамвід’ємним бактеріям, в стоматологічних – анаеробам. Грамвід’ємні бактерії виникають більш тяжкі інфекції, що ведуть до загибелі хворих, стафілококи приводять до більш легких форм ГСІ, з меншою летальністю. Можлива змішана базуватися на системі слідкування за епід. процесом в стаціонарах: ця специфіка обумовлена особливостями лікарняного контингенту і характеру розвитку.

Дата добавления: 2014-01-11